子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的助孕策略,謝寶麗 01級7年制,概述,子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)治療的“三步曲”1 腹腔鏡手術 2 藥物治療3 助孕,腹腔鏡手術的作用:,1 明確診斷,尤其是宮,腹腔鏡聯(lián)合檢查/手術. 類型 異常率（%）宮,腹腔鏡聯(lián)合檢查 92.68腹腔鏡檢查 84.14宮腔鏡檢查 47.56B超 76.82,128例原發(fā)不孕癥患者宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查結(jié)果n (% ) 類別 腹腔鏡 宮腔鏡盆腔粘連 38 (29.69) /子宮內(nèi)膜異位癥 24 (18.75) /輸卵管閉塞 18 (14.06) /多囊卵巢綜合征 16 (13.50) /子宮肌瘤 8 (6.25) /盆腔結(jié)核 3 (2.34) /急性盆腔炎 2 (1.56) /子宮黏膜下肌瘤 / 3 (2.34)子宮縱隔 / 3 (2.34)子宮內(nèi)膜息肉 / 2 (1.56)子宮內(nèi)膜粘連 / 1 (0.78)子宮畸形 / 1 (0.78)正常 19 (14.84) 118 (92.19),2 解除機械性因素 :破壞異位內(nèi)膜病灶 ,松解粘連3 清除生物學因素:腹腔液中細胞成分和細胞因子,314例腹腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的療效 期別 妊娠例數(shù) 累計妊娠率 期（58例） 50 86.2%期（173例） 141 81.5%期（68 例） 52 76.5%期（15例） 11 73.3% 各期患者累計妊娠率:P0.5 妊娠率：24周：93.7% 2536周：6.3%,因此, EMS合并不孕患者，不論病變?nèi)绾?，都是腹腔鏡手術的指征。腹腔鏡不僅是診斷EMT 的金標準，還是治療的首要手段 妊娠率動態(tài)分析 :最易受孕的時間 :術后或藥物治療后的36個月,手術后妊娠率與術前不育的年限相關:年限 5 年,則0.5 復發(fā)率: P0.5,關于藥物治療的觀點一,結(jié)論:不能證實藥物治療與期待治療相比明顯提高EMS不育患者生育能力,而且藥物治療時間也延誤了患者妊娠,且有副作用.所以對不育的EMS患者藥物不應首選。,110 例EMT 不育患者腹腔鏡手術后行3 周期ART 治療的妊娠率比較 類型 累積妊娠率 IUI IVF-ETART前應用GnRHa 89% 75%未應用 61% 47%,關于藥物治療的觀點二,術后超長GnRHa 方案使重度EMS患者ART的妊娠率提高。 6個月比3個月療效更顯著.,關于藥物治療的觀點三,術前應用GnRHa,可以提高EMS患者ART的妊娠率提高。,有以下情況時需藥物治療:,1手術中因嚴重粘連不能徹底清除病灶而遺留內(nèi)異癥病灶, 估計自然妊娠困難者; 2不孕抗體(血漿抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、抗心磷脂抗體) 一項以上陽性, 術后抗體持續(xù)陽性者; 3暫無生育要求為維持療效者。,關于助孕:有2種觀點,1常規(guī)以一種相對成功率最高的助孕方法-體外受精2胚胎移植( IVF2ET) 獲得妊娠,再以妊娠來緩解EMS 病情發(fā)展。 2等待其自然懷孕,以避免不必要的浪費和過度治療,等各種保守治療嘗試失敗后,再考慮助孕,助孕時機:,以下情況輔助生育技術應作為首選:1年齡在35 歲以上,有多年不孕病史2中重度EMS ,病灶嚴重而活躍3卵巢手術后功能受損4既往采用過卵巢抑制性藥物,伴有其他生殖障礙的疾病5宮腔內(nèi)人工授精( IUI) 治療34 個周期未懷孕 者,助孕前藥物治療: 采用23 支3. 75 mg 長效GnRH2a 注射后3040天,采用外源性的促性腺激素刺激卵泡生長。 在23 支GnRH2a 注射之后,等待 排卵和月經(jīng)恢復后再進行誘導排卵. 在最后一支GnRH2a 注射后的第40 天左右,估計抑制快要結(jié)束的時機,開始測量基礎體溫,等體溫高溫相出現(xiàn),立即按黃體中期的時相進行IVF 誘導排卵的準備。,輔助生殖治療:,1監(jiān)測排卵:腹腔鏡術后下1 月經(jīng)周期開始監(jiān)測排卵, 指導性生活時間2藥物促排卵無成熟卵泡者,克羅米芬(CC) +人絕經(jīng)后促性腺激素(HMG) ,治療3個月3人工授精技術 4體外受精- 胚胎移植技術( IVF - ET) :適用于輸卵管不通或精子質(zhì)量過低者,多次失敗應選擇贈卵.,1 COH + IUI :治療不孕癥的一線有效治療方案,在無廣泛病變或經(jīng)手術重建盆腔解剖結(jié)構后,COH+ IUI 是有效的。應用COH + IUI ,則不應超過34 周期,最好用于 期患者。2 IVF 適用于存在盆腔解剖結(jié)構異常的 期內(nèi)異癥不孕患者。超長GnRHa 方案明顯提高重度內(nèi)異癥患者IVF 的妊娠率。,建議:, 期:首選手術治療,術后短期觀察,如未懷孕,可 COH + IUI3 周期,仍未