,2011年07月護理查房,卵巢腫瘤,病例介紹 姓名：徐燕燕 年齡：35 名族：漢 入院時間：2016.4.13 18：40 現(xiàn)病史：患者于4月前無誘因下出現(xiàn)下腹部隱痛，B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫2月 余 B超示：右側(cè)附件區(qū)見一大小約62*107*63mm的不均質(zhì)包塊 既往史：2007年行骨折內(nèi)固定術(shù)、2009年行鋼板取出術(shù),病例介紹,查體：T:36.7 P:82次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg婦檢：外陰：已婚 已產(chǎn)式 陰道：暢宮頸 ：中度糜爛，肥大，無贅生物宮體：前位，正常大小，活動度可，無壓痛附件：右側(cè)附件區(qū)捫及一7*6*5cm包塊，活動度可，壓痛（+），左側(cè)附件區(qū)未及異常包塊及壓痛患者4.13 20：30請假至4.14 6：00,病例介紹,積極術(shù)前準(zhǔn)備 4.20 8：30去手術(shù)室在腰麻下行右側(cè)卵巢切除術(shù)，10：10返回病房，給予吸氧，心電監(jiān)護應(yīng)用，妥善固定導(dǎo)尿管，并處于在位通暢抗生素：頭孢類止血藥：酚磺乙胺 氨甲苯酸營養(yǎng)能量藥：VC B6 西咪替丁4.21 9：00停吸氧，心電監(jiān)護，停保留尿管,目前情況,術(shù)后一天：T:36.8 P:78次/分 R：19次/分 BP:110/72mmhg,神志清楚，精神可，訴切口疼痛稍好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，輔料干燥，切口無滲血，紅腫，硬結(jié)，2級護理，流質(zhì)飲食，囑患者適當(dāng)下床活動，繼續(xù)觀察病情變化術(shù)后二天：T36.6 P:76次/分 R：20次/分 BP:110/70mmhg，無發(fā)熱，無陰道流血，小便已自解，肛門已排氣，輔料干燥，切口無滲血，紅腫，硬結(jié)，囑其下床活動，以防腸黏連及下肢靜脈血栓的形成,護理診斷： 1.知識缺乏 2.疼痛 3.焦慮 4.潛在的并發(fā)癥：感染 5.有營養(yǎng)不足的危險 6.有便秘的危險7.有皮膚完整性受損的危險,1.知識缺乏 相關(guān)因素 患病前未接受過相關(guān)方面知識教育。 護理措施：向病人宣講本病的類別、特點、治療及預(yù)后，讓病人有一定的思想準(zhǔn)備。向病人介紹、傳授本病的術(shù)前、術(shù)后護理常識。評價病人對本病有關(guān)衛(wèi)生保健常識的了解程度。病人接受治療的態(tài)度變化，精神狀況的改善情況。,2 .疼痛 相關(guān)因素 腫瘤壓迫。 術(shù)后傷口疼痛。 護理目標(biāo) 病人自覺舒適感增加。 病人精神狀況改善。 護理措施 指導(dǎo)病人腹痛時采取感覺舒適的體位，如側(cè)臥位、半臥位、軀體彎曲位或端坐臥位。 密切觀察腹痛的性質(zhì)、部位，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。 指導(dǎo)術(shù)后病人進食低糖、富含營養(yǎng)、易消化的食物，避免腸脹氣。 保持病人床單位整潔、舒適。 鼓勵病人術(shù)后盡早下床活動，促進腸蠕動。 評價 病人的休養(yǎng)環(huán)境是否令人滿意。 病人腹痛、傷口疼痛是否減輕或消除。,3.焦慮 相關(guān)因素 個體健康受到威脅。 護理目標(biāo) 病人情緒有好轉(zhuǎn)，對預(yù)后情況有一定的心理準(zhǔn)備。 護理措施 及時向病人介紹病房的環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)師、負責(zé)護士。 提供安靜、舒適、整潔的環(huán)境，避免各種不良刺激。 安慰體貼病人，與病人多交談，及時了解病人的心理狀況。 向病人說明手術(shù)治療的必要性和安全性。 對病人提出的疑問給予明確、有效的答復(fù)。 評價 病人的心情是否改善，情緒是否穩(wěn)定。 病人焦慮的程度以及所采取的措施是否得力，效果如何。,4.潛在并發(fā)癥-感染 相關(guān)因素 蒂扭轉(zhuǎn)后腫瘤壞死。廣泛根治術(shù)創(chuàng)面大?；熀罂谇徽衬€。 主要表現(xiàn) 體溫、血白細胞計數(shù)升高。下腹部疼痛，呈漸進性。 護理目標(biāo) 病人體溫、血白細胞計數(shù)正常。病人無全身或局部感染病灶。 護理措施 術(shù)前： 術(shù)前做好腸道、陰道準(zhǔn)備。每天用0.1%的新潔爾滅陰道沖洗；術(shù)前3天起遵醫(yī)囑使用腸道抗生素。 術(shù)前1天備皮，作好全身衛(wèi)生處置，如洗頭、洗澡、換衣服，避免著涼，避免損傷皮膚。,5.營養(yǎng)不足 相關(guān)因素 腫瘤慢性消耗。 攝入低于機體需要量。 護理目標(biāo) 病人及家屬認識到營養(yǎng)不足的原因及應(yīng)對措施。 病人能設(shè)法增加攝入營養(yǎng)物質(zhì)的品種和數(shù)量。 病人的水、電觖質(zhì)、血清白蛋白、球蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)恢復(fù)正常。 護理措施 指導(dǎo)病人進食品種多樣、高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如動物肝、雞蛋、瘦肉、豆乳制品、海產(chǎn)品、紅 棗等等。必要時靜脈補充營養(yǎng)品，如輸血、白蛋白、氨基酸等。 評價 病人飲食結(jié)構(gòu)是否符合病情。 病人食欲有否增加。 病人面色、精神有否好轉(zhuǎn)。,6.護理診斷：有便秘的危險 相關(guān)因素：與傷口疼痛，活動較少有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：每天解大便一次 護理措施：肛門排氣后，指導(dǎo)其多飲水，多食新鮮水果、含粗纖維多的 蔬菜，適當(dāng)活動。 評 價：無便秘發(fā)生,7.護理診斷：有皮膚完整性受損的危險 相關(guān)因素：與術(shù)后臥床時間較長有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚無破損 、 護理措施：保持床單位干凈、平整、皮膚清潔干燥，指導(dǎo)其翻身，摩受壓部位。 評 價：皮膚無破損,8.護理診斷：自理能力缺陷 相關(guān)因素：與術(shù)后臥床及傷口疼痛有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：基本能滿足生活需要 護理措施：協(xié)助完成生活護理，置用物于可取之處，指導(dǎo)其適時、適當(dāng)活動，逐步恢復(fù)自理能力。 評 價：患者生活完全自理。,出院指導(dǎo)： 1 指導(dǎo)多食高營養(yǎng)、易消化、富含維生素、纖維素