.,心肺功能訓(xùn)練,.,掌握,呼吸康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥，禁忌癥,要點,呼吸康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)和方法,心臟康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)和方法,心臟康復(fù)步驟,有氧運動訓(xùn)練的技術(shù)和方法,有氧運動處方的組成,.,呼吸功能訓(xùn)練心功能訓(xùn)練有氧訓(xùn)練進行各種呼吸訓(xùn)練咳嗽；體位引流物理因子或電刺激治療中國傳統(tǒng)康復(fù)方法自然療法,第一節(jié)概述,第二節(jié)呼吸功能訓(xùn)練,.,運動試驗運動類型康復(fù)訓(xùn)練運動處方的制定運動程序運動處方的應(yīng)用,第三節(jié)心功能訓(xùn)練,第四節(jié)有氧訓(xùn)練,.,第一節(jié)概述,一、呼吸功能訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練是根據(jù)不同患者的病理生理學(xué)機制，有針對性地擬訂和實施呼吸康復(fù)訓(xùn)練計劃增強肺通氣功能，提高呼吸肌功能，糾正病理性呼吸模式，促進痰液排出改善肺換氣功能促進血液循環(huán)和組織換氣，提高日常生活活動能力,.,（一）呼吸的生理基礎(chǔ),呼吸由肺通氣和肺換氣組成，稱為外呼吸；組織換氣又稱為內(nèi)呼吸。整個呼吸過程分四個相互銜接和同步的階段：,.,（二）影響呼吸功能的相關(guān)因素,呼吸肌的功能直接影響肺通氣過程肺組織病理變化程度影響肺換氣血液循環(huán)和血液質(zhì)量影響氣體在血液中的運輸身體素質(zhì)和全身代謝影響氣體的組織換氣,.,（三）呼吸訓(xùn)練適應(yīng)證與禁忌證,呼吸訓(xùn)練主要適應(yīng)證慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性實質(zhì)疾病哮喘及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功能障礙因手術(shù)/外傷所造成的胸部或肺部疼痛支氣管痙攣或分泌物滯留造成的繼發(fā)性氣道阻塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肌無力嚴(yán)重骨骼畸形，如脊柱側(cè)彎等,.,（1）臨床病情不穩(wěn)、感染未控制。（2）合并嚴(yán)重肺動脈高壓或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。（3）訓(xùn)練時可導(dǎo)致病情惡化的其他臨床情況。如：不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；認(rèn)知功能障礙；明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等。,呼吸訓(xùn)練主要禁忌證,.,（四）呼吸訓(xùn)練主要注意事項,1訓(xùn)練方案應(yīng)個體化2選擇適宜環(huán)境訓(xùn)練3鍛煉時或鍛煉后如出現(xiàn)疲勞、乏力、頭暈等，應(yīng)該及時就診4臨床病情變化時務(wù)必及時調(diào)整方案5訓(xùn)練適度6酌情適當(dāng)吸氧,.,（五）促進心理康復(fù)的放松訓(xùn)練,在肺部疾病患者中?？捎^察到心理異常的癥狀和心理健康水平的降低，因此必須給予患者積極呼吸訓(xùn)練和良好的心理護理1重視壓力、情緒管理和控制2啟發(fā)性心理治療3放松訓(xùn)練4美化環(huán)境，創(chuàng)造氣氛，開展文娛活動,.,（六）康復(fù)宣教,1患者須了解自己的病情和自我管理的原則2患者須了解影響呼吸功能的病因，讓患者學(xué)會最基本的、切實可行的康復(fù)訓(xùn)練方法3康復(fù)教育應(yīng)當(dāng)形式多樣、生動活潑應(yīng)注意將教育管理貫穿和結(jié)合于各種醫(yī)療活動中，這樣符合患者的需求，效果會更好,.,二、心功能訓(xùn)練,對心血管疾病患者綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓(xùn)練與再訓(xùn)練。幫助緩解癥狀，改善心血管功能，使其在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量的康復(fù)醫(yī)療過程。在擬定康復(fù)訓(xùn)練計劃前，應(yīng)首先對心血管疾病患者進行客觀的監(jiān)測和評估，明確心肌缺血變化程度，正確設(shè)計適合患者個體特點的康復(fù)訓(xùn)練項目和訓(xùn)練強度。,.,（一）生理基礎(chǔ),循環(huán)系統(tǒng)是由心臟和血管組成的管道心臟是由兩個分開的血泵構(gòu)成：右心，泵血通過肺，稱為肺循環(huán)；左心，泵血通過身體其它各部分，稱為體循環(huán)。體循環(huán)把含氧豐富的動脈血送至身體各部分，并通過毛細(xì)血管與組織進行氣體和營養(yǎng)物質(zhì)的交換，交換后動脈血變?yōu)殪o脈血，通過靜脈回流至心臟。肺循環(huán)把靜脈血泵至肺，在肺部靜脈血結(jié)合氧氣，排出二氧化碳，重新成為動脈血并回流至左心。,心臟是由兩個分開的血泵構(gòu)成：右心，泵血通過肺，稱為肺循環(huán)；左心，泵血通過身體其它各部分，稱為體循環(huán)。,.,（二）訓(xùn)練機制,中心效應(yīng)指訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)的形成，冠狀動脈供血量提高，心肌收縮力提高。外周效應(yīng)指冠心病康復(fù)時心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的各類心血管疾病康復(fù)的機制?？祻?fù)對心血管的有益作用是心臟藥物治療、手術(shù)治療和介入治療所不能替代的。,.,（三）適應(yīng)證與禁忌證,主要適應(yīng)證心功能訓(xùn)練可以改善心血管的功能狀態(tài)和提高生命質(zhì)量，在心血管疾病的防治作用日趨受到重視，適應(yīng)證的范圍不斷寬泛，近2030年來擴大到冠脈血運重建術(shù)如冠脈旁路移植術(shù)，心臟手術(shù)如心臟瓣膜置換術(shù)等，同時也適于慢性心衰和高血壓患者。,.,嚴(yán)重高血壓收縮壓200mmHg（26.7kPa）或舒張壓120mmHg（16.0kPa）。肺動脈高壓，中度瓣膜病變，心肌病，明顯心動過速或過緩。中至重度主動脈瓣狹窄或嚴(yán)重梗阻性心肌病，高度房室傳導(dǎo)阻滯及高度竇房阻滯，嚴(yán)重冠狀動脈左主干狹窄或類似病變，嚴(yán)重肝腎疾病，嚴(yán)重貧血等。,主要禁忌證,.,（四）心理康復(fù),患者發(fā)病后，往往有顯著的焦慮和恐懼感。護士和康復(fù)治療師必須安排對于患者的醫(yī)學(xué)常識教育，使其理解和認(rèn)知疾病發(fā)病特點，心理支持，關(guān)心病人。注意預(yù)防再次發(fā)作。特別強調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個性修養(yǎng)等。,.,（五）模擬職業(yè)康復(fù),冠心病患者職業(yè)康復(fù)，職業(yè)回歸受到病情、心理因素、社會因素、職業(yè)種類、教育水平、家庭成員的態(tài)度等一系列因素的影響。梗死后23個月之后可考慮恢復(fù)工作。若患者心臟功能容量達不到某項職業(yè)的能量需要時，則應(yīng)考慮體力工作的變更。隨著冠狀動脈溶栓和介入治療的開展。復(fù)工時間可酌情縮短。,.,（六）康復(fù)宣教,宣傳教育是二級預(yù)防的重要內(nèi)容和重要組成部分。通過向患者及其家屬進行宣傳教育，使患者易于改善并保持健康的生活行為，達到心臟康復(fù)的預(yù)定目標(biāo)。必須根據(jù)不同種類的心臟疾患針對性的進行宣教。主要內(nèi)容應(yīng)包括心臟正常解剖與心功能、疾病的性質(zhì)過程、冠心病急性發(fā)作的預(yù)防措施；藥物的作用、劑量及副作用等。,.,三、有氧訓(xùn)練,有氧運動指中等強度的大肌群、節(jié)律性、持續(xù)一定時間的、動力性、周期性運動，以提高機體氧化代謝能力的訓(xùn)練方法。有氧運動的運動強度越大，可持續(xù)時間就越短：,.,（一）訓(xùn)練機制,有氧運動時收縮壓增加，但舒張壓變化不大。收縮壓的增加可以加快血液向運動肌肉流動，不僅可以運輸更多的氧，而且能夠帶走更多的代謝廢物。有氧運動時呼吸頻率加快，以攝入更多的氧和呼出更多的CO2。當(dāng)運動的強度小于50VO2max時，呼吸頻率與運動強度都按比例增加；當(dāng)超過50VO2max后，呼吸頻率迅速增加以攝入更多的氧和呼出大量的二氧化碳。,.,（二）適應(yīng)證與禁忌證,主要適應(yīng)證：（1）心血管疾?。?）代謝性疾?。?）慢性呼吸系統(tǒng)疾病（4）其它慢性疾病狀態(tài)：慢性腎功能衰竭穩(wěn)定期、慢性疼痛綜合征、慢性疲勞綜合征、長期缺乏體力活動及長期臥床恢復(fù)期（5）中老年人的健身鍛煉,.,（1）各種疾病急性發(fā)作期或進展期（2）心血管功能不穩(wěn)定（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，活動時有骨折的危險（4）肢體功能障礙而不能完成預(yù)定運動強度和運動量（5）主觀不合作或不能理解運動，精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)癥（6）感知認(rèn)知功能障礙,主要禁忌證,.,（三）運動處方,運動處方按鍛煉對象，可分為兩類：治療性運動處方預(yù)防性運動處方按鍛煉器官系統(tǒng)也將運動處方分為兩類：心臟體療鍛煉運動處方，運動器官體療鍛煉運動處方制定運動處方時必須根據(jù)個人健身鍛煉的不同目標(biāo)靈活掌握，根據(jù)個體對健身鍛煉的反應(yīng)和對運動的適應(yīng)情況進行必要的修正,.,（四）注意事項,1保證充分的準(zhǔn)備和結(jié)束活動，防止發(fā)生運動損傷和心血管意外2選擇適當(dāng)?shù)倪\動方式3注意心血管反應(yīng)4肌力訓(xùn)練與耐力運動可交互間隔實施,.,第二節(jié)呼吸功能訓(xùn)練,呼吸訓(xùn)練的目標(biāo)是：改善通氣增加咳嗽機制的效率改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性保持或改善胸廓的活動度建立有效呼吸方式教育患者處理呼吸急促增強患者整體的功能等,.,一、膈肌呼吸訓(xùn)練，重建腹式呼吸模式,病理呼吸模式時，潮氣量變小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通氣量下降。這種病理性呼吸不能改善肺的通氣功能，而且增加了氧的消耗，需要訓(xùn)練病人恢復(fù)腹式呼吸。緩慢呼吸有助于減少解剖死腔，提高肺泡通氣量，但過度緩慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸頻率宜控制10次左右。,.,治療師將手放置于前肋骨下方的腹直肌上，讓患者用鼻緩慢地深吸氣，肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。然后有控制地呼氣，將空氣緩慢地排除體外。,患者處于舒適放松的坐姿，如前傾依靠位,.,二、呼吸肌練習(xí),（一）吸氣阻力訓(xùn)練患者經(jīng)手握式阻力訓(xùn)練器吸氣，可以改善吸氣肌的肌力及耐力，減少吸氣肌的疲勞。吸氣阻力訓(xùn)練器有各種不同直徑的管子提供吸氣時氣流的阻力，氣道管徑愈窄則阻力愈大。開始訓(xùn)練3分/次5分/次，3次/天5次/天，以后訓(xùn)練時間可增加至20分/次30分/次，以增加吸氣肌耐力。,.,（二）呼氣訓(xùn)練,1腹肌訓(xùn)練：腹肌是最主要的呼氣肌。2吹蠟燭法：將點燃的蠟燭放在口前10cm處，吸氣后用力吹蠟燭，使蠟燭火焰飄動。3吹瓶法:用兩個有刻度的玻璃瓶，瓶的容積為2000ml，各裝入1000ml水。將兩個瓶用膠管或玻璃管連接，在其中的一個瓶插入吹氣用的玻璃管或膠管，另一個瓶再插入一個排氣管。訓(xùn)練時用吹氣管吹氣，使另一個瓶的液面提高30mm左右。休息片刻可反復(fù)進行。,.,三、局部呼吸,（一）單側(cè)或雙側(cè)肋骨擴張患者坐位或屈膝仰臥位，治療師雙手置于患者下肋骨側(cè)方，讓患者呼氣,患者吸氣時抵抗治療師手掌的阻力，以擴張下肋，治療師可給予下肋區(qū)輕微阻力以增強患者抗阻意識。當(dāng)患者再次呼氣時，治療師用手輕柔地向下向內(nèi)擠壓胸腔來協(xié)助。,.,（二）后側(cè)底部擴張,適用于手術(shù)后需長期在床上保持半臥位的患者，因為分泌物易堆積在肺下葉的后側(cè)部分,患者坐位，身體前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲。按照上述“擴張肋骨”的方法進行。,.,四、吹笛式呼氣,該呼吸方法可以增加呼氣時的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管為增高的胸內(nèi)壓過早壓癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀?；颊咛幱谑孢m放松姿位，呼氣時必須被動放松，避免腹肌收縮。經(jīng)鼻腔緩慢地深吸氣后，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，在4秒6秒內(nèi)將氣體緩慢呼出。,.,五、預(yù)防及解除呼吸急促,適用于患者正常呼吸模式被干擾而產(chǎn)生的呼吸短促，例如慢性阻塞性肺疾病（肺氣腫、氣喘）的周期性呼吸困難發(fā)作或患者用力過度或接觸過敏原時。患者放松、身體前傾，該體位可刺激膈肌呼吸。讓患者吹笛式呼氣，同時減少呼氣速率，呼氣時不要用力；每次吹笛式呼氣后，以腹式吸氣，不使用輔助肌。,.,六、胸腔松動練習(xí),（一）松動一側(cè)的胸腔患者坐位，朝緊繃側(cè)側(cè)屈并呼氣，將握拳的手推緊繃側(cè)胸壁，接著上舉胸腔緊繃側(cè)的上肢過肩，并朝另一側(cè)彎曲，使緊繃側(cè)組織做額外的牽張。,重復(fù)3次5次，休息片刻再訓(xùn)練，一日多次,.,（二）松動上胸部及牽張胸肌患者坐位，兩手在頭后方交叉握，深吸氣時挺胸，做手臂水平外展的動作；呼氣時將手、肘并攏，低頭縮胸，身體向前彎。亦可于仰臥位訓(xùn)練。（三）松動上胸部及肩關(guān)節(jié)患者坐于椅上或站立位，吸氣時上肢伸直，兩臂上舉，掌心朝前舉高過頭；呼氣時彎腰屈髖同時兩手下伸觸地，或盡量下伸。重復(fù)5次10次，一日多次。（四）糾正頭前傾和駝背姿勢,.,（五）深呼吸時增加呼氣練習(xí)患者屈膝仰臥位姿勢下呼吸。呼氣時將雙膝屈曲靠近胸部（一次屈曲單側(cè)膝關(guān)節(jié)以保護下背），該動作將腹部臟器推向橫膈以協(xié)助呼氣。,.,七、咳嗽,（一）咳嗽機制咳嗽的全過程可分解為5個階段：1進行深吸氣，以達到必要的吸氣容量。2吸氣后要有短暫的閉氣，以使氣體在肺內(nèi)得到最大的分布。3關(guān)閉聲門，當(dāng)氣體分布達到最大范圍后，再緊閉聲門，以進一步增加氣道中的壓力。4增加胸內(nèi)壓。5當(dāng)肺泡內(nèi)壓力明顯增高時，突然將聲門開。,.,（二）有效的咳嗽訓(xùn)練,患者處于放松舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，強調(diào)深吸氣。治療師示范咳嗽及腹肌收縮?；颊唠p手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮，練習(xí)發(fā)“K”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮。當(dāng)患者將這些動作結(jié)合時，指導(dǎo)患者做深而放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。訓(xùn)練中不要讓患者藉喘氣吸進空氣。,.,（三）誘發(fā)咳嗽訓(xùn)練,1手法協(xié)助咳嗽,患者仰臥位，治療師一只手掌部置于患者劍突遠(yuǎn)端的上腹區(qū)，另一只手壓在前一只手上，手指張開或交叉；患者盡可能深吸氣后，治療師在患者要咳嗽時給予手法幫助，向內(nèi)、向上壓迫腹部，將橫膈往上推?；蛘呋颊咦谝巫由希委煄熣驹诨颊呱砗?，在患者呼氣時給予手法壓迫。,.,2傷口固定法咳嗽時，患者將雙手緊緊地壓住傷口，以固定疼痛部位。如果患者不能觸及傷口部位，則治療師給予協(xié)助。3氣霧劑吸入方法適用于分泌物濃稠者?？捎檬智驓忪F器或超聲霧化器等，產(chǎn)生的微粒，大的沉著于喉及上呼吸道，小的沉著于遠(yuǎn)端呼吸性支氣管肺泡。氣霧劑吸入后鼓勵患者咳嗽。,.,八、體位引流,呼吸道疾病時，呼吸道內(nèi)黏液分泌量明顯增多且分泌物多積聚于下垂部位。改變患者的體位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通氣和血流的比例?？扇☆^低位做體位引流，以改善肺上部血流灌注引流的體位主要取決于病變的部位，使某一特殊的肺段向主支氣管垂直方向引流為宜。,.,（一）體位引流適應(yīng)證和禁忌證,1適應(yīng)證（1）由于身體虛弱、高度疲乏、麻痹或有術(shù)后并發(fā)癥而不能咳出肺內(nèi)分泌物者。（2）慢性氣道阻塞、患者發(fā)生急性呼吸道感染以及急性肺膿腫。（3）長期不能清除肺內(nèi)分泌物。2禁忌證（1）內(nèi)科或外科急癥。（2）疼痛明顯或叫顯不合作者。（3）明顯呼吸困難及患有嚴(yán)重心臟病者。,.,（二）體位引流方法,1評估患者以決定肺部哪一段要引流。2將患者置于正確的引流姿勢，隨時觀察患者臉色及表情。3餐前進行為宜，每次引流一個部位，時間5min10min，如有數(shù)個部位，則總時間不超過30min45min，以免疲勞。4引流時讓患者輕松地呼吸，不能過度換氣或呼吸急促。5體位引流過程中，可結(jié)合使用手法叩擊等技巧。,.,6如有需要，應(yīng)鼓勵患者做深度、急劇地雙重咳嗽。7如果上述方法不能使患者自動咳嗽，則指導(dǎo)患者做幾次深呼吸，并在呼氣時給予振動，可誘發(fā)咳嗽。8引流治療結(jié)束后緩慢坐起并休息，防止姿勢性低血壓。9評估引流效果并作記錄。,.,（三）終止體位引流的指征,1胸部X線紋理清楚。2患者的體溫正常，并維持24小時48小時。3肺部聽診呼吸音正常或基本正常。,.,（四）體位引流注意事項,1治療時機選擇：不能在餐后直接進行體位引流，應(yīng)和氣霧劑吸入結(jié)合使用，選擇一天中對患者最有利的時機。2治療次數(shù)：引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3次4次，直至肺部干凈；維持時每天1次2次，以防止分泌物進一步堆積。,.,（五）體位引流時使用的手法技巧,體位引流時可采用扣擊、振動或搖法等手法技巧,扣擊,治療師手指并攏，掌心握成杯狀，運用腕動力量在引流部位胸壁上有節(jié)奏地敲擊。,振動,囑患者作深呼吸，在深呼氣時緩和地壓迫，急速地振動胸壁。,.,（1）近期有急性心肌梗死、心絞痛史。（2）近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。（3）近期肋骨骨折或有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（4）近期咯血，除非出血原因是支氣管擴張造成的急性感染。（5）胸壁疼痛（例如胸腔手術(shù)后）、腫瘤部位、肺栓塞。,叩擊、振動與搖法的禁忌證,.,九、全身訓(xùn)練,（一）下肢訓(xùn)練通常采用有氧訓(xùn)練方法如快走、慢跑、騎車、登山等。得到實際最大心率及最大METs值。運動訓(xùn)練頻率2次/周5次/周，到靶強度運動時間為10min45min，療程4周10周。下肢訓(xùn)練也應(yīng)包括力量訓(xùn)練，以循環(huán)抗阻訓(xùn)練為主。,.,（二）上肢訓(xùn)練,手搖車訓(xùn)練提重物訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練,每活動1min2min，休息2min3min，每天2次，監(jiān)測以出現(xiàn)輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。,.,（三）呼吸醫(yī)療體操,第一節(jié)雙手輔助腹式呼吸,第二節(jié)坐位漸進呼吸,第四節(jié)側(cè)彎壓迫式呼吸,第三節(jié)雙手配合交替呼吸,.,第五節(jié)節(jié)律呼吸,第六節(jié)雙下肢輔助加強呼吸,第七節(jié)牽拉胸廓呼吸,第八節(jié)調(diào)整自由呼吸,.,十、物理因子或電刺激治療,超短波治療，超聲霧化治療等有助于消炎、抗痙攣、利于排痰保護黏液毯和纖毛功能。超短波治療的方法是應(yīng)用無熱量或微熱量，每日一次，15次20次為一療程。超聲霧化治療每次20min/次30min/次，每日一次，7次10次為一療程。使用低頻通電裝置或體外膈肌反搏儀，將刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側(cè)。,.,十一、中國傳統(tǒng)康復(fù)方法,太極拳、八段錦、五禽戲；穴位按摩、針灸、拔火罐；中國傳統(tǒng)方法強調(diào)身心調(diào)整訓(xùn)練，基本鍛煉方法和要領(lǐng)有其共同之處；調(diào)身調(diào)整體態(tài)，放松自然；調(diào)息調(diào)整呼吸，柔和勻暢，以橫膈呼吸為主；調(diào)心調(diào)整神經(jīng)、精神狀態(tài)以誘導(dǎo)入靜。,.,十二、自然療法,提高機體抵抗力是預(yù)防心肺疾病和各種慢性疾病發(fā)作的基本措施。包括合適的戶外運動鍛煉、保健按摩?？諝庠　⑸衷?、日光浴、冷水浴等。,.,第三節(jié)心功能訓(xùn)練,一、運動試驗心電圖運動試驗可以協(xié)助臨床診斷。確定心血管功能狀態(tài)，評定冠狀動脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)后，評定心功能，體力活動能力和殘疾程度。指導(dǎo)康復(fù)治療，評定患者運動的安全性，為制定運動處方提供定量依據(jù)。判定療效。,.,（一）適應(yīng)證和禁忌證,1運動試驗適應(yīng)證急性心肌梗死后、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、冠狀動脈成形術(shù)后、左室功能不全、可控制的心力衰竭等。2運動試驗禁忌證急性心力衰竭或未控制的心力衰竭，嚴(yán)重的左心功能不全，血流動力學(xué)不穩(wěn)的嚴(yán)重心律失常，不穩(wěn)定型心絞痛或增重型心絞痛，嚴(yán)重未控制的高血壓等。,.,3停止運動試驗的指征：（1）運動產(chǎn)生的頭疼、暈厥、呼吸困難（2）血壓過度升高（3）心電監(jiān)護異常（4）運動產(chǎn)生的心律失常和各類傳導(dǎo)阻滯,.,（二）試驗分類,1癥狀限制性運動試驗:以運動誘發(fā)呼吸或循環(huán)不良的癥狀和體征、心電圖異常及心血管運動反應(yīng)異常作為運動終點的試驗方法。用于診斷冠心病、評定功能和體力活動能力、制定運動處方等。2低水平運動試驗:常以特定的心率、血壓和癥狀為終止指標(biāo)。適用于急性心肌梗死后或病情較重者。,.,（三）試驗方案,1運動平板試驗：可做極量和次極量分級運動試驗,表2改良Bruce方案,.,2功率自行車試驗采用功率自行車，可作極量或次極量分級運動試驗，運動中心電圖和血壓監(jiān)測同活動平板試驗。3手搖車試驗用于下肢功能障礙者。4等長收縮試驗,.,5心電監(jiān)護的步驟（1）皮膚處理（2）電極安放（3）血壓測定（4）過度通氣試驗（5）按運動方案試驗（6）運動后記錄,.,6注意事項（1）用最通俗和簡要的方式向患者介紹試驗方法，取得患者的合作。（2）試驗前l(fā)天內(nèi)不參加重體力活動。（3）試驗前2小時禁止吸煙、飲酒。適當(dāng)休息（30min）。不可飽餐或空腹。（4）感冒或其他病毒、細(xì)菌性感染者l周內(nèi)不宜進行運動試驗。,.,二、運動類型,（一）等張運動對心血管系統(tǒng)影響為增加前負(fù)荷。運動時心率加快，左室舒張期充盈完全，心肌收縮力增強，每搏量和心輸出量均增加，最大限度地調(diào)動了心臟的儲備能力。運動時兒茶酚胺增加，有助于冠狀動脈血流量增加，改善心肌血供。運動項目主要包括散步、步行、慢跑、騎自行車、游泳、上下樓梯、劃船和球類等。,.,（二）等長運動,雖然會使心率加快，心輸出量增加，但心肌收縮速度下降，心臟射血時間延長，舒張壓升高明顯，外周阻力增高。因此提高了心臟后負(fù)荷，心臟病患者等長運動時，射血分?jǐn)?shù)下降，心臟收縮功能降低，又由于氧耗量過多，胸內(nèi)壓力升高，影響血液回流到心肺，具有一定危險性。但尚有部分學(xué)者認(rèn)為，等長收縮可通過顯著增高舒張壓提高冠狀動脈灌注壓。等長運動包括舉重、啞鈴、負(fù)重登梯等。,.,三、康復(fù)訓(xùn)練,（一）康復(fù)方案根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）和Goldman等人提出心功能分級方案制定患者的心功能訓(xùn)練方案。級：患者活動量不受限制，可做代謝當(dāng)量METs7的運動。級：患者的體力活動受到輕度的限制，可做代謝當(dāng)量5METs7METs的運動，每周運動鍛煉3次5次，每次10min25min。,.,級：心臟病患者體力活動明顯限制，可做代謝當(dāng)量2METs5METs的運動，每周運動5次6次，每次5min10min，漸增至每次40min。級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重?？勺龃x當(dāng)量METs2的運動。,.,（二）調(diào)整與監(jiān)護,患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運動或活動時心率增加10次/分，次日訓(xùn)練可以進入下一階段。運動中心率增加在20次/分左右，則需要繼續(xù)同一級別的運動。心率增加超過20次/分，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運動，甚至?xí)簳r停止運動訓(xùn)練。為了保證活動的安全性，可以在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護下開始所有的新活動。,.,（三）康復(fù)評價,兩項乘積（ratepressureproduct,RPP）是指心率（HR）和收縮壓（SBP）的乘積，代表心肌的耗氧水平，其數(shù)值一般用102mmHg次/分表達。運動試驗中一般將發(fā)生心肌缺血表現(xiàn)時的RPP作為心肌缺血閾。運動中所達到的心肌缺血閾越高，說明冠狀血管的貯備越好，病情也就相對較輕，而較低的心肌缺血閾則提示病情嚴(yán)重。,.,患者可以耐受更大的運動負(fù)荷。采用RPP可以計算心肌有氧代謝障礙（MAI）的程度和心肌耗氧量（MVO2）。年齡預(yù)計最大RPP（102mmHg次/分）=364（0.58年齡）。實際RPP（102mmHg次/分）=HRSBP。MAI=(年齡預(yù)計最大RPP實際達到的最大RPP)/年齡預(yù)計最大RPP100。FAI=(年齡預(yù)計最大VO2max實際達到的最大VO2max)/年齡預(yù)計最大VO2max100。,.,第四節(jié)有氧訓(xùn)練,有氧運動的根本目標(biāo):以安全有效的運動來增進身體功能并提高活動能力。運動不足本身就是心血管疾病發(fā)病的危險因素，也加速了其他慢性疾病的發(fā)展，而經(jīng)常從事中等強度的鍛煉，就可以有效的改善健康狀況。選擇中等強度運動的生活方式比改善某種素質(zhì)，譬如提高耐力水平、增加肌肉力量更易達到健身鍛煉的目標(biāo)。,.,一、運動處方的制定,（一）運動強度運動強度指單位時間內(nèi)的運動量，是運動處方定量化與科學(xué)性的核心，也是康復(fù)效果與安全性的關(guān)鍵。在確定運動強度之前，必須考慮以下因素：個人的身體素質(zhì)水平、是否服用了影響訓(xùn)練的藥物、心血管意外和骨關(guān)節(jié)損傷的危險性如何、個人的興趣愛好、個人的客觀目標(biāo)。,.,運動強度的表示方法有以下幾種：1最大攝氧量（VO2max）機體竭盡全力運動或運動試驗出現(xiàn)癥狀限制（呼吸急迫、心絞痛、血壓或心電圖異常）時每分鐘輸送到活動肌肉，被其攝取和利用的最大氧量，客觀反映人體極限運動時的心肺功能和肌肉代謝水平。,.,在運動處方中常以靶心率（targetheartrate，THR）來控制運動強度。計算靶心率常用以下方法：（1）直接最大心率百分?jǐn)?shù)法：靶心率（220年齡）6090（2）儲備心率法：儲備心率最大心率（HRmax）安靜時心率（HRrest）靶心率（HRmaxHRrest）0.500.85+HRrest,2心率,.,代謝當(dāng)量METs表示運動時代謝率對靜息代謝率的倍數(shù)。每千克體重從事l分鐘活動消耗3.5ml的氧氣，其活動強度定為1MET，即1MET=3.5ml/kg/min。1MET的活動強度，相當(dāng)于健康成年人安靜代謝水平，約每小時每千克體重消耗4.184kJ。,3代謝當(dāng)量（METs）,.,.,.,表3常用日常生活、娛樂及工作活動的METs,.,表4代謝當(dāng)量與工作能力,.,根據(jù)患者運動時的主觀感受確定運動強度的方法，最初由瑞典GunnarBorg提出15個級別，1980年提出10級表。健康者RPE運動強度推薦為1216級。實際日常運動訓(xùn)練中患者很難進行心率和代謝當(dāng)量的自我監(jiān)測，所以自我感覺是比較適用的簡易判別指標(biāo)，特別適用于家庭和社區(qū)康復(fù)鍛煉。,4自感勞累分級表（ratingofperceivedexertion，RPE）,.,表5自感勞累分級表,.,（二）運動頻率,指每周運動的次數(shù)，一般3次/周5次/周，或隔日一次即可。少于2次/周，常不能有效改善心肺機能，運動效果不佳。為增強耐力而訓(xùn)練時，可采用多次重復(fù)而運動強度較小的練習(xí)方法。,.,（三）運動持續(xù)時間,運動強度和運動持續(xù)的時間是影響鍛煉效果的重要因素。運動持續(xù)的時間長短與運動強度呈反比，強度大，持續(xù)時間則可相應(yīng)縮短，強度小，運動時間可相應(yīng)延長。一般要求鍛煉時運動強度達到靶心率后，至少應(yīng)持續(xù)20min30min以上。,.,（四）運動類型,提高心肺機能的有效通途徑是大肌肉群參加的、較長時間的有氧鍛煉。鍛煉者可按照自己的年齡、性別、過去鍛煉經(jīng)歷、主觀愿望及客觀條件。選擇走、慢跑、有氧體操、交誼舞、騎自行車，游泳等耐力項目。也可選用球類運動及我國傳統(tǒng)康復(fù)手段。每周至少做兩次重量肌力訓(xùn)練，以維持