兒童壞死性肺炎的診治,主要內容,主要內容,病史摘要,一般資料姓名：胡XX 年齡：13Y10M性別：男 出生地：慈溪入院日期：2014.12.30 記錄日期：2014.12.30,病史摘要,主訴：咳嗽胸痛3天，發(fā)熱咳血2天現(xiàn)病史：患兒3天前無明顯誘因下在家中出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性，漸加重，伴白色泡沫樣痰，伴左側胸痛，陣發(fā)性，時較劇，可自行緩解。2天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2，予口服“退熱藥”后體溫可下降至正常，數(shù)小時后體溫復升，多在38左右，伴咯血數(shù)次，為痰中帶暗紅色血液，量較多，每次約5-10ml。伴胸悶，不能平臥，伴腹痛，臍周部鈍痛為主。,病史摘要,續(xù)現(xiàn)病史：病程中，無頭暈頭痛，無午后低熱，無消瘦，無皮疹。病后至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性支氣管肺炎”，予“阿奇霉素”靜滴1天，未見好轉，昨轉來我院，門診診為“肺炎”，予“鼻導管吸氧，羅氏芬靜滴”等處理，患兒體溫仍有波動，伴胸痛胸悶。為求進一步診治，門診擬 “肺炎，胸膜炎”收住入院。,病史摘要,體格檢查：T 38.5，P 136次/分， R 28次/分，BP 129/78mmHg，神志清，雙側瞳孔等大等圓，氣促，不能平臥，可見三凹征，左肺呼吸音低，未及明顯啰音，心律齊，心音中等，未及明顯雜音，腹軟，肝脾未及明顯腫大，腹部輕壓痛，無反跳痛，四肢肌張力適中，肢端溫，毛細血管充盈時間2秒。,病史摘要,輔助檢查：胸片（2014.12.28，外院）：左下肺片狀密度增高影，左側胸 腔積液可能；血常規(guī)（2014.12.29，本院）：WBC 12.89*109/L，N 88.4% ；CRP（2014.12.29，本院）：220mg/L；胸部B超（2014.12.29，本院）：左側胸腔積液，透聲差。,入院診斷,1.急性重癥肺炎2.左側胸膜炎3.膿毒癥,主要是病原學的鑒別：1.金黃色葡萄球菌2.肺炎鏈球菌3.肺炎支原體4.病毒5.寄生蟲,鑒別診斷,會診單,治 療,1. 對癥處理：吸氧、補液、胸腔穿刺、纖支鏡等2.抗生素：美洛培南（12.30-1.9） 哌拉西林他唑巴坦（1.9-1.20） 阿奇霉素（12.30-1.2） 萬古霉素（12.30-1.20）,轉 歸,體溫迅速下降，后維持在38左右，持續(xù)2周后降至正常；入院時面罩吸氧，第3天改鼻導管吸氧，2周后脫離吸氧；影像學檢查逐步恢復；1月20日出院,各項檢查結果,1.血常規(guī)、CRP、PCT2.病原學：痰、胸水、血和BALF3.纖支鏡4.影像學,各項檢查結果,各項檢查結果,各項檢查結果,病原學檢查：痰標本,病原學檢查：胸水標本,病原學：血,病原學檢查：BALF,纖支鏡,影像學檢查（12.30）,影像學檢查（12.30）,影像學檢查,影像學檢查（12.31）,影像學檢查（15.1.1）,影像學檢查（15.1.5）,影像學檢查（15.1.5）,影像學檢查（15.1.5）,影像學檢查（15.1.7）,影像學檢查（15.1.20）,影像學檢查（15.1.20）,影像學檢查（15.1.20）,影像學檢查（15.2.13）,影像學檢查（15.3.13）,主要內容,壞死性肺炎（Necrotizing pneumonia，NP）,定義：NP是肺組織除炎性浸潤外，尚引起組織結構破壞、壞死、空洞或壞疽等病變。肺內病變特征為多發(fā)性液化壞死，表現(xiàn)為多發(fā)小空洞，累及肺段或肺葉。 壞死為病理性名詞，是指肺實質的液化壞死，壞死物質清除后可有空洞形成；有學者認為壞死性肺炎和肺膿腫的界定是主觀的，大的命名為肺膿腫，小的多發(fā)空洞命名為壞死性肺炎近10 年來，多數(shù)學者認為NP 是一種影像學診斷，為繼發(fā)于復雜性肺炎的正常肺實質缺損，同時伴有多個含氣或液體的薄壁空洞形成，增強CT上邊緣無強化,病原體,肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae，SP） 金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）革蘭氏陰性菌：如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等非結核分支桿菌,病理及發(fā)病機制,NP 大體病理表現(xiàn)為病變肺葉肺氣腫、壞死、壞疽，且進展迅速，常在48小時內就發(fā)生NP的發(fā)病機制尚不清楚，可能與宿主和致病微生物因素相關NP多發(fā)生在免疫功能健全和沒有基礎疾病的患兒致病微生物本身的侵襲性和其所致的免疫反應起關鍵作用也有學者認為，NP實變區(qū)肺泡毛細血管存在血栓阻塞，在炎癥的共同作用下引起肺實質缺血和壞死,肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae，SP）,病理表現(xiàn)為實變區(qū)肺泡內大量中性粒細胞浸潤，偶有肺泡間隔斷裂，同時可見血管炎及血栓形成SP 并不產生壞死性毒素，其致病機制可能是機體的過度炎癥反應，引起血管炎和靜脈血栓，導致局部肺組織缺血壞死NP引起的SP 以14、3、1、19A 型為主，說明血清型與NP 發(fā)生也有密切關系,Yu-Chia Hsieh et al, Pediatric Pulmonology 41:623629 (2006),主要通過殺白細胞素（ Panton-Valentine leukocidin ，PVL）發(fā)揮作用；PVL對肺泡上皮本身沒有殺傷作用；其對肺組織的作用主要通過其對中性粒細胞的破壞作用；,金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，S.aureus，SA）,SA致NA的發(fā)病機制,(A) Tracheal secretion with massive infiltration of immune cells and overgrowth with staphylococci. (B) Panton-Valentine leukocidin (PVL)-positive Staphylococcus aureus strain that was recovered from tracheal secretion and blood cultures showed hardly any hemolysis on agar plates.,A,B,Loffler, Niemann, Ehrhardt et al. Anti Infect. Ther. 2013. 11(10),SA致NA的發(fā)病機制,Figure . The pathogenesis of necrotizing pneumonia. A viral infection activates lung epithelial cells that release chemokines and induce the influx of immune cells. In case of a superinfection with a PVL-producing Staphylococcus aureus strain, PVL rapidly kills the recruited immune cells. Active components such as proteases stored in neutrophils are uncontrolled released in the surrounding lung tissue that can result in massive tissue destruction with the clinical picture of necrotizing pneumonia. PVL: Panton-Valentine leukocidin.,Loffler, Niemann, Ehrhardt et al. Anti Infect. Ther. 2013. 11(10),目前MP致NP的發(fā)病機制尚不清楚；炎癥引起肺動脈分支與肺泡毛細血管的血栓性閉塞，導致肺實質缺血、壞死；肺實質缺血、梗塞、壞死，壞死物質排出后，形成空腔,肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae, MP）,Narita M. Pediatr Neurol, 2009;41:159-166,MP致NP的發(fā)病機制,Yingshuo Wang et al. Pediatr Int, 2012;51(2): 293-297,MP致NP的發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),發(fā)熱為主要表現(xiàn)，體溫多38；咳嗽胸痛、呼吸困難腹痛、嘔吐膿毒癥,臨床表現(xiàn)無特異性，需借助影像學檢查確診,并發(fā)癥,胸腔積液；肺大泡支氣管胸膜瘺氣胸,輔助檢查,血常規(guī)及CRP：多顯著升高；胸水檢查：與病原體相關病原體檢查：痰標本、灌洗液標本、胸水、血液等培養(yǎng)痰標本、灌洗液標本、胸水核酸測定血清學檢查,平片：肺內病變以實質炎癥為主，表現(xiàn)為肺內節(jié)段、大葉性實變， 密度不均勻且以單側肺臟受累為主CT：可顯示實質病變內不規(guī)則片狀低密度區(qū)，早期伴或不伴含氣空腔影，空腔的大小、數(shù)目、位置可隨時間不同而表現(xiàn)不同B超：肺實變區(qū)出現(xiàn)外周低回聲空腔，是診斷NP 的可靠依據(jù),影像學檢查,診 斷,診斷標準，尚無統(tǒng)一標準，一般有以下特征：病原菌一般為致病力強的耐藥菌重癥肺炎的臨床表現(xiàn)影像學特點為肺部陰影處有多發(fā)小透亮區(qū)，多數(shù)文獻認為一般空洞直徑2.0cm作為診斷壞死性肺炎的主要依據(jù)。（區(qū)別于肺膿腫空洞直徑 2.0cm），此觀點尚有爭議抗生素療效和預后不如普通肺炎,鑒別診斷,鑒別診斷：大葉性肺炎先天性肺囊性病肺膿腫干酪性肺炎韋格納肉芽腫,治 療,內科治療：支持治療（吸氧、補液等）敏感抗生素（根據(jù)CAP指南）皮質激素應用IVIG應用纖支鏡肺泡灌洗胸腔穿刺與閉式引流,治 療,外科治療：留置肺導管手術治療指征：1）經保守抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱（超過2 周）、反復呼吸衰竭；2）并發(fā)支氣管胸膜瘺及氣胸，導致呼吸困難，經保守治療不能緩解；3）胸膜增厚或局限性膿胸引起肺不張，或胸腔引流下仍有肺萎陷,預 后,兒童NP預后較佳但恢復時間較長，多數(shù)需要2-3個月以上合并病毒，特別是流感病毒感染預后較差并發(fā)氣胸者，較為危險影像學恢復較臨床表現(xiàn)慢,主要內容,金黃色葡萄球菌（SA）,SA為人類化膿性感染重要致病菌為能產生金黃色素凝固酶實驗陽性可產生包括腸毒素在內的多種毒素耐藥問題突出,MRSA是全球常見的耐藥陽性菌,全球抗菌藥物耐藥譜監(jiān)測(ZAAPS)項目中，MRSA是常見的耐藥陽性菌,韓國：72.5%智利：68.1%葡萄牙：60.2%阿根廷：54.5%俄羅斯：52.0%新加坡：51.7%加拿大：34%,1. Flamm RK,et al. An international activity and spectrum analysis of linezolid: ZAAPS Program results for 2011. Diagn Microbiol Infect Dis.2013 Jun;76(2):206-13.,SA的耐藥歷程,JCI, 2004.1693,JCI, 2004.1693,耐藥機制,社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）,源自社區(qū)感染患者分離的MRSA感染者缺乏院內感染的危險因素： 無近期住院、手術、長期駐留護理院，使用藥物