食管癌精確放療與同期化療的臨床研究,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科 韓春,研究目的,評(píng)價(jià)食管癌精確放療同期化療的療效及毒副反應(yīng),材料與方法,2006年6月-2009年2月； 病理學(xué)證實(shí)的頸段或胸段食管鱗癌，初治患者； 年齡75歲；卡氏評(píng)分70分； 食管造影顯示病變長(zhǎng)度10cm； 能進(jìn)半流食或流食； 臨床和/或輔助檢查顯示胸段食管癌無(wú)鎖上及腹腔淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移、頸段食管癌無(wú)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無(wú)遠(yuǎn)處播散； 無(wú)嚴(yán)重心肺疾患，能耐受放療。,入組條件,同期進(jìn)行兩組臨床試驗(yàn),調(diào)強(qiáng)放射治療：79例三維適形放療同步放化療: 62例,單純調(diào)強(qiáng)放療：39例同步放化療：40例,5野、6野、7野 IMRT或s-IMRT技術(shù)，采用同期加量照射,食管癌病變靶區(qū)勾畫(huà),GTV-T：食管壁厚度0.5cm或不含氣管腔直徑1.0cm， 參考食管造影和食管鏡結(jié)果勾畫(huà)GTV-T。CTV-T：GTV-T沿食管縱軸上下外放2cm， 軸向外放0.5cm為CTV-T。PTV-T：CTV上下外擴(kuò)1.0cm，軸向外擴(kuò)0.5cm為PTV-T。,GTV-N：根據(jù)淋巴結(jié)大小，結(jié)合其形態(tài)、密度等 單個(gè)淋巴結(jié)腫大，短徑1.0cm， 同一部位多個(gè)淋巴結(jié)腫大，短徑0.5cm； 特殊部位如食管旁、氣管食管溝淋巴結(jié)等，短徑0.5cm；CTV-N：GTV-N均勻外擴(kuò)0.5cm為CTV-NPTV-N：CTV-N均勻外擴(kuò)0.5cm為PTV-N,縱隔淋巴結(jié)勾畫(huà),危及器官劑量限制,脊髓：Dmax45Gy 心臟：Dmean30Gy 雙肺：V565%，V1040 45%， V202530%，V3015 18%， MLD 15Gy 若不能全部滿(mǎn)足，首先滿(mǎn)足脊髓以及雙肺V20,靶區(qū)處方劑量,三維適形放療： PTV處方劑量60.0 Gy， 2Gy/次，5次/周，共30 次。 要求PTV D95%接受100%處方劑量,調(diào)強(qiáng)放射治療 PTV處方劑量為60.0Gy，2Gy/次，5次/周，共30 次。 要求PTV D95%接受100%處方劑量 采用同期加量照射（SIB） GTV為2.2Gy/次，GTV D100% 66Gy CTV為2.1Gy/次，CTV D95% 63Gy PTV為2.0Gy/次， PTV D95% 60Gy,靶區(qū)處方劑量,化療方案,采用LFP方案： 亞葉酸鈣200mg5天， 5-Fu為500mg/m25天， DDP為25mg/m23天，放療同步化療2周期，第1、5周給予。 放療結(jié)束后建議鞏固化療2周期。,觀(guān)察終點(diǎn)指標(biāo),近期療效治療毒副作用局部控制率總生存率治療失敗原因,結(jié) 果,試驗(yàn)完成情況,調(diào)強(qiáng)放療臨床研究組 單純調(diào)強(qiáng)組和同期放化組各有1例患者因3級(jí)急性放射性食管炎而中斷放療1周，其余均如期完成放療。 同期放化組完成1周期化療者17例（42.5%） 完成2周期化療者23例（57.5%） 同期放化結(jié)束后行鞏固化療1周期者6例，2周期17例，3周期7例。,試驗(yàn)完成情況,三維適形放療臨床研究組 放療全部完成 化療完成1周期者占24.2%（15/62） 完成2周期者占29.0%（18/62） 完成3和4周期者占46.8%（29/62）,PTV參數(shù)指標(biāo),D100 4703.6 116.9 cGyD95 5900.4 31.2 cGyV100 88.6%V95 95.1%,三維適形放療組,調(diào)強(qiáng)放射治療組,D100 5196.3 183.2 cGyD95 6032.5 63.3 cGyV100 94.1%V95 99.2%,全肺MLD 1229 cGy V5 54.5 V10 41.5 V20 22.9 V30 13.2,三維適形放療組,調(diào)強(qiáng)放射治療組,全肺MLD 1189 cGy V5 58.2 V10 40.2 V20 20.1 V30 11.6,危及器官受量,近期療效觀(guān)察,急性血液系統(tǒng)毒性反應(yīng),2級(jí)及以上急性骨髓抑制同步放化組高于單純放療組,急性放射性食管損傷(%),重度（3級(jí)及以上）急性食管炎發(fā)生率調(diào)強(qiáng)放療組較適形放療組高（9.7%），考慮與采用同期加量照射技術(shù)有關(guān)。,急性放射性肺損傷(%),2級(jí)及以上急性放射性肺炎發(fā)生率調(diào)強(qiáng)放療組較適形放療組低， (12.9%、12.5% vs 17.8%）,但調(diào)強(qiáng)同步放化組出現(xiàn)2例嚴(yán)重急性放射性肺炎，需引起臨床重視。,高齡患者肺耐受性較差,調(diào)強(qiáng)放療同期化療組出現(xiàn)4級(jí)急性肺放射損傷1例，痰培養(yǎng)結(jié)果顯示繼發(fā)細(xì)菌和真菌雙重感染,1例縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)治療相關(guān)死亡（1月后嚴(yán)重肺部感染，5級(jí)急性肺放射損傷）,局部控制率,總生存率,圖2 調(diào)強(qiáng)治療總生存曲線(xiàn),2=0.352, P=0.553,同期放化組,單純放療組,圖1 調(diào)強(qiáng)治療局部控制曲線(xiàn),2=0.845, P=0.358,同期放化組,單純放療組,死亡原因分析,討 論,幾個(gè)問(wèn)題,食管癌同期放化療的必要性？ 同期放化療生存率及局控率是否提高？遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率是否降低？ 同期放化療是否適合所有患者？最佳獲益人群是哪些？ 中國(guó)食管癌與歐美國(guó)家食管癌相比有什么不同？ 歐美方案是否適合我國(guó)食管癌患者？ 同步放化療最佳放療劑量？最佳化療方案？化療劑量？,我院食管癌精確放療研究結(jié)果,食管癌精確放療聯(lián)合LFP方案同步化療具有可行性，多數(shù)患 者可耐受。 食管癌精確放療同期化療，2年局控率有增高趨