血流動力學監(jiān)測的生理學概念 王峙峰解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 1 心臟功能性解剖 2 心動周期 3 舒張期充盈 4 舒張期 三尖瓣和二尖瓣開放血液離開心房并充盈心室心房和心室的壓力相等 5 舒張末期 右心房的平均壓等于右心室舒張末期壓力肺動脈的舒張壓和肺動脈嵌壓等于左心室舒張末期壓力 6 右心房的平均壓 右心室舒張末期壓力 7 肺動脈的舒張壓和肺動脈嵌壓 左心室舒張末期壓力 8 收縮射血階段 9 收縮階段 肺動脈瓣和主動脈瓣開放血液快速從心室射入主動脈或者肺動脈心室和動脈間的收縮壓力相等 10 在收縮高峰 肺動脈收縮壓力和右心室收縮壓力相等主動脈收縮壓力和左心室收縮壓力相等 11 肺動脈收縮壓 右心室收縮壓 12 主動脈收縮壓 左心室收縮壓 13 肺動脈導管和動脈內(nèi)導管的應用 允許在心動周期的收縮和舒張階段對右心室和左心室進行評估允許對用于反應肺部充血程度的肺動脈嵌壓進行評估允許對血流 心輸出量CO 和組織氧合 SvO2 進行評估 14 肺動脈導管的應用 確定診斷指導治療監(jiān)測治療的反應評估氧運輸?shù)臎Q定因素 15 每搏量 SV 每次心跳從每個心室射出的血量正常的每搏量為50 100ml右心室和左心室射血量相等 16 舉例 心率 100bmp每搏量 50ml beat心輸出量CO 5000ml min或者5L min 17 每搏量的決定因素 前負荷后負荷心肌收縮力 18 前負荷 在舒張階段作用于心室的壓力或負荷在舒張末期 剛好在射血前進行測定 19 前負荷 由許多因素決定 但是最主要的決定因素是 在舒張期充盈于心室的血液容量 20 前負荷 與每搏量或心輸出量 心排指數(shù)直接相關 但有峰頂現(xiàn)象 21 右心前負荷的評估 右心房對右心室的充盈 22 右心室的前負荷 作為間接測量指標平均中心靜脈壓 CVP 或右房壓 RA 23 左心前負荷的評估 左心房對左心室的充盈 24 左心室的前負荷 作為間接測量指標左心房 LA 的平均壓或者肺動脈嵌壓 PAOP 或者肺動脈的舒張末壓 25 將肺動脈導管的球囊充氣阻斷了該處的血流 因此 左心房的壓力就回傳到導管的末端 26 正常情況下 肺動脈舒張末壓接近于肺動脈嵌壓 PAOP 和左心房 LA 的壓力 因此可以用來監(jiān)測左心室的前負荷 27 后負荷 在射血階段作用于心室的壓力或負荷在收縮期間進行測定 28 后負荷 由許多因素決定 但是最主要的決定因素是 血液從心室射出時的阻力 29 后負荷 與每搏量或心輸出量呈負相關 30 右心后負荷的評估 從右心室射血到肺動脈 31 右心室的后負荷 作為間接測量指標肺血管阻力 PVR 32 左心后負荷的評估 從左心室射血到主動脈 33 左心室的后負荷 作為間接測量指標體循環(huán)血管阻力 SVR 34 心肌收縮力 心室射血的動力與心室產(chǎn)生的壓力以及由心室射出的血液容量相關臨床條件下難以測定 35 氧運輸 DO2 心輸出量 動脈氧含量 36 動脈氧含量 CaO2 動脈血中所含氧氣的總量 37 CaO2的決定因素 CaO2有兩個主要的決定因素 血紅蛋白 最主要的決定因素 血紅蛋白的氧飽和度 SaO2 38 舉例 血紅蛋白 15g dlSaO2 0 98CaO2 15 0 98 1 34 10CaO2 19 7ml dl其中 1 34 每克血紅蛋白所能攜帶的氧氣量 ml 10為轉(zhuǎn)換系數(shù) 39 氧平衡 氧運輸 氧需求 40 氧需求 決定于組織的代謝活動 41 氧攝取 組織從氧運輸中攝取的百分比對于全身而言 正常值大約為25 42 靜脈氧含量 CvO2 回到心臟的靜脈血中剩余的氧氣總量 43 CvO2的決定因素 血紅蛋白靜脈血中血紅蛋白的氧飽和度 SvO2 44 SvO2 決定于組織的氧攝取和氧耗 45 SvO2 正常值 60 75 數(shù)值下降提示氧攝取增加氧運輸下降氧需求增加 46 氧運輸下降的常見原因 心輸出量下降血紅蛋白降低SaO2降低 47 心輸出量下降的常見原因 心臟疾病心律失常藥物前負荷低 低血容量 后負荷高心肌收縮力差 48 血紅蛋白降低的常見原因 出血貧血 49 SaO2降低的常見原因 肺部疾病肺水腫FiO2低 50 氧需求增加的常見原因 呼吸作功增加發(fā)熱嚴重感染寒顫激動 緊張不安體位調(diào)整 稱重 吸引 沐浴等 51 從血流動力學監(jiān)測中獲取的信息 52 血流動力學信息的解釋 53 解釋血流動力學變量 正常值是多少 那個變量是最重要的 血流動力學變量之間的關系 54 什么是肺動脈導管可以告訴我們而體檢卻無法做到的 提供無創(chuàng)的生理學評估無法得到的信息心血管的壓力 收縮壓和舒張壓 血流氧運輸和利用允許對治療的有效性進行快速的評估 55 從肺動脈導管獲得的信息 直接測量中心靜脈壓CVP肺動脈壓PAP肺動脈嵌壓PAOP PAWP心輸出量SvO2 從直接測量資料計算而來每搏量 每搏指數(shù)心排指數(shù)體循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力氧運輸 56 血流動力學的核心變量 變量每搏量 每搏指數(shù)心輸出量 心排指數(shù) 評估泵功能血流 57 血流動力學的核心變量 變量CVP RAPPAOP 評估右心充盈壓左心充盈壓 58 血流動力學的核心變量 變量SvO2 評估組織氧合 59 血流動力學的正常值 SvO2每搏量每搏指數(shù)心輸出量心排指數(shù)中心靜脈壓CVP肺動脈壓PAP肺動脈嵌壓PAOP 0 60 0 7550 100ml beat25 45100ml beat M24 8L min2 5 4 0L min M22 6mmHg25 10mmHg8 12mmHg 60 血流動力學的正常值 體循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力平均動脈壓 900 1300dynes sec cm540 150dynes sec cm 570 110mmHg 61 血流動力學的核心變量 變量每搏量 每搏指數(shù)心輸出量 心排指數(shù)CVP RAPPAOPSvO2 評估泵功能血流右心充盈壓左心充盈壓組織氧合 62 每搏量 心臟每次搏動射出的血量正常的每搏量為50 100ml beat 63 每搏量的計算 SV CO 1000 HRCO乘以1000是為了將L min轉(zhuǎn)換成ml min舉例CO 5 4L minHR 76beats minSV 5400 76SV 71ml beat 64 每搏指數(shù) 每搏指數(shù)是每搏量相對于病人體表面積 BSA 的指數(shù)BSA是由DuBios體表面積公式或圖表計算而來 是基于病人的身高和體重 大多數(shù)的監(jiān)護儀可以進行這樣的計算 每搏指數(shù)的正常值是25 45ml beat M2 65 每搏指數(shù)的計算 SI CI 1000 HR舉例CI 2 6L min M2HR 88beats minSI 2600 88SI 29 5ml beat M2 66 每搏量和每搏指數(shù)的解釋 如果低 可能的原因 血容量不足如 出血心室收縮力受損 強度 如 缺血 梗塞體循環(huán)阻力增加心臟瓣膜功能障礙如 二尖瓣返流 如果高 可能的原因 低的血管阻力 67 那個變量值是正常的 每搏量SV 58ml beatSV 36ml beatSV 111ml beat 每搏指數(shù)SI 18ml beat M2SI 39ml beat M2SI 61ml beat M2 68 答案 每搏量 58ml beat每搏指數(shù) 39ml beat M2 69 那個變量值是不正常的 每搏量SV 28ml beatSV 66ml beatSV 81ml beat 每搏指數(shù)SI 19ml beat M2SI 29ml beat M2SI 39ml beat M2 70 答案 每搏量 28ml beat每搏指數(shù) 19ml beat M2 71 以下那個變量值是不正常的 SV 49ml beatSI 22ml beat M2BP 100 60mmHgHR 89beats min 72 答案 SV 49ml beatSI 22ml beat M2 73 心輸出量 心臟每分鐘泵出的血液總量正常的心輸出量為4 8L min正常的心排指數(shù)2 5 4L min M2 74 心輸出量 心排指數(shù)的解釋 將足夠的氧運輸?shù)浇M織的最主要的決定因素異常時應該和每搏量 每搏指數(shù)和SvO2一起評估注意 心動過速時 正常的心輸出量可能伴隨低的每搏量 75 練習解釋心輸出量 心排指數(shù) 76 那個心輸出量 心排指數(shù)值是正常的 心輸出量CO 3 2L minCO 5 9L minCO 8 6L min 心排指數(shù)CI 1 8L min M2CI 3 4L min M2CI 4 9L min M2 77 答案 CO 5 9L minCI 3 4L min M2 78 那個心輸出量 心排指數(shù)值是不正常的 心輸出量CO 2 9L minCO 4 8L minCO 6 1L min 心排指數(shù)CI 1 7L min M2CI 2 8L min M2CI 3 7L min M2 79 答案 CO 2 9L minCI 1 7L min M2 80 中心靜脈壓 CVP 的解釋 反映右心舒張功能和容量狀態(tài)正常值為2 6mmHg結(jié)合SV SI進行評估 如果SV SI低 6mmHg通常反映右心衰竭如果SV SI低 2mmHg通常反映低血容量 81 練習解釋中心靜脈壓 CVP 值 82 那個CVP值是不正常的 CVP 2mmHgCVP 6mmHgCVP 10mmHg 83 答案 CVP 10mmHg 84 那個CVP SI值是不正常的 CVP 4mmHg SI25ml beat M2CVP 6mmHg SI32ml beat M2CVP 8mmHg SI20ml beat M2 85 答案 CVP 8mmHg SI20ml beat M2 86 肺動脈嵌壓 PAOP 的解釋 反映左心室舒張末期的壓力正常值為8 12mmHg結(jié)合SV SI進行評估 如果SV SI低 18mmHg通常反映左心室受損如果SV SI低 8mmHg通常反映低血容量 87 練習解釋肺動脈嵌壓 PAOP 88 那個PAOP值是不正常的 PAOP 8mmHgPAOP 12mmHgPAOP 16mmHg 89 答案 PAOP 16mmHg 90 那個PAOP SI值是不正常的 PAOP 4mmHg SI21ml beat M2PAOP 10mmHg SI29ml beat M2PAOP 12mmHg SI36ml beat M2 91 答案 PAOP 4mmHg SI21ml beat M2 92 混合靜脈血氧飽和度 SvO2 的解釋 反映氧運輸和氧利用之間的平衡水平越不正常 組織氧合的風險越大0 80同樣可能代表組織氧合的風險 93 練習解釋SvO2 94 那個SvO2值是正常的 SvO2 0 52SvO2 0 66SvO2 0 88 95 答案 SvO2 0 66 96 那個SvO2值是不正常的 SvO2 0 45SvO2 0 62SvO2 0 74 97 答案 SvO2 0 45 98 一個56歲的老年男性 在CABG手術(shù)后接受100mcg 小時的芬太尼治療 他看上去很舒服 哪一個 幾個 數(shù)值不正常 SvO2 0 48BP100 66mmHgHR 92beats min 99 答案 SvO2 0 48 在正常值以下 并提示組織氧合不正常 100 總結(jié)血流動力學信息 血流動力學變量不應該孤立地進行解釋結(jié)合臨床狀態(tài) 將增加評估血流動力學變量的準確性血流動力學趨勢比孤立的變量更為有用 101 回顧基本的概念 正常值 SvO20 60 0 75SV50 100ml beatSI24 45ml beat M2CO4 8L min CI2 5 4L min M2CVP2 6mmHgPAP25 10mmHgPAOP8 12mmHg 102 回顧基本的血流動力學概念 SvO20 80同樣提示不充分的氧利用 0 90通常是不準確的 103 回顧基本的血流動力學概念