抗菌藥物的合理應(yīng)用 一 背景 由細(xì)菌 支原體 真菌 病毒等多種病原微生物所致的感染遍布臨床各科 其中細(xì)菌性感染最為常見 因此抗菌藥物也是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一 抗菌藥物用于臨床60多年 目前仍用于臨床的抗菌藥品達(dá)200余種 多年來治愈和挽救了許多人的生命 但也存在抗菌藥物使用過多 濫用及不正確使用等現(xiàn)象 一 背景 世界衛(wèi)生組織最近的一項全球調(diào)查結(jié)果顯示 目前全世界死亡人口中有約1 3死于用藥不當(dāng) 在我國 每年因藥物不良反應(yīng)住院的有250多萬人 不合理用藥占用藥總數(shù)的11 26 因藥死亡者近20萬人 近幾年抗菌藥物銷售額平均年增長率為22 5 左右 抗菌藥物占藥品銷售總額第一位 其中40 為不合理應(yīng)用 耗資276億元 導(dǎo)致患者住院時間長及治療費(fèi)用增加 社會醫(yī)藥資源浪費(fèi)等不良后果 不合理使用抗菌藥物的危害 不合理使用抗菌藥物 耐藥迅速增加 抗感染治療困難 失敗 進(jìn)入后抗生素時代 二 抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則 分四部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 有無指征應(yīng)用抗菌藥物 選用的品種及給藥方案是否正確合理 抗菌藥物治療性應(yīng)用 基本原則a 診斷為細(xì)菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物b 盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情 病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 制訂治療方案時應(yīng)遵循原則 一 品種選擇 根據(jù)病原菌種類 藥敏結(jié)果如遇多種藥物均敏感怎么選藥1 盡可能選用窄譜抗菌藥物2 盡可能選用感染部位濃度高的制劑3 可選殺菌劑 也可選抑菌劑4 盡可能選用易于執(zhí)行的治療方案5 盡可能選用不良反應(yīng)少的藥物6 盡可能選用低誘導(dǎo)耐藥的藥物7 盡可能選價格合理的藥物8 盡可能選供應(yīng)充足的藥物 制訂治療方案時應(yīng)遵循原則 二 給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥重癥感染 抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染 高限單純性下尿路感染 低限 制訂治療方案時應(yīng)遵循原則 三 給藥途徑 1 口服 輕癥2 靜脈 重癥感染 全身性感染初始靜脈 好轉(zhuǎn)能口服時及早轉(zhuǎn)為口服 3 局部 宜盡量避免 輔助治療中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鞘內(nèi)包裹性厚壁膿腫 腔內(nèi)眼科 局部青霉素 頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)不可局部應(yīng)用 氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳 制訂治療方案時應(yīng)遵循原則 四 給藥次數(shù) 抗菌藥物的給藥間隔時間取決于半衰期 有無PAE 其作用時間長短及殺菌作用是否有濃度依賴性 時間依賴型 其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過MIC的時間 與血藥峰濃度關(guān)系不大 無PAE 故投藥原則應(yīng)縮短間隔時間 使24小時內(nèi)血藥濃度高于MIC時間至少60 內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 克林霉素等應(yīng)一日多次給藥 頭孢曲松 阿奇霉素除外 濃度依賴型 抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng) 細(xì)菌與超過MIC的抗生素接觸后 短期內(nèi)即被殺滅 并維持一段時間 給藥方法 濃度依賴型抗生素將其一日藥量集中使用 適當(dāng)延長投藥時間 提高血藥濃度 氟喹諾酮類 氨基糖苷類 制霉菌素 兩性霉素B等一日給藥一次 重癥例外 制訂治療方案時應(yīng)遵循原則 五 療程 按藥品說明書要求 無要求根據(jù)病情決定急性輕度 口服5 7天慢性輕度 最好不超過一個月 腎盂腎炎除外 中度以上 多為住院病人 一般體溫正常 癥狀消退后72 96h 或靜脈肌內(nèi)改口服一周為宜特殊 銅綠假單胞菌 金葡菌 療程長其他特殊病情 視病情而定 制訂治療方案時應(yīng)遵循原則 六 聯(lián)合用藥要有明確指征 優(yōu)點(diǎn) 發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效 延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn) 對混合感染或不能作細(xì)菌學(xué)診斷的病例 聯(lián)合用藥可擴(kuò)大抗菌范圍 聯(lián)合用藥可減少個別藥劑量 從而減少毒副反應(yīng) 制訂治療方案時應(yīng)遵循原則 六 聯(lián)合用藥要有明確指征 缺點(diǎn) 濫用可能產(chǎn)生不利后果 如增加不良反應(yīng)發(fā)生率 容易出現(xiàn)二重感染 耐藥菌株更加增多 浪費(fèi)藥物 給人一種虛偽的安全感 延誤正確治療 制訂治療方案時應(yīng)遵循原則 六 聯(lián)合用藥要有明確指征 1 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染 包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 免疫缺陷者 1 各種原因引起的粒細(xì)胞減少或缺乏 患者發(fā)生感染的危險與粒細(xì)胞的數(shù)量 減少的時間和速率有關(guān) 2 器官移植后3 自身免疫性疾病4 接受免疫抑制劑治療5 放 化療和長期接觸化學(xué)物質(zhì) 職業(yè)病 6 有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病 糖尿病 肝硬化7 老年人8 其他 HIV感染 AIDS 制訂治療方案時應(yīng)遵循原則 六 聯(lián)合用藥要有明確指征 2 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染 2種或2種以上病原菌感染3 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 4 需長程治療 但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染 如結(jié)核病 深部真菌病 制訂治療方案時應(yīng)遵循原則 六 聯(lián)合用藥要有明確指征 5 聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合 3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況 如結(jié)核病的治療 毒性大的抗菌藥物劑量減少 選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合 表1抗菌藥物按作用性質(zhì)的分類 體外抗菌試驗或整體動物實驗中 聯(lián)合應(yīng)用上述兩類抗菌藥時 可產(chǎn)生四種效果 協(xié)同 如青霉素 鏈霉素或慶大霉素 磺胺類 甲氧芐啶拮抗 青霉素 氯霉素或四環(huán)素相加 四環(huán)素 磺胺類無關(guān)或相加 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 一般情況下不主張以預(yù)防為目的用藥 特別是濫用廣譜抗菌藥物 內(nèi)科無感染征象的心血管病 腦血管意外 惡性腫瘤 糖尿病 非感染性休克 慢性腎臟疾患 普通感冒 麻疹 水痘 昏迷 中毒 心力衰竭 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患者 一 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 1 預(yù)防一種或兩種病原菌引起的感染 可能有效2 預(yù)防在一段時間內(nèi)感染 可能有效3 原發(fā)疾病可治愈或緩解者 可能有效 預(yù)防任何細(xì)菌入侵 往往無效長期預(yù)防用藥 不達(dá)目的反之盡量不用或少用 二 外科手術(shù)預(yù)防用藥 目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染 預(yù)防清潔 污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染 預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染 二 外科手術(shù)預(yù)防用藥 基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能 決定是否預(yù)防用抗菌藥物清潔手術(shù) 手術(shù)野為人體無菌部位 局部無炎癥 無損傷 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 手術(shù)野無污染 通常不需預(yù)防用抗菌藥物 1 清潔手術(shù) 僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥 1 手術(shù)范圍大 時間長 污染機(jī)會增加 2 手術(shù)涉及重要臟器 一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 如頭顱手術(shù) 心臟手術(shù) 眼內(nèi)手術(shù)等 3 異物植入手術(shù) 如人工心瓣膜植入 永久性心臟起博器放置 人工關(guān)節(jié)置換等 4 高齡或免疫缺陷者等高危人群 二 外科手術(shù)預(yù)防用藥 基本原則2 清潔 污染手術(shù) 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手術(shù) 或經(jīng)以上器官的手術(shù) 如經(jīng)口咽部大手術(shù) 經(jīng)陰道子宮切除術(shù) 經(jīng)直腸前列腺手術(shù) 以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群 手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染 故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 二 外科手術(shù)預(yù)防用藥 基本原則3 污染手術(shù) 由于胃腸道 尿路 膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù) 此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 二 外科手術(shù)預(yù)防用藥 抗菌藥物選擇 視預(yù)防目的而定 1 預(yù)防術(shù)后切口感染 應(yīng)針對金黃色葡萄球菌 以下簡稱金葡菌 選用藥物 2 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染 則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用 如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物 表2 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 注意 對 內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者 可選用克林霉素 耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 如果進(jìn)行異物植入手術(shù) 如人工心瓣膜植入 永久性心臟起搏器放置 人工關(guān)節(jié)置換等 可選用萬古霉素預(yù)防感染 氟喹諾酮類藥物應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染 除泌尿系統(tǒng)外 不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 二 外科手術(shù)預(yù)防用藥 給藥方法1 清潔手術(shù)術(shù)前0 5 2小時內(nèi)給藥 或麻醉開始時給藥 手術(shù)時間超過3小時 或失血量大 1500ml 可術(shù)中給予第2劑 有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時 總的預(yù)防用藥時間不超過24小時 個別情況可延長至48小時 手術(shù)時間較短 2小時 的清潔手術(shù) 術(shù)前用藥一次即可 二 外科手術(shù)預(yù)防用藥 給藥方法2 清潔 污染手術(shù) 預(yù)防用藥時間亦為24小時 必要時延長至48小時 3 污染手術(shù) 可依據(jù)患者情況酌量延長 4 手術(shù)前已形成感染 抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定 二 外科手術(shù)預(yù)防用藥 外科手術(shù)前后用藥的局限性 不能解決嚴(yán)重污染 不能取代消毒與無菌技術(shù) 不能解決因清創(chuàng)不徹底而可能出現(xiàn)的感染 不能預(yù)防手術(shù)技術(shù)不良帶來的問題 不能代替局限性膿腫的切開引流 目前應(yīng)用中存在的問題 使用抗菌藥物沒有選擇性 缺乏細(xì)菌學(xué)檢測意識 多日無效 不做相關(guān)檢查 無指征聯(lián)合用藥大撒網(wǎng)式 自定用法用量 預(yù)防用藥級別過高 時間過長 無視藥物不良反應(yīng) 個體不分 頻繁更換抗菌藥物 繼續(xù)使用已證實耐藥的抗菌藥物 未按分級管理應(yīng)用抗生素 例一 患者 女 因右髖關(guān)節(jié)先天性脫位并髖臼發(fā)育不良入院 5月13日行右股骨髁上骨牽引 其部分用藥為 0 9 NS250mlivgtt qd頭孢哌酮舒巴坦4 5g 分析 頭孢哌酮舒巴坦為三代頭孢 內(nèi)酰胺酶抑制劑 用于治療敏感菌 革蘭氏陽性菌 革蘭氏陰性菌 部分厭氧菌 所致的感染 屬二線藥物 而該病例預(yù)防針眼感染用頭孢哌酮舒巴坦級別過高 且頭孢哌酮為時間依賴型抗生素 應(yīng)一日分次給藥 以維持有效血藥濃度 例二 患者 男 71歲 因L4 5 L5 S1椎間盤膨出 腰椎管狹窄入院 2008年5月12日行L45滑脫切開復(fù)位減壓植骨內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后其部分用藥為 0 9 NS250ml頭孢西丁3 0givgtt bid5 12 5 19未停5 GS250mlivgtt qd5 13 5 19未停加替沙星0 4分析 1 該病例術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用屬于預(yù)防術(shù)后感染 無聯(lián)用抗生素指征 且用藥時間過長 超過8天未停 2 該患者為71歲老年患者 且有糖尿病史 加替沙星可導(dǎo)致血糖異常 糖尿病患者應(yīng)禁用 例三 患者 女 38歲 因左肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直于2008年5月9日行左肘關(guān)節(jié)粘連切開松解術(shù) 其住院期間部分用藥為 5 GS250ml阿奇霉素1 0givgtt 術(shù)中用0 9 NS250ml氨曲南2 0givgtt bid5 9 5 11分析 1 阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 其不應(yīng)作為手術(shù)后預(yù)防用藥 另外本例患者所用藥液濃度為0 4 濃度過大 阿奇霉素濃度不宜超過0 1 2 氨曲南適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染 亦不作為術(shù)后預(yù)防用藥 例四 患者 男 50歲 于2008年3月28日行右鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后其部分用藥為 0 9 NS500ml頭孢替安3 0givgtt qd3 28 4 2替硝唑100mlivgtt qd3 28 4 2乳酸左氧氟沙星100mlivgtt qd3 28 4 2分析 1 術(shù)前未用抗生素 術(shù)前應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防切口感染 2 無抗生素聯(lián)用指征而三聯(lián)應(yīng)用 該患者術(shù)后體溫 血象均正常 預(yù)防切口感染三種抗生素聯(lián)合應(yīng)用沒有必要 且頭孢替安為時間依賴型抗生素應(yīng)分次給藥 建議 術(shù)前30min用一次抗生素 術(shù)后用一種抗生素預(yù)防感染 頭孢替安成人常用量一日0 5 2g 分2 4次給藥 例五 患者 男 因右足部骨髓炎并骨皮缺損 并右足部皮瓣修復(fù)術(shù)后于2008年3月28日入院 細(xì)菌培養(yǎng)示 陰溝腸桿菌 銅綠色假單胞菌 敏感藥為呋喃妥因 米諾環(huán)素 耐藥為氨芐西林舒巴坦 阿米卡星等 4月24日行右足皮瓣修復(fù)術(shù)后并感染病灶清除 其部分用藥為 0 9 NS250ml夫西地酸鈉0 5givgtt tid4 24 分析 本例為一骨髓炎患者 藥敏示僅對呋喃妥因 米諾環(huán)素敏感 而本例患者用夫西地酸鈉控制感染 夫西地酸鈉主要治療葡萄球菌引起的各種感染 對陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌無藥理學(xué)資料 例六 患者 男 2月27日行做髖化膿性關(guān)節(jié)炎病灶清除術(shù) 住院期間部分用藥為 0 9 NS250ml頭孢替安2 0givgtt qd2 27 3 10 9 NS250ml頭孢替安1 0givgtt qd3 2 3 6未停分析 該患者為化膿性關(guān)節(jié)炎病灶清除術(shù) 術(shù)后抗生素應(yīng)用更應(yīng)規(guī)范 頭孢替安為時間依賴型抗生素 應(yīng)一日分次給藥 使抗生素的血藥濃度達(dá)到有效抗菌的濃度 例七 患者 男 因雙跟骨陳舊性骨折入院 2月22日行陳舊性骨折三關(guān)節(jié)融合術(shù) 術(shù)后部分用藥為 0 9 NS250mlivgtt qd2 22 2 28頭孢替安2 0g乳酸左氧氟沙星100mlivgtt qd2 22 3 4替硝唑200mlivgtt qd2 22 3 2分析 1 術(shù)前未用抗生素預(yù)防手術(shù)切口感染 術(shù)后預(yù)防感染不應(yīng)三聯(lián)用藥 且用藥時間過長 2 頭孢替安為時間依賴型抗生素 應(yīng)一日分次給藥 例八 患者 男 60歲 因頸椎病入院 住院期間部分用藥為 0 9 NS250ml頭孢哌酮舒巴坦3 0givgtt qd1 21 1 23分析 本患者所患疾病頸椎病 未查血象 體溫正常 無指征應(yīng)用抗生素 且用頭孢哌酮舒巴坦級別過高 用法不正確 應(yīng)分次給藥 例九 患者 男 因右肩胛骨骨折 右髕骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷于2008年4月20日入院 4月24日行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 住院期間其部分用藥為 0 9 NS250ml頭孢地嗪4 0givgtt bid4 24 分析 抗生素用量偏大 頭孢地嗪為三代頭孢 用于敏感菌引起的感染 一日總量不宜超過4g 而該病歷中預(yù)防感染用至一日8g 劑量偏大 例十 患者 男 16歲 因左