湖南省人民醫(yī)院藥學(xué)部黃艾平主任藥師 1 嗜麥芽的臨床診治 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌 2 中文名 嗜麥芽窄食單胞菌外文名 Stenotrophomonasmaltophilia屬于 黃單胞菌目命名時(shí)間 1961年 嗜麥芽窄食單胞菌 Stenotrophomonasmaltophilia 屬于黃單胞菌目的黃單胞菌科 該菌在1961年根據(jù)其鞭毛特征命名為嗜麥芽假單胞菌 1983年根據(jù)核酸同源性和細(xì)胞脂肪酸組成等歸入黃單胞菌屬 命名為嗜麥芽黃單胞菌 但由于其無黃單胞菌素 無植物病原性 能在37 生長等 與其他黃單胞不同 1993年有學(xué)者提議將此菌命名為嗜麥芽窄食單胞菌 該菌是臨床上較常見的條件致病菌 嗜麥芽寡養(yǎng) 窄食 單胞菌 Stenotrophomonasmaltophilia 廣泛存在于水 土壤 動(dòng)物體內(nèi) 為條件致病菌 隨著臨床抗生素和免疫抑制的廣泛和大劑量應(yīng)用 其分離率在非發(fā)酵菌屬中呈上升趨勢(shì) 因該菌對(duì)多種抗生素耐藥 因而給臨床治療帶來很大困難 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì) 一 3 嗜麥芽窄食單胞菌是窄食單胞菌屬中的成員 是重要的醫(yī)院感染菌 其分離率在非發(fā)酵菌中 僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼氏不動(dòng)桿菌 其中易感因素包括 體弱 免疫功能低下 外傷 插管 手術(shù) 移植 使用呼吸機(jī)等 從菌株的來源及分布來看 該菌主要是引起呼吸道感染 在其他疾病中亦分離到該菌 說明嗜麥芽窄食單胞菌在醫(yī)院內(nèi)感染的重要作用 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì) 二 4 嗜麥芽窄食單胞菌具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制 外膜通透性低 對(duì)多種抗生素不易滲透 可產(chǎn)生多種 內(nèi)酰胺酶 如青霉素酶 頭孢菌素L2酶以及金屬鋅酶 因此對(duì) 內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 喹諾酮類抗生素耐藥 同時(shí)對(duì)碳青酶烯類抗生素也耐藥 由于嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性較強(qiáng) 一旦發(fā)現(xiàn)該菌感染應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥敏報(bào)告合理用藥 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì) 三 5 嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染有逐年上升的趨勢(shì) 對(duì)高危因素的患者 尤其是在氣管切開 插管 呼吸機(jī)支持的危險(xiǎn)因素存在時(shí) 要警惕該菌呼吸道感染的發(fā)生 臨床醫(yī)生應(yīng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗生素 一旦檢出該菌 須根據(jù)藥敏 及時(shí) 足量聯(lián)合使用有效的抗生素 此外 應(yīng)積極治療原發(fā)病 改善和保護(hù)機(jī)體免疫狀態(tài)等綜合性治療措施也十分重要 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì) 四 6 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的生物學(xué)性狀嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為專性需氧的非發(fā)酵型革蘭氏陰性極生多鞭毛桿菌 在血平板上有強(qiáng)的氨味 無溶血 在營養(yǎng)瓊脂上顯示灰黃色素或無色素 菌落呈針尖狀 直徑0 5mm 1mm 中央突起 還原硝酸鹽為亞硝酸鹽 氧化酶陰性 強(qiáng)解脂性 DNase陽性 水解明膠和七葉苷 賴氨酸脫羧酶陽性 在氧化發(fā)酵試驗(yàn)中 產(chǎn)酸緩慢或不顯產(chǎn)酸 但分解麥芽糖 4 5 2020 7 由慢到快 5 0 10 18 21 厭氧菌 兼性厭氧 兼性需氧 需氧菌 專性需氧 13 爆發(fā)點(diǎn) 空氣組成 78 N2 21 O2 0 03 CO2 氧含量 需氧菌 厭氧菌 4 5 2020 需氧菌 18 21 說明生長 代謝旺盛 繁殖速度也較快 消耗物質(zhì)快 主要以大量的菌體影響為主 對(duì)藥敏感兼性需氧 10 18 說明微生物多途徑產(chǎn)能 需氧 酵解或并存 生長較快專性需氧 5 21 說明幾乎只有需氧氧化產(chǎn)能途徑 對(duì)環(huán)境的適應(yīng)性極強(qiáng) 生長速度隨環(huán)境變化大 對(duì)藥物易耐受 兼性厭氧 5 10 能適應(yīng)多變環(huán)境 生長較快 與環(huán)境有關(guān) 對(duì)藥物不敏感厭氧菌 0 5 以酵解供能為主 生長慢 主要以毒素影響為主 8 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)酸明顯 9 可利用葡萄糖 甘露糖 蔗糖 蕈糖 麥芽糖 纖維二糖 乳糖 水楊素 乙酸鹽和丙酸鹽等24種物質(zhì) 而果糖 異丁酸鹽 順烏頭酸鹽和正丙醇則僅為部分菌株利用 4 5 2020 10 嗜麥芽窄食單胞菌試驗(yàn)結(jié)果 該菌含有 內(nèi)酰胺酶 臨床治療首選磺胺類 TMP SMZ 喹諾酮類 環(huán)丙沙星或替卡西林 克拉維酸 嗜麥芽窄食單胞菌很容易產(chǎn)生金屬酶對(duì)亞胺培南天然耐藥 臨床不應(yīng)選用 目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方法用于嗜麥芽窄食單胞菌單位耐藥性檢測 藥敏試驗(yàn)紙片法僅有三種抗菌藥物 頭孢他啶 米諾環(huán)素 復(fù)方磺胺有判斷折點(diǎn) 4 5 2020 中國嗜麥芽窄食細(xì)胞菌感染診治和防控專家共識(shí) 解讀 概述 共識(shí)目的和意義 流行病學(xué) 耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷感染治療 主要感染類型與診治 嗜麥芽窄食單胞菌感染防控 11 4 5 2020 共識(shí)目的和意義 1 分布廣泛2 分離增加3 耐藥率高4 診斷困惑5 治療困難 12 4 5 2020 流行病學(xué) 嗜麥芽窄食單胞菌是廣泛存在于土壤 植物 農(nóng)副產(chǎn)品 人體和動(dòng)物體表面的革蘭陰性桿菌 屬條件致病菌 在醫(yī)院環(huán)境中亦廣泛存在 中國CHINET監(jiān)測資料和Mohnarin監(jiān)測資料顯示 該菌分離率一直居于所有革蘭陰性桿菌的第5 6位 非發(fā)酵革蘭陰性菌第3位 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 13 4 5 2020 流行病學(xué) 中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2011年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明 嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有革蘭陰性菌的4 45 非發(fā)酵菌的11 64 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 嗜麥芽窄食單胞菌 其他非發(fā)酵菌 14 4 5 2020 流行病學(xué) 中國衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明 嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有非發(fā)酵菌的9 9 1 李耘 呂媛 王珊 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2011 21 24 5133 5137 15 4 5 2020 流行病學(xué) 由于研究人群免疫缺陷嚴(yán)重程度和潛在疾病的差異 嗜麥芽窄食單胞菌的感染率波動(dòng)于7 1 37 7例 10 000出院人群 由嗜麥芽窄食單胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常見 特別是結(jié)構(gòu)性肺病患者的慢性感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 VAP 另外嗜麥芽窄食單胞菌還可引起血流 泌尿系 腹腔 眼部 皮膚和軟組織等部位的感染 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 16 4 5 2020 流行病學(xué) 研究顯示 嗜麥芽窄食單胞菌感染的易患因素包括 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 機(jī)體免疫受損 有創(chuàng)檢查和治療 氣管插管氣管切開 住院時(shí)間過長 腫瘤化療 低蛋白血癥 重度營養(yǎng)不良 免疫功能低下 長期接受廣譜抗菌藥物尤其是碳青霉烯類抗生素治療 17 4 5 2020 各系統(tǒng)感染特征性危險(xiǎn)因素 院內(nèi)獲得性肺炎與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素長期入住ICU腫瘤腎功能損害不恰當(dāng)?shù)某跏伎咕委?18 4 5 2020 流行病學(xué) 多數(shù)嗜麥芽窄食單胞菌感染的患者臨床癥狀重 預(yù)后差 病死率高 國外近期文獻(xiàn)報(bào)道 該菌所致的血流感染病死率達(dá)14 69 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率為10 30 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 19 4 5 2020 死亡與非死亡病例的危險(xiǎn)因素比較 20 4 5 2020 臨床地位的評(píng)價(jià) 下呼吸道標(biāo)本來源 鑒別感染和定植感染和定植的關(guān)系非絕對(duì)的嗜麥芽窄食單胞菌常和其它細(xì)菌可形成復(fù)合感染銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 肺炎克雷伯菌 MRSA嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn) 是宿主體質(zhì)惡化的表現(xiàn) 其意義大于細(xì)菌本身的侵襲性嗜麥芽窄食單胞菌是一個(gè)疾病惡化 疾病轉(zhuǎn)歸具有指標(biāo)性意義的標(biāo)志 EurRespirJ2005 25 911 914 21 4 5 2020 耐藥現(xiàn)狀 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素天然耐藥嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)青霉素 頭孢菌素 氨基糖苷類抗生素耐藥率高 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 22 4 5 2020 耐藥現(xiàn)狀 中國CHINET監(jiān)測2005 2011年資料顯示 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低 介于1 4 對(duì)左氧氟沙星的耐藥率介于10 0 16 4 對(duì)TMP SMZ的耐藥率介于11 18 對(duì)頭孢哌酮 舒巴坦耐藥率為13 8 19 1 替加環(huán)素對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的MIC50和MIC90分別為0 5mg L 2mg L和1mg L 4mg L 23 4 5 2020 24 AntimicrobialresistanceinS maltophilia CHINET 24 4 5 2020 流行病學(xué) 中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA菌株來源和耐藥狀況 結(jié)果顯示尿液標(biāo)本分離株對(duì)TMP SMZ和頭孢哌酮 舒巴坦的耐藥率較高 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中國感染與化療雜志 2011 12 2 105 109 25 4 5 2020 流行病學(xué) 中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA不同科室的耐藥狀況 結(jié)果顯示門診患者耐藥率傾向較高 但和其他來源患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中國感染與化療雜志 2011 12 2 105 109 26 4 5 2020 流行病學(xué) 中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA不同年齡的耐藥狀況 結(jié)果顯示SMA菌株主要來自 60歲的老年患者 提示老年時(shí)SMA的易感人群 左氧氟沙星 18歲組的耐藥率顯著低于另外兩個(gè)年齡段 頭孢哌酮 舒巴坦 18歲組的耐藥率顯著高于18 59歲組 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中國感染與化療雜志 2011 12 2 105 109 注 左氧氟沙星 18 59歲組與 18歲組差異的P 0 01 60歲組與 18歲組差異的P 0 018 頭孢哌酮 舒巴坦 18 59歲組與 18歲組差異的P 0 002 27 4 5 2020 耐藥現(xiàn)狀 中國衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告2009 2010年資料顯示 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低 約4 5 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率約13 14 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)TMP SMZ的耐藥率介于16 18 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)替卡西林 克拉維酸耐藥率為35 37 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)氯霉素耐藥率為23 25 1 李耘 呂媛 中國臨床藥理學(xué)雜志 2011 27 5 348 351 2 李耘 呂媛 王珊 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2011 21 24 5133 5137 28 4 5 2020 耐藥現(xiàn)狀 中國衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告 Mohnarin 2009 2010年中嗜麥芽假單胞菌的敏感率和耐藥率 1 李耘 呂媛 中國臨床藥理學(xué)雜志 2011 27 5 348 351 2 李耘 呂媛 王珊 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2011 21 24 5133 5137 29 4 5 2020 耐藥機(jī)制 beta lactam類頭孢菌素酶L2金屬酶L1NDM 1氨基糖苷類氨基鈍化酶 修飾酶主動(dòng)外排泵 喹諾酮類主動(dòng)外排泵gyrA和ParCqnrSMZ TMP整合子系統(tǒng)四環(huán)素類主動(dòng)外排泵 生物被膜的形成 Clin Microbiol Rev 2012 25 1 2 30 4 5 2020 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2006 57 199 203 嗜麥芽異質(zhì)耐藥與菌株基因表型有關(guān) 31 4 5 2020 主要耐藥機(jī)制 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì) 內(nèi)酰胺類抗生素耐藥與外膜通透性降低有關(guān)2 主動(dòng)外排系統(tǒng)SmeABC SmeDEF可介導(dǎo)對(duì) 內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 四環(huán)素 氯霉素和喹諾酮類抗菌藥物耐藥 少量嗜麥芽窄食單胞菌野生株在染色體上還帶有qnr基因 與拓?fù)洚悩?gòu)酶Gyr變異 SmeDEF高表達(dá)一同介導(dǎo)喹諾酮類耐藥 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 32 4 5 2020 主要耐藥機(jī)制 TMP SMZ耐藥與sul基因介導(dǎo)有關(guān) sul1主要存在于I類整合子 而sul2基因主要與插入元件共同區(qū)域ISCR連鎖 這兩種移動(dòng)基因元件的存在也導(dǎo)致了耐藥性的傳播2 約0 9 22 菌株攜帶整合子系統(tǒng) 除參與TMP SMZ的耐藥外 還與氨基糖苷類抗生素耐藥有關(guān) 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 33 4 5 2020 主要耐藥機(jī)制 生物被膜的形成是嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性的又一因素2 嗜麥芽窄食單胞菌借助生物被膜不僅可以黏附于醫(yī)用材料 如氣管插管 也可黏附于組織細(xì)胞上 嗜麥芽窄食單胞菌長期定植于體內(nèi) 是慢性感染反復(fù)發(fā)作的主要原因 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 34 4 5 2020 感染病原學(xué)診斷 臨床合格標(biāo)本的采集 嗜麥芽窄食單胞菌的微生物學(xué)鑒定 嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗(yàn) 35 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌常與銅綠假單胞菌 鮑曼 不動(dòng)桿菌 洋蔥伯克霍爾德菌 金黃色葡萄球菌等引起混合感染 臨床采集各類標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能避免污染 臨床合格標(biāo)本的采集要點(diǎn) 36 4 5 2020 一 在采集血液 腦脊液 胸水 腹水等 無菌體液標(biāo)本時(shí) 應(yīng)嚴(yán)格皮膚消毒 避免污染 血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行 臨床合格標(biāo)本的采集規(guī)范 37 4 5 2020 二 采集呼吸道標(biāo)本時(shí) 應(yīng)充分告知患者留樣方法 和要求 盡量提高下呼吸道分泌物標(biāo)本質(zhì)量 必要時(shí)采用氣管鏡下防污染毛刷采樣 臨床合格標(biāo)本的采集規(guī)范 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量 痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢 判斷痰標(biāo)本是否合格 同時(shí)注意有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài) 呼吸道標(biāo)本的半定量 定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)?臨床提供重要參考價(jià)值 38 4 5 2020 三 對(duì)于皮膚軟組織感染由于取材易被皮膚正常 菌群污染 甚至出現(xiàn)多種細(xì)菌并存的培養(yǎng)結(jié)果 病變部位取樣應(yīng)注意采用不同的方法 臨床合格標(biāo)本的采集規(guī)范 1 淺表 開放性膿庖和創(chuàng)面感染 清創(chuàng)后 使用拭子在創(chuàng)面涂抹 即可 2 蜂窩織炎和丹毒 穿刺針抽吸組織取樣 但不易獲取 培養(yǎng) 陽性率較低 3 復(fù)雜性皮膚軟組織感染 用組織活檢 穿刺針抽吸 外科手 術(shù)等方法取深層組織進(jìn)行培養(yǎng) 不能用拭子采樣進(jìn)行培養(yǎng) 39 4 5 2020 根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì) CLSI 規(guī) 定 進(jìn)行嗜麥芽窄食單胞菌抗菌藥物敏感試驗(yàn) 采用K B紙片擴(kuò)散法 僅報(bào)告 米諾環(huán)素 左氧 氟沙星和磺胺甲噁唑 甲氧芐啶的藥敏結(jié)果 采用稀釋法 微量肉湯稀釋法 E試驗(yàn)和瓊脂稀釋法 可測定和報(bào)告頭孢他啶 替卡西林 克拉維酸 氯霉素的MIC 嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗(yàn) 40 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗(yàn) 對(duì)其他藥物的藥敏結(jié)果判讀 實(shí)驗(yàn)室常參照銅綠 不動(dòng)或其他非腸桿菌科細(xì)菌折點(diǎn) 頭孢哌酮 舒巴坦參照頭孢哌酮折點(diǎn) 41 4 5 2020 感染治療原則 選用對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好抗菌活性的藥物 并根據(jù)PK PD理論制定恰當(dāng)?shù)慕o藥方案 肝腎功能減退 老年人 新生兒患者需按照其病 理生理特點(diǎn)合理用藥 聯(lián)合用藥適用于嚴(yán)重感染 XDR或PDR菌株感染 等情況 輕 中度感染患者口服給藥 重癥患者靜脈給藥 抗菌治療同時(shí)采用其他綜合性治療措施 42 4 5 2020 抗感染藥物 磺胺甲噁唑 甲氧芐啶 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 頭孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉維酸 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 四環(huán)素類 米諾環(huán)素 多西環(huán)素 甘氨酰環(huán)素類 替加環(huán)素 黏菌素 43 4 5 2020 磺胺甲噁唑 甲氧芐啶 劑量按甲氧芐啶計(jì)每日 15mg kg 抑菌劑 治療過程中易出現(xiàn)耐藥 不良反應(yīng) 皮疹 肝毒性 骨髓抑制 腎 毒性 血尿 電解質(zhì)異常 44 4 5 2020 頭孢哌酮 舒巴坦 體外良好抗菌活性 劑量 3 0gQ12H Q8H Q6H 45 4 5 2020 替卡西林 克拉維酸 近年來耐藥性增加 常用于SMZ TMP過敏或不能耐受的患者 劑量3 2gQ6H或Q4H 46 4 5 2020 氟喹諾酮類 左氧氟沙星 莫西沙星活性強(qiáng)于環(huán)丙沙星 單藥治療過程中可快速發(fā)生耐藥 一般用于聯(lián)合治療 環(huán)丙沙星0 5 1 5g 分2 3次口服 靜脈0 4 1 2g 分2 3次給藥 左氧氟沙星0 5gqd 莫西沙星0 4gqd 47 4 5 2020 替加環(huán)素 體外具有高度抗菌活性 MIC50和MIC90 分別為0 5 2mg L和1 4mg L 但臨床經(jīng)驗(yàn)有限 首劑100mg 之后50mgq12h 主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及肝功能異常 48 4 5 2020 米諾環(huán)素 多西環(huán)素 體外抗菌活性好 臨床經(jīng)驗(yàn)少 劑量100mgq12h 49 4 5 2020 黏菌素 耐藥變異大 25 左右 可用于XDR菌株的治療 每日2 5 5mg kg或200 400萬單位 分2 4次給藥 50 4 5 2020 其他 頭孢哌酮 頭孢他啶 頭孢吡肟 體外有部分活性 EUCAST不推薦頭孢他啶作為治療選用藥物 可用于聯(lián)合治療 51 4 5 2020 聯(lián)合治療 適用于嚴(yán)重膿毒癥 中性粒細(xì)胞缺乏 混合感染患者 無法應(yīng)用和不能耐受SMZ TMP的患者 XDR PDR菌株感染的患者 聯(lián)合治療可減少或延緩耐藥發(fā)展 52 4 5 2020 聯(lián)合治療 常以SMZ TMP為基礎(chǔ) 聯(lián)合頭孢哌酮 舒巴坦 氟喹諾酮類 替卡西林 克拉維酸 重癥患者可選擇頭孢哌酮 舒巴坦聯(lián)合喹諾酮 不能耐受SMZ TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢 哌酮 舒巴坦 氟喹諾酮類 53 4 5 2020 TMP SMZ 左氧氟沙星 米諾環(huán)素 頭孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉維酸 替加環(huán)素 黏菌素 莫西沙星 治療藥物 54 4 5 2020 主要表現(xiàn)為HAP和HCAP 常見于呼VAP吸機(jī)相關(guān)性肺炎后期和有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病的慢性感染如慢性阻塞性肺疾病 支氣管擴(kuò)張等的患者 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 55 4 5 2020 流行病學(xué) 2010年CHINET分離的1661株SMA中83 0 分 離自痰液和呼吸道分泌物 SMA感染可使VAP發(fā)生率升高 機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間延長 病死率增加 即便在非中性粒細(xì)胞缺乏 非ICU患者中 SMA肺部感染的歸因死亡率亦高達(dá)20 30 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 56 4 5 2020 中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中來自門診的SMA菌株數(shù)量和耐藥狀況 門診來源的SMA占總檢出菌株數(shù)的2 5 不限于呼吸道來源 門診患者耐藥率傾向較高 但和其他來源患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 來源 菌株數(shù)量 TMP SMZ耐藥敏感 左氧氟沙星耐藥敏感 米諾環(huán)素耐藥敏感 頭孢哌酮 舒巴坦耐藥敏感 門診總體 421661 13 311 2 83 686 7 17 410 7 78 386 1 8 53 6 91 593 2 27 813 8 61 165 2 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 流行病學(xué) 57 4 5 2020 在高危人群中 下列人群更易發(fā)生SMA下呼吸道感染 原有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病 尤其是支氣管擴(kuò)張 囊性肺纖維化 COPD等慢性肺部感染的患者 呼吸衰竭和氣管插管或氣管切開 長期機(jī)械通氣 超過1 2周以上 的患者 長期應(yīng)用廣譜抗生素尤其是碳青霉烯類的患者 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 危險(xiǎn)因素 58 4 5 2020 SMA可在上述高危患者人群中導(dǎo)致下呼吸道感染 以肺部感染最為常見多數(shù)發(fā)生于住院2周以上者 可以表現(xiàn)為發(fā)熱 咳嗽 咯黃膿痰 呼吸困難 胸痛等 影像學(xué)改變以支氣管肺炎為主 可見兩肺紋理粗亂 以及片狀和斑片狀滲出影總體而言 SMA與其它革蘭陰性菌引起肺部感染的癥狀和影像學(xué)改變相似 不具有臨床特征性肺出血為爆發(fā)性SMA肺炎的致命性并發(fā)癥 并且多在伴有潛在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中出現(xiàn) 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 臨床診斷 59 4 5 2020 嚴(yán)重衰竭患者可能伴有無癥狀性SMA定植 并且可在呼吸系統(tǒng)中檢出其他致病菌 臨床上往往難以鑒別SMA的定植和感染 因此 SMA肺炎臨床診斷的困惑是 痰或者經(jīng)氣管吸引標(biāo)本 TTA 分離到的SMA應(yīng)該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌 有研究證實(shí) SMA在危重患者呼吸道定植比率高 區(qū)別定植與感染對(duì)于抗生素合理使用非常重要 而這恰是呼吸道感染臨床迄今沒有解決的難題 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 臨床診斷 60 4 5 2020 就目前的認(rèn)知水平 在呼吸道標(biāo)本分離到SMA的患者是否需要抗生素治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn) 與肺炎相符合的臨床癥狀 體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的 或持續(xù)的 或加重的肺部滲出 浸潤 實(shí)變 宿主因素 如存在基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病 如COPD 支氣管擴(kuò)張 肺囊性纖維化等 長期機(jī)械通氣 長期應(yīng)用皮質(zhì)激素等危險(xiǎn)因素 正在接受抗生素 尤其是碳青霉素類 治療的患者 如果病情一度好轉(zhuǎn) 復(fù)又加重 在時(shí)間上與SMA的出現(xiàn)相符合 從標(biāo)本采集方法 標(biāo)本質(zhì)量 細(xì)菌濃度 定量或半定量培養(yǎng) 涂片所見等 評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 臨床診斷 61 4 5 2020 呼吸道分泌物中培養(yǎng)到SMA 在決定是否治療前應(yīng)該判斷究竟是定植還是感染 病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管 控制基礎(chǔ)肺病 減少廣譜抗生素的應(yīng)用 目前國內(nèi)臨床特別需要注意的是 應(yīng)避免只要呼吸道分泌物 SMA培養(yǎng)陽性就開始治療 必須結(jié)合臨床認(rèn)真進(jìn)行甄別 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 治療 62 4 5 2020 治療 肺部感染SMA的耐藥性高 混合其它細(xì)菌感染的比例也高 最常見與銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染 通常需要采用聯(lián)合治療 可提高治療的成功率 降低治療期間抗生素耐藥形成的風(fēng)險(xiǎn)抗感染治療的療程目前沒有統(tǒng)一的推薦意見 作為耐藥的非發(fā)酵菌之一 SMA肺部感染通常不建議短療程細(xì)菌學(xué)的清除不能作為停止抗感染治療的目標(biāo) 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 63 4 5 2020 血液病患者由于疾病本身導(dǎo)致的免疫功能低下 加之放化療后的骨髓抑制 免疫抑制藥物的應(yīng)用 皮膚黏膜的損害 削弱了機(jī)體的抵抗和防御能力 為各種致病菌和條件致病菌入侵創(chuàng)造了條件 引起多次或多部位感染 成為血液病常見的死因之一 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 64 4 5 2020 血液病患者感染具有與其他系統(tǒng)疾病患者感染不同的特點(diǎn) 1 感染發(fā)生率高 有研究顯示中性粒細(xì)胞 1 0 109 L時(shí)院內(nèi)感 染發(fā)生率可達(dá)93 97 2 感染進(jìn)展迅速 感染部位難以明確 粒缺患者 0 5 109 L 極易發(fā)生菌血癥 70 的感染無法明確感染部位 3 多重感染常見 抗感染治療常需要兼顧革蘭陰性菌 陽性菌及真菌 近年來 血液病患者中嗜麥芽窄食單胞菌感染發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 65 4 5 2020 第三代頭孢菌素 碳青聯(lián)合霉烯 氨基糖苷類如果正規(guī)抗感染治療72小時(shí)后 患者癥狀仍無明顯改善 需警惕合并革蘭陽性球菌 真菌感染的可能同時(shí)多次采集痰 咽拭子及血液標(biāo)本 對(duì)于判斷感染部位及病原 菌有積極意義 血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染 IDSA推薦對(duì)粒細(xì)胞缺乏患者感染的經(jīng)驗(yàn)治療方案是 66 4 5 2020 如果已給予全面廣覆蓋的抗感染治療仍不能有效控制患者感染癥狀 或感染癥狀一度控制又出現(xiàn)新的感染表現(xiàn) 需考慮存在嗜麥芽寡食單胞菌感染的可能 在考慮存在SMA感染可能時(shí) 可選用對(duì)該菌較敏感的藥物 如SMZ TMP 頭孢哌酮 舒巴坦 氟喹諾酮類藥物 米諾環(huán)素和替卡西林 克拉維酸等 一般建議2 3藥聯(lián)用 且建議延長用藥時(shí)間 直至患者血細(xì)胞恢復(fù) 血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染 IDSA推薦對(duì)粒細(xì)胞缺乏患者感染的經(jīng)驗(yàn)治療方案 67 4 5 2020 感染的控制取決于血液惡性腫瘤的有效治療 患者骨髓自身功能和免疫功能的恢復(fù)以及有效抗生素的選用 適當(dāng)?shù)目股刂委熞约拜^好的基礎(chǔ)疾病控制是 血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染的基礎(chǔ) 加強(qiáng)支持治療是血液系統(tǒng)患者抗感染治療中不 能忽視的重要內(nèi)容 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 68 4 5 2020 有中心靜脈留置的患者 在考慮可能存在嗜麥 芽窄食單胞菌感染時(shí)去除中心靜脈留置有助于感染控制 全環(huán)境保護(hù) 化療后低細(xì)胞期患者入住層流病 房可以給患者提供有效的感染預(yù)防 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 69 4 5 2020 一般建議從白細(xì)胞 1 0 109 L即可考慮予以促粒細(xì)胞生長因子 粒細(xì)胞0 5 1 0 109 L可考慮停藥 伴有嚴(yán)重感染的患者可適當(dāng)延長用藥時(shí)間直至白細(xì)胞恢復(fù)正常 對(duì)重癥患者給予丙種球蛋白輸注有助于提高機(jī)體免疫力及感染的控制 血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染 促粒細(xì)胞生長因子可以促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù) 縮短低細(xì)胞期持續(xù)時(shí)間 從根本上有利于感染控制 70 4 5 2020 血流感染 包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染 血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一 美國休斯頓一家兒童醫(yī)院的研究顯示 對(duì)于非肺部嗜麥芽窄食單胞菌感染 血流感染位于第一位臺(tái)灣1998 2008年10年的細(xì)菌耐藥性監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示 38家醫(yī)院共獲得377例嗜麥芽窄食單胞菌菌株 67 9 來自呼吸道 血源性12 7 位于第二位1 2 71 4 5 2020 血流感染 包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染 血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一 中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA菌株來源和耐藥狀況 血液 腦脊液 無菌體液標(biāo)本分離株占總體的4 7 來源 菌株數(shù)量 TMP SMZ耐藥敏感 左氧氟沙星耐藥敏感 米諾環(huán)素耐藥敏感 頭孢哌酮 舒巴坦耐藥敏感 血液 腦脊液 無菌體液總體 781661 3 911 2 93 486 7 12 110 7 86 286 1 1 73 6 96 693 2 9 113 8 67 365 2 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中國感染與化療雜志 2011 12 2 105 109 72 4 5 2020 中性粒細(xì)胞減少留置中心靜脈導(dǎo)管長期住院之前應(yīng)用廣譜抗菌藥物惡性腫瘤免疫功能低下等 血流感染 包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染 發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染的危險(xiǎn)因素包括 對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤患者 血流感染多數(shù)來源于導(dǎo)管 且常見于非危重患者 非中性粒細(xì)胞減少患者1 2 73 4 5 2020 銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌是常合并存在的病原菌 血流感染 包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染 嗜麥芽窄食單胞菌血流感染常為混合感染 有研究顯示發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染后總的病死率和歸因病死率分別為12 5 6 3 另有回顧性病例對(duì)照研究顯示 一旦發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染 死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍1 2 74 4 5 2020 對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染 應(yīng)及時(shí)明確病灶來源 如為導(dǎo)管源性 且為非隧道式中心靜脈導(dǎo)管 應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管 關(guān)于血液腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的嗜麥芽窄食單胞菌血流感染的研究顯示 1999 2003年期間24例感染患者 即使沒有合適的抗菌藥物治療 如拔除導(dǎo)管 絕大部分也可治愈 如果延遲拔管 三分之一的患者可能會(huì)復(fù)發(fā) 血流感染 包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染1 導(dǎo)管的處理 祛除病灶是影響嗜麥芽窄食單胞菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié) 75 4 5 2020 當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的革蘭陰性菌感染時(shí)72小時(shí)拔除導(dǎo)管是防止感染復(fù)發(fā)的獨(dú)立的保護(hù)因素 P 0 02 即使對(duì)于隧道式長期中心靜脈導(dǎo)管 若出現(xiàn)嚴(yán)重感 染和感染性休克 遷徙性感染或敏感藥物治療72小時(shí)以上仍存在全身性感染表現(xiàn)時(shí) 應(yīng)立即拔除導(dǎo)管 血流感染 包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染1 導(dǎo)管的處理 76 4 5 2020 體外對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌敏感性好的藥物有復(fù)方新諾明 米諾環(huán)素 替加環(huán)素 左氧氟沙星等 但替加環(huán)素對(duì)于血流感染 血漿濃度低 目前資料不充分對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染 需依據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測情況 和具體藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物和給藥途徑 有研究表明 對(duì)于確診的導(dǎo)管相關(guān)感染的患者 合適抗菌藥物聯(lián)合導(dǎo)管移除 治療有效率達(dá)95 而對(duì)繼發(fā)性菌血癥 有效率僅56 血流感染 包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染2 抗菌治療 77 4 5 2020 對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌所致的導(dǎo)管相關(guān)性感染 尚無 明確抗菌藥物封管治療的推薦 部