調(diào)脂治療中的重點(diǎn)問題,吳娜瓊,高脂血癥的Fredrickson分類,NCEP (美國國家膽固醇教育計劃）ATPIII(成人治療組第三次報告）,LDL-C的升高是引起冠心病的主要原因。大規(guī)模臨床試驗(yàn)確證：降低LDL-C可以使急性冠脈事件、冠心病死亡率降低27-35%。ATPIII中提出以降低LDL-C作為調(diào)脂治療的重中之重。不僅LDL-C升高者應(yīng)予降低，即使以甘油三酯升高為主、代謝異常綜合征患者、糖尿病患者，只要LDL-C未達(dá)目標(biāo)水平，治療時仍首先考慮降低LDL-C。,LDL-C的目標(biāo)值,LDL-C（mg/dl） mmol/L高危人群 100以下 2.6以下中危人群 130以下 3.4以下低危人群 160以下 4.1以下,高危人群指：已經(jīng)患有冠心病或冠心病等危癥的患者。中危人群指：具有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上危險因素，根據(jù)Framingham計分，10年內(nèi)冠心病的患病危險低于或等于20%。低危人群指：具有0-1項(xiàng)危險因素，10年內(nèi)冠心病的患病危險低于10%。,冠心病等危癥：1、具有其他動脈硬化臨床表現(xiàn)，如外周血管疾病、腹主動脈瘤、有癥狀的頸動脈疾??；2、糖尿病；3、具有多種危險因素，10年內(nèi)冠心病的患病危險大于20%。,降LDL-C治療（一）,一級預(yù)防：從大眾的角度出發(fā)，一級預(yù)防措施中的重點(diǎn)是放在改善生活方式。著重于：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；減輕體重；增加體力勞動。,降LDL-C治療 （二）,二級預(yù)防：1、對于有冠心病或冠心病等危癥者應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L以下。2、對于因急性冠脈綜合征或需進(jìn)行冠脈介入治療而入院的患者，應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)測定血脂。并以該測定值指導(dǎo)是否開始藥物降脂治療。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治療方案。,降LDL-C治療的起始值,TLC起始值 藥物治療起始值高危人群 100-130 130以上 （100-129可考慮用藥）中危人群 130-160 10年危險10-20%130以上 10年危險小于10%者160以上低危人群 160-190 190以上 （160-189可考慮用藥）,TLC（therapeutic lifestylechanges）,包括：1、少飽和脂肪酸攝入（低于總熱量的7%）和膽固醇攝入（少于200mg/d）；2、提倡從飲食中增加粘性（可溶性）纖維（10-25g/d）；3、減輕體重；4、增加體力勞動。,高甘油三酯血癥治療策略,低HDL-C血癥,低HDL-C也是冠心病的獨(dú)立危險因素。ATPIII將HDL-C低于40mg/dl定為低HDL-C血癥。目前尚無明確升高HDL-C的 藥物。對所有低HDL-C患者，治療的目標(biāo)仍是降低LDL-C。,常用的降脂藥物,HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）纖維芳酸類（貝特類）膽汁酸隔置劑煙酸,他汀類藥物種類,辛伐他?。ㄊ娼抵┍厥嫘拢?常用劑量：20mg QN阿托伐他?。⑵胀祝?常用劑量：10mg QN普伐他?。ㄆ绽?，美百樂鎮(zhèn)） 常用劑量：10mg QN 氟伐他汀（來適可） 常用劑量：40mg QN洛伐他汀,貝特類降脂藥,吉非羅齊（諾衡）非諾貝特（力平之）氯貝特,兩類藥物調(diào)脂效果,LDL-C HDL-C TG他汀類 18-55% 5-15% 7-30%貝特類 5-20% 10-20% 20-50%,在冠心病防治史上具有里程碑意義的5項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn),4S（北歐辛伐他汀生存研究）；WOSCOPS（西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究）；CARE（冠心病事件復(fù)發(fā)研究）；LIPID（普伐他汀對冠心病的長期干預(yù)）；AFCAPS/TexCAPS（空軍/得州冠狀動脈粥樣硬化研究）。,大規(guī)模臨床試驗(yàn)的共同特點(diǎn)：試驗(yàn)所采用的調(diào)脂藥物都是他汀類；TC、LDL-C和TG都有降低，HDL-C有升高，其中特別顯著的是LDL-C有大幅度的降低；冠心病死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總體死亡率顯著降低。非心血管病死亡率并未增加。,他汀類藥物的不良反應(yīng),他汀類藥物具有良好的耐受性，其不良反應(yīng)主要是對肝臟和肌肉的毒性。對于所有他汀類藥物來說，轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限3倍的發(fā)生率大約是1%，而且與劑量相關(guān)。最嚴(yán)重的副作用是肌病，表現(xiàn)為肌痛或肌無力，并伴有肌酸肌酶升高至正常上限的10倍以上。單藥治療引起肌病的發(fā)生率大約是0.1%，而且與劑量有關(guān)。,使用調(diào)脂藥物時注意事項(xiàng)（一）,為了達(dá)到血脂異常防治的目標(biāo)值，起始劑量不宜過大，在每4-6周監(jiān)測肝功能與血CK的條件下遞增劑量，最大劑量不超過我國批準(zhǔn)的藥物說明書載明的劑量。,使用調(diào)脂藥物時注意事項(xiàng)（二）,用藥3-6個月定期監(jiān)測肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍，應(yīng)減小劑量或暫停給藥；肝功能保持良好可每6-12個月復(fù)查1次；如遞增劑量則每12周復(fù)查1次肝功能，藥物劑量穩(wěn)定后，改為每半年一次。,使用調(diào)脂藥物時注意事項(xiàng)（三）,定期監(jiān)測血CK，如CK超過正常上限10倍，應(yīng)暫停給藥。在用藥期間，如有其他引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓、癲癇大發(fā)作等，宜暫停給藥。,使用調(diào)脂藥物時注意事項(xiàng)（四）,一般情況下不主張他汀類與貝特類聯(lián)合應(yīng)用。如少數(shù)