一例脊髓損傷患者個案護(hù)理匯報2021.07一、病例介紹二、概述三、康復(fù)護(hù)理評定四、護(hù)理問題與措施基本資料∶患者某某，女，52歲，中專，自由職業(yè)入院時間:2021.4.26既往史:高血壓病史約5年，最高達(dá)180mmHg，自服安內(nèi)真5mg，每日1次，替米沙坦80mg，每日1次;糖尿病病史約5年，目前皮下注射島素，口服阿卡波糖治療。手術(shù)史:全麻下行頸椎椎管減壓及內(nèi)固定術(shù)過敏史:青霉素飲食∶糖尿病普食排泄:小便基本能自解，開塞露輔助排便活動∶輪椅輔助社會心理∶夫妻和睦;子女孝順;陪護(hù)照顧基本資料病歷經(jīng)過1.脊髓損傷(ASIAC5C級)不完全性四肢癱神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性直腸⒉頸椎椎管狹窄術(shù)后3.高血壓3級極高危組4.2型糖尿病入院診斷概念:脊髓損傷是由于各種致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，造成損傷水平以下感覺、運動、大小便、自主神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性疾病。臨床特征感覺障礙運動功能障礙植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂:大小便、性功能、體溫調(diào)節(jié)、出汗反應(yīng)方面。脊髓休克∶脊髓受外力打擊后,損傷平面下立即發(fā)生的完全性遲緩性癱瘓?？沙掷m(xù)數(shù)小時至數(shù)周。主要功能障礙脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙脊髓損傷的神經(jīng)功能評定損傷平面評定1、運動平面的評定運動平面指通過對身體兩側(cè)10組關(guān)鍵肌力檢查損傷平面評定2、感覺平面評定28對關(guān)鍵點的感覺檢查身體兩側(cè)有正常的針刺覺和輕觸覺的最低脊髓節(jié)段進(jìn)行確定損傷平面評定ASIA損傷分級分級損傷程度臨床表現(xiàn)ABC

D

E完全損傷不完全損傷不完全損傷不完全損傷正常s4～S,無感覺和運動功能損傷水平以下,包括S4～S，有感覺功能但無運動功能損傷水平以下,運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力<3級損傷水平以下,運動功能存在,大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級感覺和運動功能正常評定結(jié)果:脊髓損傷(ASIAC5C級）不完全性四肢癱運動功能評估運動功能評估肌張力肌肉靜息狀態(tài)下的緊張度肌肉本身的彈性特征，具有一定韌性肌肉與神經(jīng)節(jié)段存在反射聯(lián)系肌張力評定:觸摸肌肉的硬度被動活動肢體所感受到阻力的變化過程運動功能評估臨床評定方法(1）指鼻試驗(2)指-指試驗(3）輪替試驗(4)示指對指試驗(5）拇指對指試驗(6）握拳試驗(7）拍膝試驗(8）跟-膝-脛試驗(9）旋轉(zhuǎn)試驗(10）拍地試驗協(xié)調(diào)功能評定分級I級:正常完成。Il級:輕度殘損，能完成活動，但較正常速度和技巧稍有差異。III級:中度殘損，能完成活動，但動作慢、笨拙、明顯不穩(wěn)定。IⅣ級:重度殘損:僅能啟動動作，不能完成。口V級:不能完成活動。運動功能評定結(jié)果運動功能評定運動功能評估感覺功能評定選擇C2~S;共28個節(jié)段的關(guān)鍵感覺點，分別檢查身體兩側(cè)的痛覺和觸覺。評定結(jié)果∶雙側(cè)T6平面以下深淺感覺減退ADL日常生活自理能力評估表ADLBarthel指數(shù)得分:15分心理社會狀況評估心情溫度計評分:9分(輕度情緒困擾)功能恢復(fù)預(yù)測損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系康復(fù)目標(biāo):加強四肢肌力改善四肢運動功能提高生活自理能力注:①可進(jìn)行治療性步行;②可進(jìn)行家庭性步行;③可進(jìn)行社區(qū)性步行Teamwork合作模式護(hù)理問題總覽1、軀體移動障礙與運動功能障礙有關(guān)1、增強肌力，促進(jìn)運動功能恢復(fù)在理療師的指導(dǎo)下做較大范圍的輔助運動主動運動及器械性運動，根據(jù)肌力的恢復(fù)程度逐步減小輔助力量，肌力達(dá)到三到四級時可進(jìn)行抗組運動。2、坐位訓(xùn)練包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練及軀干向前后左右及旋轉(zhuǎn)活動時的動態(tài)平衡訓(xùn)練。應(yīng)逐步從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài)。3、移動與轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練主動轉(zhuǎn)移可以提高獨立生活的能力，減少患者對他人的依賴，但前提是要有足夠的上肢肌力。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時僅給最小的輔助，并依次減少輔助量，最終使惠者實現(xiàn)主動轉(zhuǎn)移。4、站立訓(xùn)練先從斜板站立開始，逐漸使之達(dá)到站立位，避免直立性低血壓的發(fā)生5、步行訓(xùn)練完成站立訓(xùn)練后，佩戴矯形器先行杠內(nèi)站立，再平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練，平穩(wěn)后移至杠外訓(xùn)練，要協(xié)助患者訓(xùn)練，并保護(hù)患者安全。6、矯形器、輔助器具使用不同時期選擇合適的器具，并教會患者使用以及日常維護(hù)。護(hù)理評價:四肢肌力增加，四肢運動功能較前改善2、生活自理能力缺陷與脊髓損傷后功能障礙有關(guān)護(hù)理評價:自理能力提升3、排便功能障礙與神經(jīng)原性直腸有關(guān)1.做好飲食宣教，改變飲食結(jié)構(gòu)宣教進(jìn)食粗纖維飲食，每天飲水量保證在1500-2000ml(配合膀胱訓(xùn)練飲水），避免刺激性食物。2．運動療法循序漸進(jìn)的增加肢體活動。3.教會病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣按照既往的習(xí)慣選擇排便時機，每天固定時間點進(jìn)行排便訓(xùn)練。4.腹部按摩每日按摩腹部2-3次，進(jìn)餐后半個小時進(jìn)行，以臍為中心順結(jié)腸走向順時針方向環(huán)繞按摩，以促進(jìn)腸蠕動。5.必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥治療。護(hù)理評價:實現(xiàn)規(guī)律排便5、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)1、飲食護(hù)理（1）制定總熱量︰標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105(年齡在40歲以下)/100(40歲以上）成年人休息狀態(tài)下每天每公斤理想體重給與熱量25-30kcal。(2)食物組成和分配︰碳水化合物45-60%;控制脂肪攝入，占20-30%;選用優(yōu)質(zhì)蛋白含量15-20%;豐富的維生素及礦物質(zhì)﹔增加膳食纖維的攝入。(3)嚴(yán)格限制各種甜食。2、運動療法吃動兩平衡（1）靜態(tài)活動∶不要連續(xù)60分鐘靜坐休息（2）抗阻運動︰重量訓(xùn)練、仰臥起坐，每個動作8-12次，每次1-3組，每周2-3次（3)有氧運動︰床上騎單車，每周3-5次，每次20分鐘（4）拉伸運動∶瑜伽，每個動作堅持30秒，每周3-7次。3、口服用藥的護(hù)理遵醫(yī)囑正確服用各種藥物。并了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項。4、血糖的管理遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖，控制在正常水平，并定期隨訪，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理評價:空腹血糖控制良好，餐后血糖控制不佳，需持續(xù)跟蹤4、焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1、根據(jù)病人的心理承受能力告知病情及預(yù)后，針對患者的心理特點進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過對患者病情的分析使患者增強康復(fù)的信心。2、通過以前類似患者的康復(fù)經(jīng)歷讓患者重新燃起對生活的希望。3、熱情周到的護(hù)理使患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，縮短護(hù)患間的心理距離，以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。4、充分與患者家屬交談，打消患者顧慮，進(jìn)一步增加康復(fù)的信心。5、消除或減輕患者的不良情緒，讓病人建立一個積極而健康的心理狀態(tài)。6、合理運用CECAER、HEART溝通模式，多學(xué)科合作，必要時請心理?？茣\指導(dǎo)。

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