1,剖 宮 產(chǎn),中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科丁依玲 教授,welcome,2,剖宮產(chǎn)發(fā)展簡(jiǎn)史 (1),在所有外科手術(shù)中，剖宮產(chǎn)的歷史最悠久 公元前8世紀(jì)（715-672年），古代羅馬定：孕婦 死后須經(jīng)剖宮取出胎兒方入葬 傳說(shuō)公元前100年，古羅馬愷撒大帝經(jīng)由剖宮產(chǎn)出 生(可能并非事實(shí)) 真實(shí)記錄: 1610年4月21日，兩外科醫(yī)生剖宮產(chǎn) 患者術(shù)后25天死亡,3,剖宮產(chǎn)發(fā)展 簡(jiǎn)史（2）,以后300年里，因這種手術(shù)非常危險(xiǎn)，很少有人施行。當(dāng)時(shí)死亡率52-54%，甚至100% 主要原因：1、出血：子宮切口不縫合 2、感染：剖宮產(chǎn)死者解剖發(fā) 現(xiàn)切口多處化膿,4,剖宮產(chǎn)發(fā)展 簡(jiǎn)史（3）,1876年5月21日，意大利產(chǎn)科醫(yī)生：子宮橫切口剖宮產(chǎn) 出血子宮內(nèi)口上2cm切除宮頸殘端封在腹壁上 關(guān)腹一月后病人起床免一死1882年：子宮底縱切口剖宮產(chǎn)縫合革命性貢獻(xiàn)1896年：陰道式剖宮產(chǎn)術(shù)，此手術(shù)不能適用骨盆狹小、 胎兒較大。1905-1912采用，后廢棄1907年：弗蘭克半腹膜外剖宮產(chǎn)（腹式腹膜外）1908年：側(cè)入性腹膜外剖宮產(chǎn)1912年：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)1940年：頂入式腹膜外剖宮產(chǎn),5,定 義,Cesarean section應(yīng)譯為剖腹剖宮產(chǎn)，習(xí)稱剖宮產(chǎn)術(shù) 28周，活胎剖宮產(chǎn)術(shù) 28周剖宮取胎術(shù) 剖腹取胎術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù),6,與剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)的局部解剖,1.皮膚: 彈性:好切口短 差切口長(zhǎng) 防止娩出胎兒時(shí)發(fā)生“皮梗阻” Pfannenstiel皺襞：腹壁皮膚在恥骨聯(lián)合上方3 厘米處有一凹彎向上的弧形溝，腹 壁橫切口即按此皺襞切開2.皮下脂肪：皮下脂肪厚者，行剖腹產(chǎn)術(shù)時(shí)， 皮膚切口應(yīng)稍大一些,7,與剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)的局部解剖,3.腹肌 腹壁前部肌群 ： 腹直?。簞ν幌?-7肋軟骨恥骨脊。上 寬下窄的帶狀，平均寬約10cm 錐狀肌：呈形，自恥聯(lián)水平向內(nèi)上方 尖端止于腹白線,8,與剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)的局部解剖,腹外側(cè)肌群： 外內(nèi)： 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌 腹外斜肌腱膜 腹直肌前鞘 部分腹內(nèi)斜肌腱膜 部分腹內(nèi)斜肌腱膜 腹直肌后鞘 腹橫肌腱膜4. 腹橫脛膜：臍中韌帶（臍尿管索）：膀胱頂臍部之間 臍旁韌帶（胎兒臍A殘痕）：膀胱兩側(cè)角 向上連于臍部5.腹膜,9,與剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)的局部解剖,支配腹壁的神經(jīng) 腹內(nèi)斜肌 肋間神經(jīng) 之間 腹橫肌 在腹直肌外側(cè)緣上下肋間神經(jīng)有吻合支,10,與剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)的局部解剖,局麻剖宮產(chǎn)時(shí)，如經(jīng)腹壁切口注射麻藥或僅注于皮下組織中，則效果不滿意 在切口周圍行腹壁全面阻滯麻醉效果好腹壁的血管腹壁淺動(dòng)脈：股動(dòng)脈的分支卵圓窩上方穿出腹股 溝韌帶內(nèi)、中1/3交界處分支供應(yīng)下腹 部皮膚和淺筋膜腹壁深動(dòng)脈（腹壁下動(dòng)脈）： 髂外動(dòng)脈分支斜向內(nèi)上，走行于腹橫筋膜與 腹膜之間穿過(guò)腹橫筋膜進(jìn)入腹直肌及后鞘 之間,11,與剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)的局部解剖,子宮的血管 髂內(nèi)A子宮A闊韌帶基底部距子宮頸側(cè)緣 2cm跨過(guò)輸尿管子宮旁分升，與對(duì)側(cè)于 中線處吻合 前弓狀動(dòng)脈 升支 后弓狀動(dòng)脈,放射動(dòng)脈 基底動(dòng)脈,螺旋動(dòng)脈,12,與剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)的局部解剖,子宮的毗鄰 1.膀胱：筋膜、肌層、粘膜下層、粘膜四層 三角區(qū)： 外側(cè)腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)上方是腹膜反 折，下方膀胱側(cè)壁 2.輸尿管：妊娠末期、膨大的子宮右旋、子宮 下段的伸展、輸尿管向上移位，尤其 左側(cè)輸尿管向子宮下段的左前方。妊 娠期、孕激素影響輸尿管擴(kuò)張感 染,13,剖宮產(chǎn)指征,母性指征（一）病史 1. 多次難產(chǎn)、死產(chǎn)史。 2. 習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)；習(xí)慣性足月胎死宮 內(nèi)或 新生兒死亡。 3. 既往剖宮產(chǎn)史，前次剖宮產(chǎn)指征依然存 在， 或 無(wú)試產(chǎn)條件。 4. 經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)未能取出活胎。,14,剖宮產(chǎn)指征,（二）骨產(chǎn)道 1.骨產(chǎn)道嚴(yán)重畸形 2.重度骨盆狹窄 3.骨盆輕度狹窄試產(chǎn)失敗（三）軟產(chǎn)道 1.軟產(chǎn)道畸形 2.軟產(chǎn)道手術(shù)史 3.宮頸瘢痕或極嚴(yán)重的水腫影響宮口開大 4.嚴(yán)重外陰水腫，治療效果效果欠佳；極嚴(yán) 重的外陰或陰道靜脈曲張。,15,剖宮產(chǎn)指征,5.子宮破裂先兆 6.腫瘤（四）產(chǎn)力 1. 宮縮乏力引起滯產(chǎn)，母子已出現(xiàn)危險(xiǎn)征 兆 2. 度不協(xié)調(diào)宮縮，經(jīng)治療無(wú)效 3. 強(qiáng)直性子宮收縮，胎兒在短時(shí)間內(nèi)不能 分娩，且胎兒已出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫。,16,胎兒性指征 高齡初產(chǎn)，或珍貴兒。 巨大兒或頭盆不稱，不能很好地適應(yīng)產(chǎn)道而變形者 胎位不正 胎兒宮內(nèi)窘迫 IUGR 母兒性指征 出血 ：胎盤早剝，前置胎盤 胎盤功能低下： E/C10或50%E315mg/24 HPL4ug/ml,剖宮產(chǎn)指征,17,剖宮產(chǎn)禁忌征,死胎：宮內(nèi)死胎，原則上不應(yīng)采取剖宮產(chǎn) 的方式結(jié)束分娩，但并非絕對(duì)禁癥。胎兒畸形：胎兒為無(wú)法糾正的畸形而應(yīng)盡 量爭(zhēng)取經(jīng) 陰道碎胎取出。嚴(yán)重合并癥感染,胎兒禁忌征:,母親禁忌癥:,18,剖宮產(chǎn)的麻醉,孕婦的生理特點(diǎn)與麻醉子宮的增大使腹內(nèi)壓增加，腰麻時(shí)椎管內(nèi)的麻藥擴(kuò)散迅速而廣泛，麻醉平面不易控制孕婦胸式呼吸增強(qiáng)注意麻醉平面的高度 因?yàn)樵型?，孕婦胃排空慢：麻醉前即使四小時(shí)禁食也應(yīng)格外小心,19,麻醉前準(zhǔn)備,止血藥：vitk、vitc、止血敏阿托品（解除子宮痙攣用于強(qiáng)烈宮縮者）、加快心率可用東莨蓉堿局麻：普魯卡因，一次用量不應(yīng)超過(guò)1g利多卡因0.5可影響產(chǎn)婦術(shù)后腹壁切口之愈合,20,剖宮產(chǎn)的麻醉,區(qū)域阻滯 全麻 吸入全麻 靜脈全麻 剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉注意事項(xiàng) 體位：頭低臀高（15） 左側(cè)傾斜（15）,21,剖宮產(chǎn)的麻醉,輸液：過(guò)多輸入葡萄糖干擾母嬰糖代謝醫(yī)源性高 胰島素 新生兒低血糖注意：大量用催產(chǎn)素 血管平滑肌松弛血壓、心率 下降 剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉并發(fā)癥 胃內(nèi)容物吸入肝炎脊髓性頭痛 膀胱機(jī)制失調(diào)霍鈉氏綜合征（瞼下垂、瞳孔縮小、干燥）12-24小時(shí)可恢復(fù)交感神經(jīng)節(jié)的阻滯脊髓、N根、血管的損傷 感染,22,剖 宮 產(chǎn),剖宮產(chǎn)的手術(shù)步驟1. 切開腹壁 腹壁縱切口： 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、費(fèi)時(shí)少，暴露分，出血 較少，適合急于在短時(shí)間完成的剖 宮產(chǎn) 缺點(diǎn)：組織張力較弱，易發(fā)生切口疝。,23,剖宮產(chǎn)手術(shù)步驟,腹壁橫切口：優(yōu)點(diǎn)：切口愈合后美觀，不易形成疤痕及切口疝，適于腹壁脂肪肥厚的婦女。缺點(diǎn)：操做繁雜，不適于急癥手術(shù)。位置低 易損傷膀胱。2. 推離膀胱及切開子宮 切開子宮：可通過(guò)剪、撕、切撕結(jié)合 注意事項(xiàng)：須暴露充分，清楚解剖再切開。 一定要保護(hù)好膀胱，腸管及周圍 組織。,24,剖宮產(chǎn)手術(shù)步驟,子宮下段太窄，太短不宜子 宮下段橫切口 橫切口最好選在枕骨結(jié)節(jié)水平 糾正子宮旋轉(zhuǎn) 結(jié)扎，切斷切口處血管,25,剖宮產(chǎn)手術(shù)步驟,漂著切肌層，避免損傷胎兒 3. 娩出胎兒 注意娩出方式，否則：吸入性肺炎、顱內(nèi)出血右手手掌枕額周徑的平面拉切口上沿，上壓宮底 胎頭高浮 ：應(yīng)選用較高子宮下段橫切口 胎頭深入 ：牽拉胎肩，經(jīng)陰道頂拖胎頭， 延長(zhǎng)切口，施產(chǎn)鉗術(shù),26,剖宮產(chǎn)手術(shù)步驟,切時(shí)盡量避開大血管 用刀子切開子宮壁時(shí)，應(yīng)用刀部位不可用刀尖切割，盡量不要切破胎囊。4. 娩出胎盤 徒手剝離胎盤只用于宮腔出血較多或子宮損傷，胎盤粘連的情況。,27,剖宮產(chǎn)手術(shù)步驟,切忽擦拭宮腔過(guò)度，以免擦去宮內(nèi)壁的血栓，破壞自然凝血機(jī)制。5.閉合子宮 縫合子宮切口時(shí)，力求對(duì)合正確。 縫合疏密適度 過(guò)密影