附表3：教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表（補(bǔ)）姓 名 工作單位 戶籍所在地 申請(qǐng)資格種類 補(bǔ)表日期 2016年10月28日 中華人民共和國(guó)教育部監(jiān)制5填 表 說(shuō) 明一、“本人簡(jiǎn)歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按申請(qǐng)認(rèn)定教師資格時(shí)所使用的畢業(yè)證書專業(yè)填寫。三、“申請(qǐng)任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國(guó)教育部或者省級(jí)教育行政部門制訂的教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫。四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“從事職業(yè)欄”按國(guó)家規(guī)范要求填寫（如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）。六、“姓名”欄填寫補(bǔ)制本表時(shí)的姓名，如果與教師資格證書上的姓名不同，須同時(shí)注明證書上的姓名（用“曾用名”表示）。七、本表中加“*”的信息按補(bǔ)制本表時(shí)的情況填寫，其他信息（除“姓名”外）按申請(qǐng)認(rèn)定教師資格時(shí)的情況填寫。八、申請(qǐng)人有下列情況，認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)在備注欄中注明：1、取得過(guò)某種教師資格2、被撤銷過(guò)教師資格3、其他需要說(shuō)明的情況九、本表一式二份，封面及表格第三頁(yè)由申請(qǐng)人填寫，第四頁(yè)由教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫。承諾書本人保證提交的個(gè)人信息資料及相關(guān)材料真實(shí)、準(zhǔn)確。如果所提交的信息及材料不真實(shí)、不準(zhǔn)確，本人愿意隨時(shí)接受教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)做出的相應(yīng)處理并承擔(dān)全部后果。本人簽名：2016年 10 月28日（此處簽名及日期手寫）姓 名性別小2寸近期正面免冠照片民 族政治面貌出生日期出生地畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)最高學(xué)位最高學(xué)歷從事職業(yè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)通訊地址 *郵編 *聯(lián)系電話 *電子郵箱地址 *申請(qǐng)任教學(xué)科（課程）身份證號(hào)碼 *本人簡(jiǎn)歷 *時(shí)間單位職務(wù)證明人思想品德鑒定意見合格身體和健康狀況合格修學(xué)教育學(xué)（高等教育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)）課程情況合格普通話水平合格教育教學(xué)能力測(cè)試結(jié)果面試 合格組長(zhǎng)（簽名）（免簽）試講 合格組長(zhǎng)（簽名）（免簽）教師資格認(rèn)定專家評(píng)議委員會(huì)評(píng)議意見 合格公 章（免蓋） 年 月 日教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)意見經(jīng)審核，此人依法認(rèn)定過(guò)該種教師資格