國 家 國 際 科 技 合 作 基 地申 請 書 機(jī) 構(gòu) 名 稱 負(fù) 責(zé) 人 組織推薦部門 日 期 中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部國際合作司二零一二年四月 制填表說明：1、 表中所涉及的國家國際科技合作基地（簡稱“國合基地”）包括國家級的國際創(chuàng)新園、國際聯(lián)合研究中心、國際技術(shù)轉(zhuǎn)移中心和示范型國際科技合作基地，申請國合基地類別一欄只能單選，各類基地需提供不同的實(shí)施方案作為附加材料；2、 表中所涉及的國際科技合作經(jīng)費(fèi)、項(xiàng)目、人才、成果等請列明時間；3、 表中所涉及經(jīng)費(fèi)（或資金）均指人民幣；4、 院所（企業(yè)）間協(xié)議：是代表院所或企業(yè)簽訂的對外科技合作與交流協(xié)議（含院所間、企業(yè)間、企業(yè)與院所間簽訂的科技合作與交流協(xié)議）；5、 各項(xiàng)情況要求如實(shí)填報(bào)，若無該項(xiàng)內(nèi)容可直接填無；6、 未盡事宜請參照國家國際科技合作基地管理辦法；7、 要求提供電子表格。 基 本 信 息 表機(jī) 構(gòu) 名 稱組織推薦部門負(fù)責(zé)人職務(wù)聯(lián)系人職務(wù)通訊地址郵政編碼電 話手 機(jī)E-mail傳 真國際科技合作管理人員負(fù)責(zé)人職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)類型 科技園區(qū) 科研院所 高等學(xué)校 創(chuàng)新型企業(yè) 科技中介機(jī)構(gòu) 其他研發(fā)類型 基礎(chǔ)研究 應(yīng)用研究 產(chǎn)業(yè)化所屬專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科方向申請國合基地名稱 申請國合基地類別國際創(chuàng)新園 國際聯(lián)合研究中心 國際技術(shù)轉(zhuǎn)移中心 示范型國際科技合作基地機(jī)構(gòu)情況簡介承擔(dān)國際科技合作專項(xiàng)項(xiàng)目及其他國家科技計(jì)劃項(xiàng)目情況（分行撰寫，如沒有請寫“無”，下同）已取得的主要國際科技合作成果簡述在引進(jìn)頂尖人才和創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)方面的主要工作【備注：申請國際技術(shù)轉(zhuǎn)移中心的機(jī)構(gòu)本欄請?zhí)顚憽皺C(jī)構(gòu)從事國際技術(shù)轉(zhuǎn)移工作的主要情況”】（限200字）簡述國際科技合作的目標(biāo)與管理方式（限200字）簡述在本領(lǐng)域和地區(qū)在國際科技合作方面的示范作用（限200字）與國外簽署的主要科技合作協(xié)議（分行撰寫）主要合作方式（可多選）01人員交流；02信息資料交流；03技術(shù)咨詢培訓(xùn)；04引進(jìn)技術(shù)；05引進(jìn)國外人才；06分工合作研發(fā)；07 建立聯(lián)合研發(fā)機(jī)構(gòu)國外主要合作伙伴機(jī)構(gòu)名稱（中文）國別機(jī)構(gòu)名稱（中文）國別機(jī)構(gòu)名稱（中文）國別機(jī)構(gòu)名稱（中文）國別國外合作伙伴的技術(shù)特點(diǎn)和優(yōu)勢（限200字）國外合作伙伴的投入（限100字） 單位負(fù)責(zé)人（簽章）： （單位公章） 年 月 日組 織 推 薦 部 門 意 見 組織推薦部門聯(lián)系人電話組織