2010AmericanHeartAssociation,2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南摘要改變,數(shù)百位國際復(fù)蘇科學(xué)家和專家對數(shù)千份已經(jīng)過同行審核的發(fā)表物進(jìn)行評估、討論和辯論。,自第一次發(fā)表記錄對心臟驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓后的存活率的相關(guān)研究文獻(xiàn)以來，今年已是第50周年，復(fù)蘇專家和施救者將繼續(xù)致力于減少因心血管病和中風(fēng)導(dǎo)致的死亡和殘疾。旁觀者、急救人員和醫(yī)務(wù)人員在為心臟驟停患者進(jìn)行心臟復(fù)蘇的過程中都具有重要作用。另外，專業(yè)急救人員可提供出色的心跳驟停間和驟停后護(hù)理。,主要問題,1.實(shí)施2005指南后復(fù)蘇存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高；2.各個(gè)急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大；3.對于大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇；2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題，重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟驟停的存活率。,美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈：五環(huán),通過在急救成人生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié)，來強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療的重要性（圖1）。,實(shí)施高級氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓（速率為每分鐘至少100次）且不必與呼吸同步?？砂凑彰糠昼姶蠹s8至10次呼吸速率進(jìn)行人工呼吸。應(yīng)避免過度通氣。,單人先30次按壓，不做2次通氣成人/兒童/嬰兒新生兒單人按壓/通氣=30:2吹氣1秒鐘/次(胸廓抬起),A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）,心肺復(fù)蘇程序變化：,理由,心臟驟停：最高存活率均為有目擊者參與，初始心率：室顫/無脈性室速A-B-C程序：開放氣道、人工呼吸、尋找/裝配裝置、延誤胸外按壓、旁觀者參與率低。C-A-B程序：可盡快胸外按壓，縮短通氣延誤(第一輪30次胸外按壓，約18秒)基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫,重點(diǎn)內(nèi)容,快速識別心臟驟停高質(zhì)量CPRALS心臟驟停后綜合癥的監(jiān)護(hù),快速識別心臟驟停,unresponsive5cyclesof30:2,NobreathingorNotbreathingnormally(occasionalgasps)(approximately2min),去除“看、聽和感覺呼吸”,取消看、聽和感覺呼吸,2010(新)：取消程序中看、聽和感覺呼吸。30次按壓后，開放氣道并行2次人工呼吸。（2005(舊)：開放氣道，看、聽和感覺呼吸評估呼吸）理由首先按壓程序，會在成人無反應(yīng)或無正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇。檢查心臟驟停時(shí)會快速檢查呼吸。進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開放。,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量CPR,成人Pushfastandhard(100/min,至少5cm),嬰兒和兒童1/3胸前后徑(嬰兒約4cm,兒童約5cm)每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷（按壓中斷10秒）避免過度通氣每2分鐘換人,成人BLS-非專業(yè)施救者,C-A-B而不是A-B-C按壓100次/分按壓5cm有能力時(shí)，按30:2按壓和人工呼吸除非可能發(fā)生窒息性驟停(如溺水),成人BLS簡化流程,強(qiáng)調(diào)胸外按壓,旁觀者：未經(jīng)過培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)。未經(jīng)過培訓(xùn)者：行單純胸外按壓(hands-only)方法：突然倒下成人患者1.胸外按壓：在胸部中央，用力快速按壓；2.按照急救調(diào)度指示操作；3.直至：AED到達(dá)，且可供使用或急救人員或其他施救者接管。經(jīng)過培訓(xùn)施救者仍然建議按照30次按壓對應(yīng)2次呼吸的比率進(jìn)行按壓和人工呼吸。,理由：,單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇對于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施，而且更便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)。另外，對于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。,胸外按壓速率：每分鐘至少100次,按壓次數(shù)對ROSC及神經(jīng)系統(tǒng)功能重要；更多可提高存活率；每分鐘按壓次數(shù)：由按壓速率/中斷次數(shù)/持續(xù)時(shí)間決定；速率不足或中斷，減少分鐘按壓次數(shù)；足夠按壓：足夠速率，盡可能減少中斷。復(fù)蘇期間給予的按壓總數(shù)是心臟驟停后存活與否的重要決定因素。給予的按壓次數(shù)受按壓速率和按壓比例（進(jìn)行心肺復(fù)蘇過程中實(shí)施按壓的總時(shí)間）的共同影響。,胸外按壓幅度,2010(新)：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米。2005(舊)：應(yīng)將成人胸骨按下大約4至5厘米。理由：按壓-產(chǎn)生血流增加胸廓內(nèi)壓力直接壓迫心臟2.多個(gè)建議幅度，導(dǎo)致理解困難。3.按壓5厘米比厘米更有效。,成人BLS-醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)指導(dǎo)非專業(yè)施救者在患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”的情況下開始心肺復(fù)蘇?？焖僮R別心臟驟停，啟動EMS，并找到AED檢查脈搏10秒高質(zhì)量心肺復(fù)蘇不建議在通氣過程中用環(huán)狀軟骨加壓C-A-B而不是A-B-C縮短按壓-電擊時(shí)間和電擊-按壓時(shí)間加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇,以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇,2010(新)：BLS流程中傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)方式給予心肺復(fù)蘇，由不同施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。例如，第一名啟動急救系統(tǒng)，第二名胸外按壓，第三名通氣或找到氣囊面罩呼吸，第四名找到并準(zhǔn)備好除顫器?；A(chǔ)生命支持的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不僅應(yīng)教授個(gè)人技能，還應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練施救者作為一個(gè)高效團(tuán)隊(duì)的一名成員進(jìn)行工作。,電擊治療,2010指南已更新心律失常除顫和電復(fù)律及為心動過緩使用起搏器的新數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)仍然支持2005指南中的建議。未對除顫、電復(fù)律以及起搏進(jìn)行重大更改。強(qiáng)調(diào)在高質(zhì)量心肺復(fù)蘇同時(shí)早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。,先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,建議公共場所安保人員進(jìn)行第一目擊者心肺復(fù)蘇并使用AED，以提高院外心臟驟停的存活率。2010(同2005版)：現(xiàn)場有AED，先按壓，并盡快使用AED。在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)，先按壓，并盡快使用AED。（為醫(yī)院環(huán)境配備AED以便進(jìn)行早期除顫）院外目擊者是急救人員，則先心肺復(fù)蘇(11/2至3鐘)，同時(shí)使用AED或心電圖檢查節(jié)律，除顫。2-3名施救者在場，行心肺復(fù)蘇，同時(shí)拿到除顫器。院內(nèi)心臟驟停，有心電監(jiān)護(hù)，室顫到給予電擊3min。兒童使用AED：兒科型劑量衰減AED-沒有-使用普通AED。,理由,如果發(fā)生心室顫動已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進(jìn)行短時(shí)間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動(除顫)并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。從呼救到急救人員抵達(dá)時(shí)間為4至5分鐘或更長時(shí)，先進(jìn)行心肺復(fù)蘇的策略確實(shí)可提高心室顫動患者的存活率。,自動體外除顫儀（AED）,AED使院外心跳驟停的搶救成活率可從原來的2%上升到了30%。,電極位置,2010(已修改原建議值)：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置。可以根據(jù)個(gè)別患者的特征，考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置(前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛)。新的數(shù)據(jù)證明，四個(gè)電極片位置(前-側(cè)、前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛)對于治療心房或心室心律失常的效果相同。2005(舊)：胸部右前方(鎖骨下)，胸部左下方，即體側(cè)到左胸。其他可接受的電極片位置：右側(cè)和左側(cè)胸壁(雙側(cè)腋部)，左側(cè)電極片放在標(biāo)準(zhǔn)心尖部位置，其他電極片放在右側(cè)或左側(cè)上背部。,1次電擊方案與3次電擊程序,1次電擊的心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提高存活率，所以支持進(jìn)行單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建除顫波形和能量級別沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器，從業(yè)人員應(yīng)使用制造商為其對應(yīng)波形建議的能量劑量（120至200J）建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進(jìn)行除顫,胸前捶擊,2010(新)：胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動過速(包括無脈性室性心動過速)患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。2005(舊)：過去未給出建議。,心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置,到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)用于院外基礎(chǔ)生命支持進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)（手動）心肺復(fù)蘇時(shí)始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫器以外，其他設(shè)備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長期存活率。多種機(jī)械心肺復(fù)蘇裝置已成為近期臨床研究的重點(diǎn)。使用這些裝置開始治療（即應(yīng)用和擺放裝置）有可能延誤或中斷為心臟驟?；颊邔?shí)施心肺復(fù)蘇，所以應(yīng)對施救者進(jìn)行培訓(xùn)以盡可能減少胸外按壓或除顫過程中的中斷，并應(yīng)該根據(jù)需要進(jìn)行再培訓(xùn)。,高級心血管生命支持主要問題以及更改的總結(jié),建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并檢測氣管插管的位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)。不再建議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。,高級心血管生命支持主要問題及更改的總結(jié),建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一。建議使用腺苷，因?yàn)樗话踩?，而且在未分化的、?guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于診斷和治療都有幫助。恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時(shí)由專家對患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評估。這通常包括使用低溫治療。,環(huán)形成人ALS,成人ALS-提高CPR質(zhì)量,PetCO240mmHgIBP波動，IDBP20mmHg靜注/骨內(nèi)用藥氣管插管(ETCO2監(jiān)測位置)吸氧，8-10次/分人工呼吸,不再強(qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作,ROSC(ETCO2監(jiān)測),建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析。目前的應(yīng)用包括確認(rèn)氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳(PETCO2)值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)的建議。,Postcardiacarrestcare加強(qiáng)的心臟驟停后治療,是2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南中的新增部分，為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥?，應(yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一的方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系。強(qiáng)調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織高級生命支持操作。治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。,1.恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)病房3.識別并治療急性冠狀動脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因4.控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5.預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙。（這包括避免過度通氣和氧過多）。,心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo)highqualityCPR,highqualitylife!,急性冠狀動脈綜合癥,目標(biāo)：減少患有急性心肌梗塞患者的心肌壞死范圍，從而保留左心室功能、防止心力衰竭并減少其他心血管并發(fā)癥。避免出現(xiàn)主要心臟不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及需要緊急進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)。治療急性冠狀動脈綜合癥的急性致命并發(fā)癥，如心室顫動、無脈性室性心動過速、不穩(wěn)定型心動過速和有癥狀的心動過緩。,急性冠狀動脈綜合癥,對于因心室顫動發(fā)生院外心臟驟停的患者，建議進(jìn)行急診血管造影以立即實(shí)現(xiàn)梗塞相關(guān)動脈的血管再建。在發(fā)生心臟驟停后即使并未出現(xiàn)明顯的STEMI癥狀，對推測因缺血性心臟病導(dǎo)致心臟驟停的患者在恢復(fù)自主循環(huán)后進(jìn)行冠狀動脈血管造影。發(fā)生院外心臟驟停后，在進(jìn)行PCI以前患者普遍出現(xiàn)昏迷的臨床表現(xiàn)，不應(yīng)作為進(jìn)行血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入的禁忌癥。,復(fù)蘇后低溫治療,ROSC后昏迷者應(yīng)盡快實(shí)施治療性低溫2010（新）：根據(jù)成人證據(jù)，低溫治療（控制體溫在32C至34C）對于發(fā)生有目擊者的院外心室顫動(VF)心臟驟停、并且在進(jìn)行復(fù)蘇后仍然昏迷的青少年可能有益。也可以考慮為在進(jìn)行心臟驟停復(fù)蘇后仍然昏迷的嬰兒和兒童進(jìn)行低溫治療（控制體溫在32C至34C）。,常溫治療的預(yù)后預(yù)測,昏迷至少72小時(shí)無瞳孔對光反應(yīng)對疼痛無運(yùn)動反應(yīng)無體感誘發(fā)電位,撤去生命支持不存在倫理問題,低溫治療的預(yù)后預(yù)測,低溫治療72h后做所有可行的預(yù)測,可能可靠的預(yù)測,停后24h無體感誘發(fā)電位,停后3d無角膜反射和瞳孔反射,終止基礎(chǔ)生命支持,急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停完成三輪心肺復(fù)