心律失常的非藥物治療 -射頻消融術(shù),金華市人民醫(yī)院心二科 劉俊,背景,二十世紀(jì)20年代使用射頻能源的正式電刀產(chǎn)生 80年代中期經(jīng)導(dǎo)管射頻能源心內(nèi)治療研究1986年首例報道經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室旁路成功治療房室折返性心動過速1989年后國際上較多地用于治療各種快速性心律失常1991年后國內(nèi)普遍開展,心導(dǎo)管射頻消融是通過心導(dǎo)管將射頻電流（一種高頻電磁波）引入心臟內(nèi)以消融特定部位的局部心肌細(xì)胞以融斷折返環(huán)路或消除異常病灶而治療心律失常的一種方法。是一種可以達(dá)到根治心律失常的方法。,原理：,生物組織具有導(dǎo)電性能，電流通過時產(chǎn)生三種效應(yīng)：電解效應(yīng)，由直流電及低頻交流電所致神經(jīng)肌肉激惹效應(yīng)，由中、低頻交流電或脈沖電流所致熱效應(yīng)，主要由高頻交流電產(chǎn)生磁場為組織吸收產(chǎn)生熱量,操作方法,穿刺（鎖骨下靜脈、股靜脈）,放置電極導(dǎo)管（冠靜脈竇、右心房、右心室、希氏束處）,電生理檢查,消融,標(biāo)測定位、確定異位靶點(diǎn),再次電生理檢查,不能誘發(fā)OK！,電生理檢查,心臟射頻消融儀,優(yōu)點(diǎn)：,1.損傷范圍局限，約3-4mm直徑范圍和深度，不影響心臟功能；2.微創(chuàng)，經(jīng)血管穿刺途徑，不影響美觀；3.局麻下進(jìn)行，患者清醒，痛苦幾無，可隨時將感受告訴醫(yī)生，避免全麻副作用及手術(shù)風(fēng)險；4.恢復(fù)快，手術(shù)時間短，第二、三天可出院；5.實時療效評估。,適應(yīng)癥,陣發(fā)性室上速房速房撲房顫室早室速,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,激動起源和傳導(dǎo),竇房結(jié),結(jié)間束,房室結(jié),房室束,右束支,左束支,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)模式圖,它的特點(diǎn)是陣發(fā)性突然發(fā)作和突然停止，常與折返機(jī)制有關(guān)。發(fā)作時心率一般150-250次分，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天不等，可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇期如常人。發(fā)作時可刺激迷走神經(jīng)、使用藥物、同步直流電或經(jīng)食道超速調(diào)搏使心動過速終止，目前最有效、最徹底的治療方法是射頻消融治療。,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）,臨床常見2種類型:包括房室結(jié)折返(AVNRT)和房室折返性心動過速(AVRT)。多見于中青年，多數(shù)查不出器質(zhì)性心臟病。發(fā)作時可有心悸、眩暈、多尿、低血壓。偶有發(fā)生暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時心室率的快慢、持續(xù)時間的長短和有無基礎(chǔ)心臟病及其嚴(yán)重程度有關(guān)。,陣發(fā)性室上性心動過速,QRS波群形態(tài)與時限正常，當(dāng)發(fā)生差異傳導(dǎo)或存在束支阻滯或預(yù)激綜合征時，QRS波群可異常，時限0.12秒；AVNRT時，P波為逆行型在、aVF倒置,常埋于QRS波群內(nèi)或位于其終末部，P波與QRS波保持恒定關(guān)系R-P70ms；,陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特點(diǎn),房室結(jié)雙徑理象及折返,房室折返性心動過速,發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速,房室旁路折返示意圖,AVRT發(fā)病機(jī)制,房室結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng),心房,心室,旁路,常常由早搏形成單向阻滯，啟動心動過速。折返環(huán)為：,預(yù)激綜合征心電圖,心電圖顯示P-R間期縮短，QRS波起始部有波,陣發(fā)性室上性心動過速心電圖,陣發(fā)性室上性心動過速心電圖,房室旁道消融靶點(diǎn)圖,早搏（premature beats）,是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性早搏。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。,室性早搏（ventricular premature beats）,特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律,室性早搏的處理（1）,無器質(zhì)性心臟病室性早搏的治療 一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主,室性早搏的處理（3）,慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物射頻消融術(shù),右室流出道室早（心電圖）,左室流出道室早,不規(guī)則窄QRS波心動過速,主要包括心房顫動和心房撲動陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù),心房撲動（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊,心房撲動心電圖,心房顫動心電圖,按持續(xù)時間并結(jié)合臨床特點(diǎn)分為三類:陣發(fā)性房顫:無明顯結(jié)構(gòu)性心臟病，可自動轉(zhuǎn)復(fù)；持續(xù)性房顫:持續(xù)時間短于一年，經(jīng)治療可轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律；永久性房顫:持續(xù)時間超過一年，常有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病，經(jīng)治療不能復(fù)律或復(fù)律后不宜維持竇律。,心房顫動的分類,心房顫動的危害性包括：誘發(fā)心悸、乏力、活動能力下降；誘發(fā)心房、心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能不全；誘發(fā)血栓栓塞；,心房顫動的危害,Multiple Thrombi in AF,室性心動過速（ventricular tachycardia）,自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時間30秒）和持續(xù)性室速。室速屬惡性心律失常