肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南(2017年),概述,腹水(ascites)是失代償期肝硬化患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進展的重要標志，一旦出現(xiàn)腹水， 1年病死率約15%，5年病死率約44-85%。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點和研究的熱點問題。,概述,2001年4月，世界胃腸病學組織（WGO) 制定了臨床指南 :成人肝硬化腹水的治療(2001)。 2004年美國肝病學會( AASLD) 制定了成人肝硬化腹水處理指南，并于2009年和2012年進行了更新。2006年英國肝病學會也制定了腹水管理指南，2010年歐洲肝病學會（EASL）發(fā)表了肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實踐指南。1996、2013年國際腹水俱樂部（ICA）制定了腹水管理共識。國內(nèi)也先后制定過一些肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）的專家共識等。為幫助臨床醫(yī)生在肝硬化腹水及其相關并發(fā)癥的診療和預防工作中做出合理決策，中華醫(yī)學會肝病學分會組織肝病、消化、感染、藥學和統(tǒng)計等領域的專家編寫了本指南。,感謝,制定者：中華醫(yī)學會肝病學分會執(zhí)筆：徐小元、丁惠國、李文剛、賈繼東、魏來、段鐘平、令狐恩強、莊輝通信作者：徐小元、段鐘平,目錄,指南中提及的證據(jù)和推薦意見基本按照GRADE 系統(tǒng)進行分級（表1）,表1 推薦意見的證據(jù)等級和推薦強度等級證據(jù)質量高（A） 進一步研究不可能改變對該療效評估結果的可信度中（B） 進一步研究有可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變 該評估結果低或非常低（C） 進一步研究很有可能影響該療效評估結果的可信度，且很 可能改變該評估結果推薦強度等級強（1） 明確顯示干預措施利大于弊或者弊大于利弱（2） 利弊不確定或無論質量高低的證據(jù)均顯示利弊相當,推薦意見,推薦意見1：對新出現(xiàn)的腹水和2、3級以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細胞計數(shù)和分類 、腹水總蛋白、白蛋白。與腹穿同日檢測血清白蛋白，計算SAAG，11g/L的腹水為門脈高壓性（B，1）。推薦意見2：疑似腹腔感染時可使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，盡可能在使用抗菌藥物前留取標本，嚴格無菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10-20ml，并即刻送檢（A，1）。,推薦意見,推薦意見3：頑固型腹水的診斷：1）利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治療至少1周或治療性間斷放腹水（約4000-5000ml/次）聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/次/天）治療2周，腹水治療無應答反應；2）出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關并發(fā)癥或不良反應；3）排除惡性腹水及竇前性門脈高壓癥引起的腹水(B,1)。推薦意見4：螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/天，3-5天遞增40 mg/天，常規(guī)用量上限100mg/天，最大劑量400mg/天；呋噻米起始劑量20-40mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規(guī)用量上限80mg/天，最大劑量160mg/天 （B，1）。,推薦意見,推薦意見5：托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水藥物，起始劑量15mg/天，根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過快。最低劑量3.75mg/天，最大劑量60mg/天（A，1）。 推薦意見6：特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1-2mg,q12h靜脈緩慢推注（至少15分鐘）或持續(xù)靜脈點滴，有應答者持續(xù)應用5-7天；無應答者，可1-2mg,q6h靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點滴。停藥后病情反復，可再重復應用（B，1）。,推薦意見,推薦意見7：肝硬化腹水患者避免應用非甾體抗炎藥及氨基糖甙類抗菌藥物（C，1）。推薦意見8：頑固型腹水患者需要進行限鹽教育，4-6g/天（B，1）；血鈉低于125 mmol/L，需限制水攝入量，否則不需嚴格限水(C，2)。,推薦意見,推薦意見9: 人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的預后，特別是頑固型腹水及SBP患者（A，1）。推薦意見10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）聯(lián)合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治療頑固型腹水有效的方法（B，1）。,推薦意見,推薦意見11：對利尿藥物治療效果不佳的肝硬化頑固型腹水，有條件且無禁忌癥時可早期行TIPS治療（B，1）。推薦意見12：通常情況不推薦腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化頑固型腹水患者應列入優(yōu)先肝移植等待名單（B，2）。,推薦意見,推薦意見13：對可進行病因治療的肝硬化要積極進行病因治療，通過病因治療達到病情穩(wěn)定或逆轉失代償期肝硬化為再代償期甚至無肝硬化的狀況（A，1）。推薦意見14：在必要時可輔以中藥治療，如安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等，對改善肝硬化、肝纖維化有一定療效（B，2）。,肝硬化腹水實用治療流程,目錄,推薦意見,推薦意見15：肝硬化腹水患者腹部癥狀、體征（如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等）或感染相關實驗室檢查異?？勺鳛樵缙诮?jīng)驗性抗感染治療指征（B，1）。推薦意見16：無近期應用-內(nèi)酰胺抗菌藥物的社區(qū)獲得輕、中度SBP患者，首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經(jīng)驗性治療（A，1）。未使用過氟喹諾酮類藥物患者，可單用氟喹諾酮類藥物（B，2）。,推薦意見,推薦意見17：在醫(yī)院環(huán)境和/或近期應用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的SBP患者，應根據(jù)藥敏試驗或選擇以碳青酶烯類為基礎的經(jīng)驗性抗感染治療（A，1）。(比阿培南注射液)推薦意見18：腹水PMN計數(shù)低于250個/mm3，伴感染的癥狀或腹部疼痛、觸痛也應接受經(jīng)驗性抗感染治療（B，1）。 推薦意見19：肝硬化腹水患者使用抗感染藥物需慎重， 密切觀察藥物不良反應（C，1）。利福昔明可預防SBP反復發(fā)生（B，2）。,目錄,推薦意見,推薦意見20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、電解質紊亂、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及嚴重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速減退，需考慮HRS（C，2）。推薦意見21：HRS的診斷：1）肝硬化合并腹水；2）無休克；3）SCr 升高基線50% ，或1.5mg/dl (133umol/L)；4）停用利尿劑并擴容后，腎功能無改善（SCr133umol/L）；5近期無腎毒性藥物使用史；6）無腎實質性疾?。ˋ，1）。,推薦意見,推薦意見22：1型HRS：腎功能損害進展快速，2周內(nèi)SCr上升基礎水平2倍或226 mol/L（ 2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上20ml/min；2型HRS：腎功能損害進展緩慢，SCr水平133226 mol/L（1.52.5 mg/dL），常伴有頑固型腹水（A，1）。推薦意見23：1 型或2型HRS可應用特利加壓素(1mg/4-6h)聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/天），治療3天SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大劑量2mg/4h。有效，療程7-14天。無效停用特利加壓素。有效復發(fā)可重復應用（A，1）。,推薦意見,推薦意見24：肝硬化頑固型腹水并低鈉血癥的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建議暫停使用非選擇性受體阻滯劑。不推薦HRS使用血管擴張劑（C，2）。推薦意見25：血管收縮藥物治療無效且滿足腎臟替代治療標準的1型HRS，可選擇腎臟替代治療或人工肝支持系統(tǒng)等。不推薦2型HRS行腎臟替代治療（B，1）。推薦意見26：對血管收縮藥物治療無應答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治療。不推薦1型HRS行TIPS治療。1 型或2型HRS均應優(yōu)先納入肝移植計劃（B，1）。,待解決的問題,（一）提高檢測腹水病原微生物的敏感性和特異性的早期診斷及快 速診斷方法的研究。（二）利尿劑、血管活性藥物與人血白蛋白應用劑量、療程及安全 性評估，腹腔穿刺每次放腹水最大量的臨床研究。（三）經(jīng)驗性抗菌藥物的應用劑量