C C U,冠狀動(dòng)脈造影識(shí)圖,冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖,冠狀動(dòng)脈解剖,左回旋支及右冠狀動(dòng)脈都是在左右房室溝間走形。左前降支在前室間溝走形后降之在后室間溝走形左前降支的遠(yuǎn)端：60%終止于后室間溝下1/330%終止于前室間溝心尖部10%終止于后室間溝中1/3非常巨大，一旦近端閉塞，導(dǎo)致后壁下壁心肌梗死。,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈解剖,1主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動(dòng)脈（RCA, Right Coronary Artery ）,Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40.,15段法,冠狀動(dòng)脈解剖,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn),CAG-RCA（均衡型）,CAG-LCA（均衡型）,冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）,2冠狀動(dòng)脈分段左前降支動(dòng)脈分段： 近段 （）：左主干末端到第一間隔支或第一對(duì)角支發(fā)出處 中段（）：第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處 遠(yuǎn)段（）：左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分回旋支動(dòng)脈分段： 近段 （）：開口部到第一鈍緣支發(fā)出處 遠(yuǎn)段 （XIII）： 第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末,2冠狀動(dòng)脈分段右冠狀動(dòng)脈分段： 近段（）：開口到右冠第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或第一個(gè)彎曲部 中段 （）：第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳緣支動(dòng)脈發(fā)出處 遠(yuǎn)段（）：銳緣支動(dòng)脈到后室間溝止,冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類型 表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1. 該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后側(cè)支PLV 比例： 85%右優(yōu)勢(shì), 8%左優(yōu)勢(shì), 7%均衡型,左、右冠狀動(dòng)脈分布類型,冠狀動(dòng)脈造影,投照體位以圖象增強(qiáng)器的位置而定，即從圖象增強(qiáng)器位置來(lái)觀察心臟，而不是根據(jù)球管的位置。,冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位,正位：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直左、右前斜位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測(cè)心臟頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟,冠狀動(dòng)脈造影,左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20,觀察左主干開口、LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口和全程,左前斜（LAO） + 頭位（Cra） 左肩,冠狀動(dòng)脈造影,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）,觀察LAD中、遠(yuǎn)段,觀察LAD中、遠(yuǎn)段,右前斜（RAO）+頭位（Cra）（右肩位）,后前位（AP）+ 足位（Cau）,觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口,冠狀動(dòng)脈造影,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）,觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM） 全程,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）,冠狀動(dòng)脈造影,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位）,觀察LM、LAD、LCX開口，LCX體部、OM開口和體部,觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位）,冠狀動(dòng)脈造影,左前斜（LAO） 45,右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45,右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20,冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定正常影像的判斷在多個(gè)必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒(méi)有缺如，管徑從其開口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑柔軟，無(wú)狹窄等，血流TIMI III級(jí)。正常的影像差異：左主干長(zhǎng)短不一，個(gè)別無(wú)左主干；相同名稱的冠狀動(dòng)脈其管徑相差很大，主要分支血管如對(duì)角支、鈍緣支和銳緣支的長(zhǎng)短及管徑也有很大差異，上述的主要分支血管數(shù)目也不相同；胖瘦會(huì)影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會(huì)有一定差異。,冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法目測(cè)直徑法 通常使用，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性很高計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法 相對(duì)耗時(shí)，治療前為獲得準(zhǔn)確的病變情況方使用。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法 是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度最準(zhǔn)確的方法，但技術(shù)條件要求高，耗費(fèi)資金大而不作常規(guī)。,冠狀動(dòng)脈造影,Proudilit冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)一級(jí)，正常，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄二級(jí)，輕度狹窄，狹窄小于30%三級(jí)，中度狹窄，狹窄介于30%50%間四級(jí)，重度狹窄，狹窄介于50%90%間五級(jí)，次全閉塞，狹窄程度大于90%六級(jí)，完全閉塞，管腔完全閉塞，無(wú)血流通過(guò),冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征局限性病變：病變長(zhǎng)度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變25%,冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影其他異常所見“瘤樣”擴(kuò)張潰瘍鈣化夾層血栓氣栓痙攣心肌橋壓迫現(xiàn)象側(cè)枝循環(huán),冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)TIMI血流分級(jí)法TIMI 0級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流TIMI 1級(jí)：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影TIMI 2級(jí)：經(jīng)過(guò)3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影TIMI 3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影,冠 狀 動(dòng) 脈 造 影 識(shí) 圖 小 竅 門,一般常識(shí) o 左前斜位(LAO)：脊柱位于圖像右側(cè)，心尖指向左側(cè) o 右前斜位(RAO)：脊柱位于圖像左側(cè)，心尖指向右側(cè) o 肋骨與脊柱相連，向前下方走行，如果在圖像中看不到脊柱，可根據(jù)肋骨的走行方向判斷脊柱的位置 o 主動(dòng)脈沿脊柱自下而上走行，導(dǎo)引導(dǎo)管走在其中（股動(dòng)脈入路），故導(dǎo)引導(dǎo)管在圖像的部位總與脊柱一致 右冠狀動(dòng)脈(RCA) o 左前斜位：形狀似“C” o 右前斜位：形狀似 “L”,冠狀動(dòng)脈造影,右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20,右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況,冠 狀 動(dòng) 脈 造 影 識(shí) 圖 小 竅 門,o 回旋支(LCX)永遠(yuǎn)最靠近脊柱 o 左前斜位(LAO)：前降支(LAD)位于圖像左側(cè)，間隔支(SP)從前降支左側(cè)發(fā)出向左下走行，對(duì)角支(DX)從前降支右側(cè)發(fā)出向右下走行 o 右前斜位(RAO)：前降支(LAD)位于圖像上部，間隔支(SP)垂直于前降支發(fā)出向下走行 o 左側(cè)位：前降支(LAD)與回旋支(LCX)勾勒出心臟的輪廓,右肩位,左肩位,冠狀動(dòng)脈造影提供的信息,冠心病診斷：了解冠狀動(dòng)脈有無(wú)固定狹窄，確診CAD冠狀動(dòng)脈畸形：開口與走行無(wú)變異、肌橋、血管瘤、血管瘺冠狀動(dòng)脈血流：TIMI 血流分級(jí)心肌灌注情況：TMPG 組織灌注分級(jí)決定能否血運(yùn)重建：狹窄部位、范圍、程度評(píng)價(jià)血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)：病變?cè)u(píng)分等血運(yùn)重建隨訪：有無(wú)再狹窄等,判斷有無(wú)病變、病變特點(diǎn)；二是根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療策略,冠狀動(dòng)脈解剖,1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支左主干（LM）：發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過(guò)肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下到達(dá)前室間溝；長(zhǎng)度0.24cm， 多數(shù)0.61.0cm，LM分支 LAD, LCX, 中間支。,冠狀動(dòng)脈解剖,1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支左前降支：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖（78%），止于心臟的膈面；供應(yīng)部分（4555%）左室，室間隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：對(duì)角支（3-5）， 間隔支（S1化學(xué)消融目標(biāo)動(dòng) 脈），左圓錐支，右）。室前支（第一支又稱左圓錐支,冠狀動(dòng)脈解剖,1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支 左回旋支：走行于左房室溝內(nèi)， 由前向后終止于心臟的膈面；主要 供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁、左 室前后壁的一部分；主要分支： 鈍緣支 、左室前支、左室后支 （房室結(jié)動(dòng)脈起于此支）、左房支 （分前中后三支，前支稱竇房結(jié)支） Kugel動(dòng)脈（房間隔前支或心耳大 吻合動(dòng) 脈）,冠狀動(dòng)脈解剖,1.2右冠狀動(dòng)脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在后十字之前分為后降支動(dòng)脈和左室后支；供應(yīng)右房、 右室前壁與心臟膈面大部分 心肌。 主要分支：右圓錐動(dòng)脈（為 RCA第一分支）、右房動(dòng)脈 （分前中后三只，前支又稱竇 房結(jié)支）、銳緣支、后降支、 左室后支（判斷優(yōu)勢(shì)型主要依 據(jù)）、右室前支,冠狀動(dòng)脈解剖,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn),冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）,右冠狀動(dòng)脈分段：近段（）：起始于右冠狀動(dòng)脈開口部到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或有冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲部。中段（）：始于第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處，到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎曲部，有心室的銳角緣上）。遠(yuǎn)段（）：起于銳角緣支動(dòng)脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動(dòng)脈）。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可通過(guò)右房室支動(dòng)脈形成的倒u字形來(lái)確定后室間溝的位置，后降支動(dòng)脈也起源在附近。,左前降支動(dòng)脈分段：近段（）：左主干末端到第一間隔支動(dòng)脈或第一對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出處。中段（）：第一間隔支動(dòng)脈到左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出。遠(yuǎn)段（）：左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動(dòng)脈。,左回旋支動(dòng)脈分段：近段（）：從開口部到第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動(dòng)脈發(fā)出應(yīng)排除在外。遠(yuǎn)段（XIII）：從第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處起，到回旋支動(dòng)脈終未。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)，這一段非常細(xì)小；而當(dāng)左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)或平衡型時(shí)，它可以延伸跨過(guò)心后十字形成左房室動(dòng)脈。,冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈血流當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%50%時(shí)，冠狀動(dòng)脈對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降，即冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力降低當(dāng)儲(chǔ)備能力由正常時(shí)的45倍下降至22.5倍時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀測(cè)定冠脈血流速度方法：電磁血流計(jì)法、冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)管法，常用冠狀動(dòng)脈造影法,冠狀動(dòng)脈造影,右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20,右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口