登記編號(hào)：藥品生產(chǎn)許可證登記表申請(qǐng)單位：（公章）所 在 地：省、自治區(qū)、直轄市填報(bào)日期：2003年11月25日受理日期：2003年11月25日國家藥品監(jiān)督管理局制填 報(bào) 說 明 一、企業(yè)名稱、注冊(cè)地址、法定代表人、企業(yè)類型按工商行政管理部門核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫。二、生產(chǎn)地址應(yīng)按企業(yè)藥品生產(chǎn)的實(shí)際地址填寫，有一處以上生產(chǎn)地址的，按順序依次填寫生產(chǎn)地址和生產(chǎn)范圍。例如：企業(yè)名稱：XXXX制藥有限公司注冊(cè)地址：XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)1、生產(chǎn)地址：XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)生產(chǎn)范圍：片劑、膠囊劑、顆粒劑、原料藥（*）2、生產(chǎn)地址：XX市XX經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū) 生產(chǎn)范圍：凍干粉針劑、大容量注射劑三、固定資產(chǎn)計(jì)算單位：萬元，平方米。生產(chǎn)能力計(jì)算單位：萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、噸等。四、電話號(hào)碼前標(biāo)明所在地區(qū)長途電話區(qū)號(hào)。五、藥品生產(chǎn)許可證號(hào)編號(hào)和生產(chǎn)范圍統(tǒng)一按國家藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)一規(guī)定的編號(hào)方法及分類填寫規(guī)定填寫。藥品生產(chǎn)許可證號(hào)編號(hào)由各省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門填寫。六、藥品生產(chǎn)許可登記編號(hào)及登記日期由各省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門填寫。登記編號(hào)為：省、自治區(qū)、直轄市簡稱 十 年號(hào) 十 四位數(shù)字順序號(hào)。七、藥品生產(chǎn)許可證登記表填寫一式兩份，應(yīng)內(nèi)容準(zhǔn)確完整，字跡清晰。企業(yè)基本情況登記表企業(yè)名稱注冊(cè)地址藥品生產(chǎn)許可證編號(hào)藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證編號(hào)單位代碼注冊(cè)地址郵編企業(yè)類型三資企業(yè)外方國別或地區(qū)企業(yè)始建時(shí)間2003-11-25 9:24:45最近更名時(shí)間2003-11-25 9:24:45法定代表人職稱所學(xué)專業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)職工人數(shù)(人)其中：技術(shù)人員高級(jí)職稱（人）初中級(jí)職稱（人）研究生學(xué)歷（人）大學(xué)本科專科學(xué)歷（人）固定資產(chǎn)原值（萬元）固定資產(chǎn)凈值（萬元）廠區(qū)占地面積（平米）建筑面積（平米）原料藥注冊(cè)品種數(shù)制劑注冊(cè)品種數(shù)其它注冊(cè)產(chǎn)品數(shù)常年生產(chǎn)品種數(shù)聯(lián)系人電話傳 真E-mail備注企業(yè)基本情況登記表生產(chǎn)地址和生產(chǎn)范圍：生產(chǎn)劑型登記表企業(yè)全部制劑劑型、原料藥車間、中藥提取車間、生物制品品種、其它產(chǎn)品名稱年生產(chǎn)能力計(jì)算單位制劑生產(chǎn)線數(shù)（條）已取得藥品GMP證書號(hào)備注注：填寫空間不夠，可另加附頁。生產(chǎn)品種登記表藥品名稱制劑劑型或原料藥規(guī)格藥品批準(zhǔn)文號(hào)注：填寫空間不夠，可另加附頁通過其他國家藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證情況表通過認(rèn)證時(shí)間國家名稱 認(rèn)證機(jī)構(gòu)名稱品種名稱藥品生產(chǎn)許可證審核表市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審核 經(jīng)辦人: 年 月 日審核人: 年 月 日核準(zhǔn)人: 年 月 日省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審核 經(jīng)辦