精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代麻醉該怎么做,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科ICU曹麗君,病 例 介 紹,92歲女性患者,右股骨頸骨折行半髖置換術(shù)術(shù)前訪視:體重65公斤,身高158cm,既往有高血壓、冠心病史，血壓控制可，但胸痛胸悶時(shí)有發(fā)生，含服速效救心丸可緩解精神較差，睡眠較差，訴患肢痛，其他基本正常,病 情 分 析,冠心病 手術(shù)部位 高齡,冠心病的治療： 內(nèi)科藥物治療 支架置入 冠脈搭橋,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)。隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式，本質(zhì)上是通過(guò)基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對(duì)于大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過(guò)程進(jìn)行精確亞分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療的目的，提高疾病診治與預(yù)防的效益。,精準(zhǔn)醫(yī)療,精準(zhǔn)診斷精準(zhǔn)治療,精準(zhǔn)醫(yī)療,血流動(dòng)力學(xué)精準(zhǔn)心率心肌收縮力（心肌收縮+瓣膜功能）血容量外周血管阻力,精準(zhǔn)醫(yī)療,藥物對(duì)機(jī)體的影響藥物的副作用麻醉過(guò)深對(duì)機(jī)體的影響麻醉過(guò)淺對(duì)機(jī)體的影響,精準(zhǔn)醫(yī)療,合適的麻醉深度合適的麻醉藥物合理劑量的麻醉藥物合理的給藥時(shí)機(jī),精準(zhǔn)醫(yī)療下的麻醉,麻 醉 選 擇,全麻 區(qū)域阻滯 硬膜外麻醉 腰、硬聯(lián)合麻醉,麻 醉 選 擇,全麻優(yōu)點(diǎn)： 1 幾乎所有的病人都適合 2 麻醉機(jī)控制呼吸 3 麻醉效果確切,全麻缺點(diǎn)： 1 麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)維持困難 2 麻醉蘇醒困難 3 術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后護(hù)理困難,麻 醉 選 擇,靜脈全麻與吸入全麻,硬 膜 外 麻 醉,優(yōu)點(diǎn) 對(duì)病人的生理干擾小 可以做硬膜外鎮(zhèn)痛 不需要麻醉蘇醒，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單缺點(diǎn) 可能硬膜外穿刺置管困難 血流動(dòng)力學(xué)也可發(fā)生波動(dòng) 麻醉效果不完全確切,腰 麻,優(yōu)點(diǎn) 麻醉效果確切 缺點(diǎn) 血流動(dòng)力學(xué)可能波動(dòng)更大 穿刺要求更高,麻 醉 實(shí) 施,做好全麻以及腰硬聯(lián)合麻醉的準(zhǔn)備連接好監(jiān)測(cè)（行動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓）右側(cè)臥位, 以腰麻穿刺包行硬膜外穿刺,穿刺順利,?,腰 麻,0.375%重比重耐樂品蛛網(wǎng)膜下腔緩慢給藥,藥物總量1.5ML 右側(cè)臥位5分鐘以上麻醉效果好，麻醉無(wú)痛平面胸11左右，左側(cè)肢體活動(dòng)基本正常血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)病人疼痛消失，無(wú)特殊不適,手 術(shù) 開 始,擺好體位（保溫）手術(shù)開始，麻醉效果好病人訴胸悶不適，含服速效救心丸后好轉(zhuǎn)，心電圖沒有明顯變化病人不適感，多語(yǔ),鎮(zhèn) 靜,右美托嘧啶咪唑安定丙泊酚用法：靜脈推注 靜脈泵注 靶控輸注,靜脈推注靜脈泵注TCI（靶控輸注）,丙泊酚的用法,手動(dòng)給藥,M, 40 yr, 70kg, 170cm.Propofol manual : Effect site concentration 2.8 ug/ml,2mg/kg,1mg/kg,1mg/kg,1mg/kg,Propofol: 持續(xù)輸注,M, 40 yr, 70kg, 170cm.Propofol bolus+infusion : Effect site concentration 2.8 ug/ml,2mg/kg,8mg/kg/hr,Propofol: TCI,M, 40 yr, 70kg, 170cm.Propofol TCI 3.5 ug/ml,Plasma TCI 3.5 ug/ml,Effect TCI 3.5 ug/ml,1,3,Pharmacokinetic model with 3 compartments,2,1,3,2,Pharmacokinetic set with effect site compartment,T1/2 Keo,什么是TCI？,醫(yī)生,病人,計(jì)算機(jī),所要即所得,什么是TCI,TCI的兩種輸注模式,Text,血漿濃度靶控,效應(yīng)部位靶控,丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜,Marsh ModelSchnider Model,丙泊酚不同模型TCI,Marsh Model： Plasma -targeted TCI Effect site targeted TCISchnider Model： Plasma -targeted TCI Effect site targeted TCI,兩種TCI模式的代謝 參數(shù),參 數(shù) 比 較,Schnider Model 優(yōu)點(diǎn)： KE0值接近臨床觀察值 考慮了年齡等因素 調(diào)節(jié)更靈敏,實(shí) 施 鎮(zhèn) 靜,丙泊酚SCHNIDER MODEL分步法 0.5 0.8 1.0 1.3 1.5（ug/ml）,主要步驟完成后停丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)病人完全清新醒送病人時(shí)家屬說(shuō)：做完手術(shù)后 比沒做手術(shù)的時(shí)候還好些。,術(shù) 后,術(shù)后鎮(zhèn)痛精神好轉(zhuǎn)，睡眠