合理使用基本藥物,重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，四是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，五是推進公立醫(yī)院改革試點。,中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 -2009年,初步建立國家基本藥物制度:建立國家基本藥物目錄遴選調整管理機制初步建立基本藥物供應保障體系建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度,我國的基本藥物目錄,國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)(2009版） 205+102=307 中藥飲片只規(guī)定不予支付費用的中藥飲片。國家基本藥物目錄（2012年版）317+203=520種 于2013年5月1日起實施。 中藥飲片只規(guī)定不予支付費用的中藥飲片。新版目錄中化學藥品和生物制品數(shù)量與世界衛(wèi)生組織現(xiàn)行推薦的基本藥物數(shù)量相近，并堅持中西藥并重。,政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物,促進患者在藥品領域的平等和可持續(xù)性獲得促使藥物的合理遴選：基本藥物品種少，品種是按臨床路徑（臨床診療指南）遴選的，易于臨床選用有利于用藥的經濟性：基本藥物的遴選是按安全、有效、經濟（成本效益比）的原則有利于獲得正確的藥品信息：由于基本藥物品種少，較易掌握藥品相互作用和其他用藥相關的問題，藥品信息明確，不易受生產廠家促銷的影響,基本藥物制度對合理用藥的作用,（一）用藥觀念存在誤區(qū)（二）迷信吊液體。（三）給藥方案不合理（四）聯(lián)合用藥不合理。（五）無明確適應癥用藥（六） 重復用藥（七）忽視禁忌癥和不良反應,6,基層醫(yī)療機構不合理用藥的主要表現(xiàn),有的醫(yī)生用藥求新，用量求大，總認為新藥療效好，能用價廉的卻用昂貴的，認為藥量與療效是成正比例關系，“用量越大，療效越高”。這樣的觀點顯然是錯誤的。一般來說，藥物劑量增大，體內藥物濃度升高，藥理作用越強，但有一定的界限，超過一定的劑量，即可導致藥物中毒或致使病人死亡。,（一）用藥觀念存在誤區(qū),8,靜滴具有起效快,血藥濃度易控制的優(yōu)點,多用于危重患者和不適宜其他途經治療的患者.缺點是易破壞血管的完整性, 造成靜脈炎, 血栓形成及敗血癥等,并可出現(xiàn)藥物熱原反應,危害患者的身體健康。另外,靜滴也有一定的局限性,如慶大霉素靜滴達有效血藥濃度時間不如肌肉注射快,療效也不如肌肉注射高.,藥物劑量直接關系到藥物在體內發(fā)揮藥效，劑量過小達不到一定的血藥濃度，起不到治療作用，抗菌藥還會使細菌產生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費還會給患者帶來嚴重的毒副作用.,（三）給藥方案不合理- 藥物劑量不合理,對于一些半衰期短的藥物應一日多次給藥，而一些半衰期長的藥物和緩釋制劑則應相應延長兩次給藥的時間距離。如注射用青霉素鈉，臨床習慣用800萬單位靜滴，每日一次，由于青霉素半衰期較短，在體內達不到恒定的濃度，應每日兩-三次給藥。如吡羅昔康（炎痛喜康）半衰期較長，每日兩次或三次會導致藥物蓄積，引起毒性反應，只需每日一次即可。,（三）給藥方案不合理-給藥次數(shù)不合理,（三）給藥方案不合理-靜滴速度不合理,臨床應用時控制滴速的藥物 60滴/min,腸外營養(yǎng)藥物 氨基酸類、脂肪乳 3540滴/min易刺激血管引起靜脈炎的藥物紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B等。適宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周圍神經調節(jié)水、電解質及酸堿平衡藥物氯化鉀0.75g/hr。 鈉鹽、鎂、鈣速度控制在50滴/min內。,多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素等血管活性藥物輸注時，應密切觀察病人血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等。根據(jù)病情變化，調整滴速，使血壓維持在正常水平。 內酰胺類抗生素為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢，可高濃度快速輸入，同時還可減少藥物的降解。 甘露醇在用于降低顱內壓時，需快速滴入使血漿形成高滲狀態(tài)，輸入速度可達250300滴/min（但為讓患者有一適應過程，避免即刻過度刺激血管，在輸液開始的5 min內仍應保持一般輸液速度）。,（三）給藥方案不合理-靜滴速度不合理,臨床應用時控制滴速的藥物,例1： 奧美拉唑加入 10葡萄糖注射液中 前者偏堿性，后者偏酸性 混合易析出紅色沉淀例2：青霉素鈉加入5葡萄糖注射液中靜滴 青霉素含不穩(wěn)定的-內酰胺環(huán) 葡萄糖是一種具有還原性的糖， 促進-內酰胺類抗生素水解,13,（三）給藥方案不合理-溶媒選擇不當,宜選擇0.9%氯化鈉注射液為溶媒,中藥注射劑溶媒選擇不當，可能出現(xiàn)PH、澄明度的變化或不溶性微粒超標等危害： 局部血管堵塞，產生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應、熱原樣反應等清開靈注射液的PH質控在6.87.5；5%葡萄糖注射液0.9%氯化鈉注射液后者中比在前者中微粒數(shù)明顯少.,14,（三）給藥方案不合理-溶媒選擇不當,合并用藥的目的是提高療效，擴大治療范圍或減少不良反應，如果合并用藥不當，反而使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴重反應，甚至引起藥源性死亡,（四）聯(lián)合用藥不合理,（五）無明確適應癥用藥,無明確適應癥使用抗菌藥物無明確適應癥使用質子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑無明確適應癥使用使用中藥注射劑：柴胡注射液丹參注射液脈絡寧注射液清開靈注射液參麥注射液生脈注射液注射用血塞通、注射用血栓通,不同商品名的同一種藥物同時使用；炎琥寧喜炎平作用機制相同的抗生素同時使用，如阿奇霉素片和克拉霉素膠囊合用西咪替?。浊柽溥桑┡c胃舒平合用此類藥都屬于治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使西咪替丁的血藥濃度降低，影響療效。維C銀翹片與速效傷風膠囊合用。都含有對乙酰氨基酚（撲熱息痛）成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。1,（六） 重復用藥,只注意藥物的藥理作用和用途,使一些有禁忌癥的藥物應用于特殊的人群,如將毒性大的藥物用于孕婦和兒童,造成嚴重的不良反應. 將喹諾酮類藥物用于12 歲以下的兒童和孕婦,可影響骨骼的生長發(fā)育,造成嚴重的藥源性疾病.,（七）忽視禁忌癥和不良反應,不合理用藥造成的危害,導致治療失敗，輕則無效,重則貽誤救治患者的時機,危及患者 的生命 藥物的不良反應,對機體造成損害.甚至導致藥源性疾病造成醫(yī)藥資源的浪費,國家體制和監(jiān)管,基層用藥不合理原因,患者,醫(yī)師知識不足,20,衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局 聯(lián)合編寫,三者緊密結合，將常見疾病的診斷、治療、處理、用藥等標準化、規(guī)范化，使醫(yī)療機構特別是基層更準確、合理地對常見病進行診斷、治療，能夠科學、合理地選擇基本藥物。,國家基本藥物目錄國家基本藥物處方集國家基本藥物臨床應用指南,抗菌藥物的合理應用,25,抗菌藥物治療,目標性治療,經驗性治療,26,行經驗治療時，常選用廣譜抗生素，應該覆蓋所有可能的微生物。,經驗性抗菌藥物治療,不是憑個人經驗不是單純的用藥習慣更不是個人偏好,在沒有獲得病原學診斷的情況下，根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學分布規(guī)律以及臨床病情的嚴重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結合當?shù)丶毦退幥闆r、抗菌藥物的作用原理及藥代動力學知識、臨床循征醫(yī)學證據(jù)等對患者所進行的抗菌藥物治療,27,熟悉不同部位感染的病原菌,掌握每一種抗菌藥物的特性,抗感染經驗治療的基本原則,正確判斷感染的病原體（細菌、真菌、病毒？）,皮膚軟組織金黃色葡萄球菌（G+）表皮葡萄球菌 （G+）腐生葡萄球菌（G+）,28,熟悉不同部位感染的病原菌,腹腔尿道大腸埃希菌（G-）變形桿菌屬（G-）克雷伯菌屬（G-） 腸球菌（G+）,上呼吸道金黃色葡菌球菌(腐生) （G+）肺炎鏈球菌（G+）流感嗜血桿菌（G-）,29,下呼吸道肺炎克雷伯菌（G-）銅綠假單胞菌（G-）腸桿菌屬（G-）沙雷菌屬（G-）,熟悉不同部位感染的病原菌,30,掌握每一種抗菌藥物的特性,正確評價應用的抗菌藥物,了解所用抗菌藥物的抗菌譜。 組織穿透性依賴于抗菌藥物的藥代動力學 脂溶性/分子量/組織分布（血運/炎癥） 細胞內病原體 體內特殊生理屏障 耐藥性參考細菌流行病學資料/依靠當?shù)刭Y料,抗菌藥物種類,-內酰胺類抗生素氨基糖苷類四環(huán)素類大環(huán)內酯類林可霉素和克林霉素,多肽類抗生素喹諾酮類藥物磺胺類硝基咪唑類藥物抗真菌類,包括 青霉素類 頭孢菌素類 非典型-內酰胺類,一、-內酰胺類抗菌藥物,（一）青霉素類：窄譜青霉素、耐酸青霉素、耐酶青霉素類、廣譜青霉素類 基藥品種：青霉素、芐星青霉 氨芐西林、 哌拉西林、 阿莫西林對G+菌敏感、對G-菌作用弱主要用于金黃色葡萄球菌感染所致的心內膜炎、肺炎、肝膿腫、皮膚軟組織感染等，亦可用于凝固酶陰性葡萄球菌（表皮、腐生）感染變態(tài)反應多發(fā)，用前需做過敏試驗，包括口服用藥。,(二)頭孢菌素類根據(jù)研發(fā)時間及藥理特點等分第1、2、3、4代 基藥品種: 唑啉、呋辛曲松他啶抗菌譜廣，不良反應少，與青霉素有交叉過敏可能 2-8原則，對青霉素類過敏的，只有10%-20%的機率對頭孢類也過敏，如果對頭孢類過敏，則對青霉素類的過敏率可達80%以上。從第一代到第三代，抗G+菌的作用活性逐漸減弱，抗G-菌的活性逐漸增強，對-內酰胺酶穩(wěn)定性亦逐漸增強，腎毒性逐漸減弱。,各代頭孢菌素特點,所有頭孢菌素口服品種對腸球菌、綠膿桿菌、不動桿菌均無抗菌活性。頭孢氨芐、呋辛、克洛、克肟 變態(tài)反應是頭孢菌素中常見的不良反應，但明顯比青霉素所引起者為少，可表現(xiàn)為過敏性休克、支氣管哮喘、蕁麻疹、斑丘疹，可伴有發(fā)熱、嗜酸性粒細胞增多。 應用任何一種頭孢菌素，可由于抑制腸道菌群使維生素K合成減少，造成低凝血酶原血癥而有出血傾向。在老年病人、營養(yǎng)不良、不能經消化道進食者以及原有血液病患者應用時宜慎重，可予以維生素K預防。,含有甲硫四氮唑側鏈的頭孢類藥物，如頭孢氨芐、唑林、美唑、米諾、孟多、克洛、曲松、頭孢哌酮等，使用這些藥物前后若飲酒或接觸含酒精物質，會發(fā)生面部潮紅、眼結膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動、頭暈、惡心、嘔吐、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等，查體時可有血壓下降、心率加速及心電圖部分改變等“雙硫侖樣反應”。這種反應一般發(fā)生在用藥與飲酒后10-30分鐘。系抑制乙醛脫氫酶，造成血中乙醛積聚的后果。,雙硫侖樣反應發(fā)生機制,乙醛,乙醛脫氫酶,頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感其他可引起雙硫侖樣反應的藥：硝咪唑類藥物（如甲硝唑、替硝唑）、呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、胰島素、磺脲類降糖藥（如格列本脲-優(yōu)降糖、格列齊特-達美康）、華法令等近1周內有飲酒史特別是12小時內有飲酒史者,宜暫緩使用。用藥期間及停藥后10天內避免飲酒及含酒精飲料（如白酒、黃酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正氣水、氫化可的松注射液、用酒精進行皮膚消毒或擦洗降溫）， 以免發(fā)生雙硫侖樣反應.,（三）非典型-內酰胺類-碳青霉烯類主要品種：亞胺培南、美羅培南、比阿培南等抗菌譜最廣，抗菌活性最強。對大多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌等對本品耐藥。碳青霉烯類適應證主要用于多重耐藥的G-桿菌重癥感染及厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經驗治療美羅培南及帕尼培南要有指征用于敏感菌所致的中樞神經系統(tǒng)感染，亞胺培南可引起抽搐等中樞神經系統(tǒng)不良反應，不能用于中樞神經系統(tǒng)感染,基藥品種：慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素等對G-桿菌有強效，對厭氧菌無效慶大霉素耐藥率嚴重阿米卡星抗菌最廣，但抗菌活性較慶大弱，由于對多種氨基糖苷類滅活酶穩(wěn)定，故對慶大、妥布耐藥的細菌有效鏈霉素對結核分枝桿菌有強效該類藥物具有明顯的抗菌后效應（PAE）該類藥物均有不同程度的腎、耳毒性及神經肌肉接頭的阻滯作用，腎毒性大多可逆，耳毒性通常不可逆主要用于治療需氧G-桿菌嚴重感染,二、氨基糖苷類,氨基糖苷類使用注意事項小兒不宜用、老年及腎功減退者慎用該類藥物不宜作為一線藥應用該類藥物不宜無指征的局部應用堿性條件下抗菌作用強，毒性也增強與強利尿劑、一代頭孢菌素聯(lián)用可加強腎毒性；與其他耳毒性藥等聯(lián)用可加強耳毒性；與肌肉松弛劑或具有此種作用的藥物（如地西泮）聯(lián)用可致神經肌肉接頭阻滯作用加強,基藥品種：羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素窄譜抗菌藥物，主要對G-球菌、G+球菌有抗菌活性；對非典型病原體，如支原體、衣原體、軍團菌有效；阿奇霉素對肺炎支原體的作用為本類中最強者,比紅霉素強10倍; 半衰期為大環(huán)內酯類最長的一個，為3548h; 具有明顯的PAE,三、大環(huán)內酯類,基藥品種：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星廣譜。對G- 桿菌有強大的抗菌活性，對銅綠假單胞菌有效，其中以環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌的抗菌活性最強；對G+菌、結核桿菌、布什桿菌、軍團菌也有活性；臨床應用泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化道感染氧氟、左氧、環(huán)丙、作為治療耐藥結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥本類藥可作為成人傷寒沙門菌感染的首選藥,四、喹諾酮類藥物,莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星它們有強大的抗G+球菌和厭氧菌的活性，對不典型病原體有強大的抗菌作用，同時保持了其良好的抗G- 菌的活性，這些優(yōu)良特性使其成為呼吸道感染的理想治療藥物，可作為社區(qū)獲得性呼吸道感染的首選藥物之一，故也稱為“呼吸喹諾酮類”. 對CAP常見致病菌而言，呼吸喹諾酮類的抗菌譜和抗菌活性優(yōu)于青霉素和大環(huán)內酯類；對非典型病原體而言，與大環(huán)內酯類相似、甚至還要優(yōu)于大環(huán)內酯類,呼吸喹諾酮類,基藥品種：克林霉素（氯潔霉素）抗菌譜窄，僅限于G+菌和厭氧菌，最主要特點是對各類厭氧菌有強大抗菌作用，對厭氧菌的作用優(yōu)于青霉素；對G-菌幾乎無效,五、林可酰胺類,常用品種：萬古、去甲萬古、抗菌譜窄，對各種G+球菌與G+桿菌均有強大的抗菌作用，葡萄球菌包括MRSA、MRSE和腸球菌等多重耐藥陽性菌均對本品敏感具耳、腎毒性藥物滴注過快或濃度過高可以引起紅人綜合征臨床主要用于耐藥菌所致的嚴重感染、對青霉素過敏的嚴重G+菌感染、粒細胞缺乏癥高度懷疑G+菌感染、艱難梭菌引起的假膜性腸炎不宜作為預防用藥，以及MRSA帶菌者、粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經驗用藥,七、糖肽類抗生素,常見品種：四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素（基）、米諾環(huán)素屬廣譜抗生素，因常見致病菌對本類耐藥率高，且本類藥物對骨骼、牙齒、肝、腎等臟器可引起較多不良反應，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強5倍，米諾環(huán)素作用更強，對多數(shù)MRSA有效。,八、四環(huán)素類,常用的有復方新諾明多用于輕中度細菌感染和衣原體感染是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物不良反應：皮疹、血液系統(tǒng)及肝臟毒性,九、磺胺類,基藥品種有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑對G+ 、G-厭氧菌均有極強殺菌活性，對需氧菌或兼性需氧菌則無效在抗厭氧菌感染方面，奧硝唑優(yōu)于甲硝唑和替硝唑甲硝唑及替硝唑有抑制乙醛脫氫酶作用，可出現(xiàn)雙硫侖反應奧硝唑為第3代硝基咪唑類衍生物，本品對乙醛脫氫酶無抑制作用不良反應:奧硝唑替硝唑甲硝唑,十、硝基咪唑類,不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應選擇相應部位藥物濃度高的抗菌藥。 腦膜炎 青霉素G、SD、第三代頭孢 骨 克林、磷霉素、氧氟、環(huán)丙 前列腺 氟喹諾酮、紅霉素、SMZ、四環(huán) 膽汁 大環(huán)內酯、林可、哌酮、曲松、 慶大、氨芐、哌拉,類： “濃度依賴型”抗生素代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。一日劑量一次給予可達到很好的抗菌效果(重癥感染者例外)。但因為氨基糖苷類、兩 性霉素B藥物毒性與峰值濃度相關，應監(jiān)測血藥濃度，保證其安全性,根據(jù)抗菌活性及效應持續(xù)時間可將抗菌藥分為兩類,類“時間依賴型”抗生素代表藥：大部分-內酰胺類、部分大環(huán)內酯類、林可霉素類等一日劑量分多次給藥，才能維持較為穩(wěn)定的血藥濃度，才能獲得最優(yōu)化的療效，并且可降低細菌耐藥性）,剖宮產術后頭孢唑啉5g ivgtt qd ?,給藥途徑,輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉應及早轉為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此局部應用只限于少數(shù)情況。,用藥一段時間內預防特定菌,1、病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻啊⒙檎?、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者,不宜常規(guī)預防用藥,抗菌藥物的預防性應用,內、兒科一般不提倡預防性應用,霍亂、鼠疫、腦流、結核、百日咳密切接觸者、進入瘧疾疫區(qū)者等高危人群,55,人體各部位的正常菌群,外科預防用藥,清潔污染手術 污染手術,清潔手術,針對性規(guī)范用藥,手術部位感染或術后全身感染,針對切口感染,金葡菌選藥,一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術、腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術、脂肪瘤等，一般不使用抗菌藥物，僅用于高危人群。糖尿病控制不佳；長期使用激素的病人；免疫缺陷或營養(yǎng)不良；惡性腫瘤放、化療中；身體遠位存在感染病灶者；年齡70歲；特殊肥胖的病人等）。,給藥方法、品種,接受清潔手術者 術前0.5Hr內給藥或 麻醉開始給藥;手術時間超過3Hr或失血量大,術中給予第2劑;手術時間2Hr,給1劑即可，總預防用藥時間不超過24Hr,必要時延長48Hr用第一代頭孢菌素孢唑啉1-2g 或第二代頭孢菌素頭孢呋辛1.5g ivgtt+100ml0.9%氯化鈉注射液，半小時內靜滴完不提倡口服用藥，不提倡用青霉素類,基層醫(yī)療機構糖皮質激素的合理應用,激素的藥理作用,1：抗炎作用增加血管張力，降低血管通透性，拮抗組胺等炎性介質對血管的擴張作用，減輕局部充血，減少白細胞和體液的滲出。穩(wěn)定溶媒體膜，減少因為溶酶體破裂而造成的組織蛋白酶和水解酶釋放減少組織分解和炎性介質釋放。 2：免疫抑制作用抑制B細胞向漿細胞的轉化，減少抗體的生成；抑制體液免疫，減少抗原抗體反應之后引起的攻擊性物質的釋放。3：抗毒作用糖皮質激素雖然對細菌外毒素沒有任何作用，但有強大的抗細菌內毒素作用減少內源性熱源物質的釋放，有良好的退熱作用和對中毒癥狀的極大改善作用。4：抗休克作用這是抗炎免疫抑制和抗內毒素作用的綜合的結果，糖皮質激素能夠抑制腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素、5一HT等遞質的縮血管作用，改善微循環(huán)其穩(wěn)定溶酶體的作用可以有效減少心肌抑制因子的釋放從而維持正常的心輸出量和維持內臟的血液循環(huán)不受血管收縮的影響。,激素的不良反應,1：類皮質醇增多癥-庫欣綜合征 2：類固醇性糖尿病。3：蛋白質代謝紊亂。4：誘發(fā)或加重感染。5：誘發(fā)或加重潰瘍病。6：誘發(fā)精神癥狀。7：骨質疏松,激素的禁忌癥,1活動性胃，十二脂腸潰瘍2新近胃腸吻合手術3嚴重精神病史4腎上腺皮質功能亢進5能用抗感染藥物控制的病毒，細菌和真菌嚴重感染,6肥胖性糖尿病7嚴重高血壓8骨質疏松9妊娠早期和產褥期10角膜潰瘍、青光眼、白內障11慢性營養(yǎng)不良,合理使用激素的基本原則,1：用藥目的明確2：用藥指征明確3：用藥劑量適宜4：療程安排妥當5：正確的減量與停藥6：采取措施減少不良反應,用藥目的明確,使用激素的目的是利用其抗炎，免疫抑制，抗毒和抗休克作用。在不同的疾病中，應用激素的目的是不同：SARS,急性粟粒型肺結核，中毒性菌痢等急性重癥感染中，應用激素的目的是作為輔助治療手段，發(fā)揮抗炎和抗毒作用：自身免疫性疾病，過敏性疾病及器官移植患者，應用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。,用藥指征明確,嚴禁無指征用藥，以免產生嚴重不良后果。如類風濕性關節(jié)炎應用激素的指征為：嚴重關節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎，胸膜炎，血管炎及虹膜睫狀體炎等;常規(guī)治療無效,用藥劑量適宜,在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險程度，危險度越高，激素用量越大。,療程安排妥當,治療目的不同，療程不同，原則上時間越短越好。,正確的減量與停藥,停藥前應逐漸減量，不宜驟停，以免引起停藥反應和反跳現(xiàn)象。激素用量一般應遵循“先快后慢”的原則，如潑尼松沖擊治療可直接減至1mg/(kg.日)；初始劑量為60mg/日，可直接減至40mg/日，然后12周減小原劑量的10%或5mg，當劑量小于7.5mg/日后方可停藥。,采取措施減少不良反應,盡可能小劑量，短療程使用激素，這是預防不良反應的最佳方式。選擇適當?shù)募に仄贩N，服用時間等。,激素不合理使用的表現(xiàn),1：用藥指征不明確或完全無指征用藥2：無適應癥不恰當?shù)夭捎谩皼_擊療法”或超大劑量長療程使用激素3：濫用于慢性疾病的治療4.作為“退燒”藥5：用于預防輸液反應6：作為改善胃腸功能的藥物使用,70,聯(lián)合用藥與藥物相互作用,兩種或兩種以上的藥物合并或先后序貫使用時，所引起的藥物作用和效應的變化。,藥物相互作用-,聯(lián)合用藥-,是指為了達到治療目的而同時或相隔一定時間內使用兩種或兩種以上的藥物。,71,藥物相互作用結果,增強療效降低副作用減少耐藥性治療合并癥,降低藥物療效增強副作用或毒性治療作用過度增強,72,有益的相互作用：,不良的藥物相互作用：,藥物聯(lián)用品種數(shù)與不良反應的發(fā)生率呈正相關,74,臨床期望獲得的藥物相互作用療效提高和/或毒性減輕-受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑，聯(lián)合用于抗心絞痛、抗高血壓，前者可有效抑制后者因擴張血管所致的反射性興奮交感神經系統(tǒng)的副作用，協(xié)同增效。 -受體阻滯劑+硝酸酯類，聯(lián)合治療心絞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯類則可縮小普萘洛爾等引起的心室容積擴大。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB） +利尿劑，利尿劑可對抗舒張血管產生的水鈉潴留副作用，可增強療效、相互減少藥物用量。,74,藥效學方面的相互作用,藥物作用于不同部位或受體療效協(xié)同或相加有機磷中毒阿托品 + 解磷定 阿托品為M受體阻斷藥, 能阻斷M受體,可迅速緩解M樣癥狀; 解磷定為膽堿酯酶復活藥，它既可與游離的有機磷結合，又可使已被有機磷抑制的膽堿酯酶復活。,75,76,臨床復方制劑舉例,基于聯(lián)合用藥產生協(xié)同作用的結果 左旋多巴+外周多巴胺脫羧酶抑制劑美多巴：左旋多巴 +芐絲肼息寧：左旋多巴 +卡比多巴 -內酰胺類抗生素+ -內酰胺酶抑制劑 頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 阿莫西林/克拉維酸 亞胺培南+西司他丁 泰能,76,77,不合理聯(lián)合用藥重復用藥藥物配伍不當(包括配伍禁忌和溶媒選用不當)藥物間藥理作用相互拮抗加重毒副作用,78,患者，男，37歲，診斷為風濕性關節(jié)炎。處方醋酸強的松片 5mg30片，每次2片，每日3次，口服；雙氯芬酸鈉栓 50mg12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；扶他林 15g1支，適量涂于患處，每日34次，外用。,分析 處方使用藥物通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的主要化學成分均為雙氯芬酸，屬重復用藥。,不必使用,79,患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰 用藥 地高辛0.125mg，口服，每日1次； 美托洛爾（倍他樂克）50mg，口服，每日兩次； 氫氯噻嗪片12.5mg，口服，每日兩次。,分析 受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛爾為纈沙坦 80mg，口服，每日1次,80,男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗尿蛋白（+）。 處方硝苯地平緩釋片20mg，口服，每日兩次；卡托普利25mg，口服，每日3次； 纈沙坦80mg，口服，每日1次。,分析 鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI類卡托普利合用可增強降壓效果；ACEI與ARB合用均作用于血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，雖可使血壓進一步降低，但也可明顯增加不良反應事件（如低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。,81,抗高血壓藥的配伍原則,1、增加療效，減少不良反應。2、小劑量聯(lián)合原則。3、個體化原則，包括用藥方案個體化和不同病情個體化。4、注意其他危險因素的控制，如吸煙、血脂異常、糖尿病及肥胖等。,抗高血壓藥物分類：,利尿藥（基）氫氯噻嗪、吲達帕胺鈣拮抗劑：二氫吡啶類(D-CCB)（基）硝苯地平、尼群地平 氨氯地平非二氫吡啶類（基）維拉帕米、地爾硫卓ACEI-血管緊張素轉化酶抑制劑（基）卡托普利、依那普利ARB-血管緊張素受體阻斷藥： （基）纈沙坦-受體阻滯劑（基）哌唑嗪、多沙唑嗪-受體阻滯劑（基）普奈洛爾 美托洛爾 比索洛爾復方制劑和中成藥（基）復方利血平氨苯蝶啶,腎上腺素受體阻斷藥,利尿劑+ACEI(普利類)或ARB（沙坦類）；利尿劑與受體阻滯劑（洛爾類）和/ 或a受體阻滯劑合用；利尿劑+D-CCB（地平類）；,抗高血壓藥配伍的常用方案,以利尿劑為基礎的聯(lián)合用藥,以CCB為基礎的聯(lián)合用藥,D- CCB（地平類）+ACEI（普利類）D-CCB （地平類） +a受體阻滯劑D-CCB （地平類） +非二氫吡啶類CCB合用D-CCB （地平類） +受體阻滯劑（洛爾類）,其他常用的配伍,抗高血壓藥配伍的常用方案,腎上腺素受體阻斷藥+利尿劑保鉀利尿劑(氨苯蝶啶、螺內酯)+排鉀利尿劑（氫氯噻嗪）的合用硝酸酯類與ARB 、CCB、利尿劑合用,合用無效的組合,ACEI (普利類) +受體阻滯劑（洛爾類）ACEI (普利類) +ARB （沙坦類）,禁用的組合,受體阻滯劑（洛爾類） +非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米） 兩種抑制中樞的復方降壓藥制劑,女性患者，因雙膝關節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。診斷為風濕性關節(jié)炎，高血壓。 用藥 卡托普利25mg，口服，每天3次， 布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，每日兩次。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。,分析 非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮治療作用，ACEI類藥物通過促進前列腺素的合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者聯(lián)用可相互拮抗。,87,停用卡托普利，改為硝苯地平緩釋片 20mg，口服，每日2次,患者，男，14歲，腹痛用藥：溴丙胺太林片15mg 口服，疼痛時服多潘立酮片10mg 口服，一日三次,88,【藥物相互作用】溴丙胺太林-本品與甲氧氯普胺、多潘立酮不能同用。 多潘立酮-溴丙胺太林、山莨菪堿、顛茄片等會減弱本品的作用，不宜與本品同服。,藥理作用拮抗,溴丙胺太林選擇性地緩解胃腸道平滑肌痙攣，作用強而持久 多潘立酮為胃腸促動力藥，直接作用于胃腸壁，可增加胃腸道的蠕動和張力，促進胃排空。,患者，男，35歲，腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB） 97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。 用藥 奧美拉唑，20mg，bid 琥珀酸亞鐵，0.2g，tid,分析 胃酸可增加鐵劑溶解度助于其吸收，與抑酸劑合用會降低療效。對于合并貧血的消化道潰瘍患者，可使用硫糖鋁或鉍劑代替P