臨床上常見(jiàn)細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療 教授 經(jīng)驗(yàn)治療 在臨床上常見(jiàn)的細(xì)菌感染治療方案每要根據(jù)致病菌種類(lèi)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)制定或 和修正給藥方案 故病原學(xué)診斷對(duì)于合理應(yīng)用抗生素具有重要的指導(dǎo)意義 但多數(shù)情況下在獲得陽(yáng)性培養(yǎng)包括血液 體液 組織液等和藥敏結(jié)果前 臨床醫(yī)生須根據(jù)病史 癥狀 體征以確定感染部位 感染性質(zhì)等 來(lái)制定用藥方案 稱(chēng)之為經(jīng)驗(yàn)治療 革蘭氏陽(yáng)性菌及混合菌已成為目前主要病原菌 G陰性 G陰性 G陽(yáng)性 G陽(yáng)性 混合 混合 1998 1987 Pierre YvesBochud IntensiveCareMed 2001 27 S33 S48 2000 2001研究年度13家醫(yī)院共收集致病菌2554株 革蘭陰性菌1596株62 5 革蘭陽(yáng)性菌958株37 5 一 目前抗生素領(lǐng)域存在的幾大難題 1 耐藥革蘭陽(yáng)性菌有耐甲氧西林葡萄球菌 MRS 對(duì)青霉素耐藥的肺炎球菌 PRSP 和萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌 VRE MRSA感染是院內(nèi)感染治療重大難題 BrurnfittWetal Theworld wideproblemofmethicillin resistantStaphy lococcusaures DrugsExptlChinRes 1990 1695 205 2 耐藥革蘭陰性桿菌主要有 產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶Extended SpectrumBeta Lactamases ESBLs 的肺炎克雷伯菌 大腸桿菌 具有多重耐藥特性的銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌 此外 耐氟康唑的念珠菌 耐藥的結(jié)核桿菌的比例也在增加 二 經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥 也必須遵循一定的原則如 1 病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素 除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外 否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出 以致延誤正確診斷與治療 上呼吸道感染以及咽痛 咽峽炎 大部分是病毒感染所致 多不必應(yīng)用抗菌藥物 2 嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥 一般情況下 社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽(yáng)性球菌為多見(jiàn) 尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見(jiàn) 皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn) 選藥時(shí)還應(yīng)根據(jù)病人全身情況 肝 腎功能 感染部位 藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 本地區(qū)細(xì)菌耐藥性年度監(jiān)測(cè)資料 不良反應(yīng)和價(jià)格等方面因素綜合考慮 3 足量的藥物 足夠的療程 劑量過(guò)小 不但無(wú)治療作用 反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 劑量過(guò)大 不僅造成浪費(fèi) 還會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的毒副作用 療程過(guò)短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性 可以聯(lián)合二種抗菌藥物 即可不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用 結(jié)核除外 4 應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥 因其易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生 5 應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證 術(shù)前預(yù)防用藥等 6 要注意肝腎功能損害時(shí)抗菌藥的選擇 三 經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用 1 可提供臨床診斷用藥的線索 A 根據(jù)患者的詳細(xì)病史 流行病學(xué) 感染的癥狀 體征推測(cè)可能引起感染的病原菌及感染的診斷 并盡早給于有效的抗感染藥物治療 B 血行感染絕大多數(shù)為一種病原微生物所引起 病原種類(lèi)與患者發(fā)病時(shí)所在場(chǎng)所 如醫(yī)院內(nèi)抑或醫(yī)院外 年齡 原來(lái)健康狀況 原發(fā)病灶和入侵途徑均有關(guān) 在培養(yǎng)未獲得陽(yáng)性結(jié)果前可據(jù)此推測(cè)病原菌的種類(lèi)而給予治療 C 肺炎的致病微生物常不易明確獲知 痰液涂片和培養(yǎng)雖對(duì)診斷有助 但關(guān)鍵在于取得不為唾液污染的合適標(biāo)本 D 尿路感染多數(shù)為革蘭陰性桿菌所引起 其中大腸埃希菌最為常見(jiàn) 初發(fā)病例尤然 其他尚可有肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 腸球菌屬 銅綠假單胞菌 葡萄球菌屬 沙雷菌屬等 E 臨床上細(xì)菌性腦膜炎CSF培養(yǎng)的陽(yáng)性率很低 且培養(yǎng)需要一定時(shí)間 腦膜炎為一急性危重臨床疾病 在留取標(biāo)本后盡早治療 故經(jīng)驗(yàn)治療就顯得特別重要 2 具體用藥方案舉例 A CNS感染 B 社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療 門(mén)診患者通常首選藥物 排序不分先后 為 多西環(huán)素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi) 根據(jù)多種因素選用抗菌藥 這些因素包括疾病的嚴(yán)重程度 患者年齡 抗菌藥不能耐受或不良反應(yīng) 臨床特征 并發(fā)疾病 合并用藥 暴露情況以及流行病學(xué)背景 上述抗菌藥對(duì)最可能的病原休 包括肺炎鏈球菌 肺炎支原休及肺炎衣原休 均具抗菌活性 應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓鷮?duì)抗菌藥的敏感模式及其它提示耐釣肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素 選用抗菌藥 青霉素耐藥肺炎鏈球菌可能對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和 或多西環(huán)素耐藥 對(duì)老年或患有基礎(chǔ)疾病的患者 首選藥物可能為氟喹諾酮類(lèi) 有些專(zhuān)家更愿意將氟喹諾酮類(lèi)作為保留藥物 用于治療這些患者 住院患者普通病房通常首選藥物為 青霉素 阿米卡星 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 或氟喹諾酮類(lèi) 單用 因重癥肺炎而被收住癥監(jiān)護(hù)病房的患者通常首選藥物為 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 氟喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)替代藥物或影響因素 結(jié)構(gòu)性肺病 抗假單胞菌藥物 哌拉西林 哌拉西林 他唑巴坦 碳青霉烯類(lèi)或頭孢吡肟 氟喹諾酮類(lèi) 包括大劑量環(huán)丙沙星 內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏 氟喹諾酮類(lèi) 克林霉素 可疑吸入史 氟喹諾酮類(lèi) 克林霉素 甲硝唑 或 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 C 導(dǎo)管相關(guān)感染 CRI CRI患者經(jīng)驗(yàn)治療的適應(yīng)證中心靜脈導(dǎo)管或 長(zhǎng)期留置手術(shù)植入導(dǎo)管未拔除導(dǎo)管重癥敗血癥 感染性休克化膿性靜脈炎 肺栓塞 遷徙性感染或急性心內(nèi)膜炎中性粒細(xì)胞減少癥或免疫抑制患者植入血管內(nèi)裝置或假體的患者骨科假體植入的患者及鼻腔攜帶金葡菌的ICU患者 D 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 四 如何預(yù)防耐藥性的產(chǎn)生 碳青霉烯類(lèi)應(yīng)用于危重患者 其在中至重度感染中廣泛應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 三代頭孢菌素的大量應(yīng)用 特別是頭孢曲松及頭孢噻肟 外科預(yù)防與治療等 導(dǎo)致其耐藥率增加 并選擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶 應(yīng)嚴(yán)格限制使用 治療院內(nèi)中至重度 非危及生命 的感染 四代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑可作為經(jīng)驗(yàn)治療的一線用藥 酶抑制劑復(fù)合制劑對(duì)持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥率高 頭孢吡肟對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌效不佳 我國(guó)各地報(bào)道MRSA發(fā)生率在20 80 之間 由于其常同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)耐藥 萬(wàn)古霉素至今仍是最為有效的抗生素 但由于萬(wàn)古霉素殺菌效應(yīng)相對(duì)緩慢 因而常聯(lián)合應(yīng)用利福平 磷霉素等 產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌 大腸桿菌和奇異變形桿菌 對(duì)氨基糖苷類(lèi) 喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率明顯上升 國(guó)內(nèi)因 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素及其與酶抑制劑的復(fù)合物 頭霉素對(duì)該酶穩(wěn)定 可以選用 碳青霉烯類(lèi)仍是這類(lèi)菌株感染時(shí)的首選藥物 銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感染的常見(jiàn)致病菌 由于該菌產(chǎn)生多種蛋白酶引起組織破壞和感染播散 常導(dǎo)致致命性的感染 其耐藥率高 耐藥機(jī)制復(fù)雜 常用一種 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素為基礎(chǔ) 聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)抗菌藥 隨著高效 廣譜抗生素碳青霉烯類(lèi)的廣泛使用 具有多重耐藥特性的不動(dòng)桿菌屬 主要是伯曼不動(dòng)桿菌 和嗜麥芽窄食單胞菌等已成為ICU內(nèi)危重病患者及免疫抑制病人的重要病原菌 對(duì)不動(dòng)桿菌屬推薦聯(lián)合使用氨基糖苷類(lèi)和含舒巴坦等酶抑制劑的藥物或碳青霉烯類(lèi) 吉米沙星等新喹諾酮類(lèi)藥物 五 個(gè)案舉例 例一患者洪XX 女 80歲 家務(wù) 因畏寒 咳嗽 咳痰一周余住院治療 胸片示兩肺紋理增多 以右側(cè)明顯示有小片炎癥 血白細(xì)胞總數(shù)8700 P67 血糖10 6mmol L 肝腎功能正常 因糖尿病多年 排尿困難 用留置導(dǎo)尿管 尿培養(yǎng) 大腸桿菌 菌落計(jì)數(shù) 2萬(wàn) ml 入院后先用頭孢唑林 阿米卡星3天 熱未退 改頭孢他啶4g 日 4天后體溫仍在39 40 咳嗽仍多痰粘稠不易咳出 又改用泰能2g 日 3天后體溫仍未退 痰細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)次均為甲鏈 銅氯假單孢菌 涂片G G 菌 例一 抗菌治療方案 1 繼續(xù)用泰能 2 青霉烷砜 頭孢哌酮 3 萬(wàn)古霉素 4 紅霉素治療結(jié)果 隨訪 例二患者丁XX 女 32歲 務(wù)工 因發(fā)熱 面部皮損 關(guān)節(jié)痛二周余住院 入院后經(jīng)血清學(xué)檢查證實(shí)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡 即采用皮質(zhì)激素治療 80mg 日甲強(qiáng)龍 靜滴 治療中熱退 關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn) 面部皮損變深 激素維持治療 同時(shí)加用MTX 治療中突然出現(xiàn)頭痛 嘔吐 神智不清 腦膜刺激征 當(dāng)即給腰穿 腦脊液壓力 300mm水柱 糖0 6mmol L 蛋白1100mg L CL 96mmol L 細(xì)胞2600只 中性細(xì)胞87 淋巴23 細(xì)菌涂片與培養(yǎng)未見(jiàn)結(jié)果 例二 治療 1 抗結(jié)核 2 頭孢他啶 氨芐西林 3 青霉素G 4 SMZ CO結(jié)果 例三 患者 男 53歲 因 發(fā)熱2個(gè)月 加重l周余 入院 人院前2個(gè)月出現(xiàn)午后低熱 體溫37 5 左右 伴有盜汗及雙小腿肌肉脹痛 于外院查血常規(guī) 白細(xì)胞4 7 109 L 紅細(xì)胞3 78 1012 L 血小板46 109 L 肝腎功能 腹部B超 x線胸片均未見(jiàn)異常 腹部CT片示脾腫大 入院前10d出現(xiàn)持續(xù)高熱 最高達(dá)42 伴畏寒 寒戰(zhàn) 乏力 納差和腰酸 起病以來(lái) 體重下降近10kg 有高血壓史 長(zhǎng)期吸煙和飲酒史 入院體檢 體溫37 4 神清 精神可 輕度貧血貌 皮膚無(wú)瘀點(diǎn) 瘀斑 全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大 心肺無(wú)異常 肝 脾肋下未及 腎區(qū)無(wú)叩痛 雙下肢無(wú)水腫 例三 入院后 曾予磷霉素 阿米卡星靜脈滴注3d 體溫36 5 37 5 查結(jié)核菌素 PPD 試驗(yàn) 改用三聯(lián)抗癆治療 異煙肼 利福平和乙胺丁醇 查白細(xì)胞6 109 L 中性粒細(xì)胞O 75 血紅蛋白101g L 紅細(xì)胞3 68 1012 L 多次出現(xiàn)鏡下血尿及少量蛋白尿 尿紅細(xì)胞異形率77 尿細(xì)菌培養(yǎng) 多次尿沉渣及痰涂片找抗釀桿菌 痰結(jié)核培養(yǎng) 腦脊液抗酸染色及結(jié)核菌培養(yǎng)均為 血沉升高 類(lèi)風(fēng)濕因子 血細(xì)菌培養(yǎng) 甲胎蛋白 癌胚抗原等腫瘤標(biāo)記物檢查 B超 肝脾腫大 膽囊無(wú)異常 胸片 腎 輸尿管 膀胱 靜脈腎孟造影均無(wú)異常 抗癆治療2周后 體溫?zé)o明顯下降而停用 例三入院20d后體溫39 次日眼瞼結(jié)膜見(jiàn)2處瘀點(diǎn) 但心臟聽(tīng)診無(wú)雜音 結(jié)合其有發(fā)熱 結(jié)膜瘀點(diǎn) 貧血 血尿等 考慮可能有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 予利福乎 青霉素和奈替米星抗炎治療 心臟超聲提示二尖瓣前葉 主動(dòng)脈瓣均見(jiàn)贅生物 血培養(yǎng)示星座鏈球菌 對(duì)苯唑西林 氨芐西林 萬(wàn)古霉衰 克林霉索