.,1,第十節(jié)嘔血與便血,.,2,嘔血,.,3,.,4,.,5,.,6,.,7,概念,上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血。血液經(jīng)胃酸及腸道作用后變?yōu)楹谏?，?jīng)腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便稱為黑便。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬于嘔血。,.,8,咯血與嘔血的鑒別,.,9,病因,1.食管疾病2.胃與十二指腸疾病3.肝、膽疾病4.胰腺疾病5.急性傳染病6.血液病7.其他,嘔血,.,10,1.食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂食管炎食管癌食管異物食管賁門粘膜撕裂,.,11,esophagealvarices(食管胃底靜脈曲張破裂),.,12,2胃及十二指腸疾?。合詽兟晕秆孜赴┧幬铮ǚ晴摅w類抗炎藥）應(yīng)激（大面積燒傷/手術(shù)）,急性胃粘膜病變,.,13,pepticulce（消化性潰瘍）,.,14,hemorrhagicgastritis(急性糜爛性出血性胃炎),.,15,gastriccancer（胃癌）,.,16,3.肝、膽道疾?。焊斡不T靜脈高壓肝癌、肝膿腫膽囊與膽管結(jié)石、膽道蛔蟲4.胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[或囊腫胰腺癌,.,17,5急性傳染?。毫餍行猿鲅獰徙^端螺旋體病重癥肝炎等6血液?。貉“鍦p少性紫癜過敏性紫癜白血病血友病等,凝血機制障礙,.,18,7其他：尿毒癥肺源性心臟病血管瘤抗凝劑治療過量以上引起嘔血的原因中：以消化性潰瘍最常見其次為食管和（或）胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變再次為胃癌,.,19,臨床表現(xiàn),1.嘔血與黑便2.失血性休克3.發(fā)熱4.血象5.氮質(zhì)血癥,.,20,1先兆：嘔血前多有上腹部不適及惡心，之后出現(xiàn)嘔出血性胃內(nèi)容物。2.嘔血與黑便嘔血顏色出血量胃內(nèi)停留時間,.,21,2.嘔血與黑便：嘔出血性胃內(nèi)容物。嘔血顏色與出血的量及快慢有關(guān)，食管/胃底部大出血或出血快者呈鮮紅、暗紅色可有血塊。出血量少或在胃內(nèi)停留時間長，Hb在胃酸作用下形成酸化正鐵血紅蛋白時，呈咖啡色。嘔血時由于部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。,.,22,3.失血性休克：影響因素出血量出血速度,.,23,3失血性休克若出血量大可致失血性休克，其程度輕重與出血量多少、出血速度等有關(guān)。出血量越大，出血速度越快，則病情就越重，常表現(xiàn)有面色蒼白、出冷汗、煩躁、口渴、頭暈、乏力、心悸、脈搏增快等，嚴(yán)重時出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。某些病人失血性休克的癥狀與體征可發(fā)生在嘔血或黑便之前。,.,24,(1)出血量達血容量的10-15%（400-500ml）：有頭暈、畏寒，但無血壓及脈搏改變及全身的表現(xiàn)(2)出血量達血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快；(3)出血量達血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快+周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（BP下降、脈細弱、呼吸促及休克）。,.,25,4發(fā)熱出血量大的病人24小時內(nèi)常出現(xiàn)發(fā)熱，多不超過38.5，可持續(xù)3-5天。5血象血液被稀釋才出現(xiàn)RBC與Hb減少。大出血早期不能根據(jù)RBC與Hb來判斷有無出血及出血量。6氮質(zhì)血癥血液進入腸道，Hb分解產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收，故在出血數(shù)小時后血BUN開始上升，24-48小時可達高峰。如無繼續(xù)出血3-4天即可降至正常。,.,26,（四）、診斷要點,1.是否為上消化道出血：2.出血量：觀察和記錄嘔血時間、次數(shù)、量、顏色以及黑糞次數(shù)、量性狀。隱血陽性：5ml/日；黑便50-70ml/日；嘔血示胃內(nèi)積血量：250-300ml/日。3.出血部位：幽門以上出血多有嘔血與黑便；幽門以下出血引起黑糞。但于出血的量及快慢有關(guān)。,.,27,4.病因與誘因：主要根據(jù)病史、伴隨癥狀和體征。病因注意：消化性潰瘍、肝硬化、胃炎舉例。誘因：飲食不節(jié)、大量飲灑、毒物或特殊藥物。5.出血是否停止：注意排便次數(shù)、顏色的變化。結(jié)合臨床表現(xiàn)，如血壓、脈搏、意識、腸鳴音、Hb、RBC及血細胞比容等綜合判斷。,.,28,伴隨癥狀,伴上腹痛：潰瘍病、胃癌伴肝、脾大：肝硬化門靜脈高壓伴皮膚粘膜出血：血液病、敗血癥、重癥肝炎。伴黃疸：肝硬化、肝癌、鉤體病。伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌、胰腺瘤。,.,29,伴上腹痛：慢性反復(fù)發(fā)作具有一定的周期性與節(jié)律性中老年人慢性上腹痛疼痛無明顯規(guī)律性有厭食及消瘦,消化性潰瘍,警惕胃癌,.,30,伴肝、脾大：蜘蛛痣、肝掌腹壁靜脈怒張或有腹水化驗有肝功能障礙肝區(qū)疼痛肝腫大、質(zhì)地堅硬表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)化驗甲胎蛋白(AFP)陽性,肝硬化門脈高壓,考慮肝癌,.,31,伴黃疸：黃疽、寒戰(zhàn)、發(fā)熱右上腹絞痛黃疽、發(fā)熱全身皮膚粘膜有出血傾向某些傳染病如鉤端螺旋體病等。,膽系疾病,.,32,問診要點,1.確定是否嘔血,應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。2.嘔血的誘因，有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝人史。3.嘔血的顏色,幫助推測出血的部位和速度。4.嘔血量作為估計出血量的參考。5.患者的一般情況，如有無口渴、頭暈、黑蒙、心悸、出汗等癥狀，有無暈厥或昏倒等。6.既往史過去有無上腹疼痛、反酸、噯氣、消化不良史，有無肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。,.,33,便血,.,34,（一）概念,指糞便帶血或自肛門排出鮮紅色或暗紅色血液。一般為下消化道出血，即屈氏韌帶以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃腸道內(nèi)停留時間短，也可表現(xiàn)為便血。,.,35,（二）病因,引起便血的病因1.直腸與肛管疾病2.結(jié)腸疾病3.小腸疾病,便血,.,36,1.直腸與肛管疾?。褐蹦c癌、直腸息肉、直腸炎痔、肛裂、肛瘺直腸肛管損傷等,.,37,2.結(jié)腸疾?。航Y(jié)腸癌、結(jié)腸息肉急性細菌性痢疾阿米巴痢疾潰瘍性結(jié)腸炎等,.,38,3.小腸疾?。耗c結(jié)核、傷寒急性出血壞死性腸炎小腸腫瘤腸套疊等,.,39,（三）臨床表現(xiàn),血便的顏色血與便鑒別,.,40,影響因素：出血部位出血量血液在腸腔內(nèi)停留時間,.,41,血與便混合均勻：上消化道、小腸混合不均勻：下消化道,.,42,臨床表現(xiàn),1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在腸道內(nèi)停留時間不同，便血的表現(xiàn)也不同。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，則血便顏色愈鮮紅。上消化道出血多為柏油樣，但上消化道大出血伴腸蠕動加速時，可排出較鮮紅血便；下消化道出血往往排出較鮮紅血便，但小腸出血時，如血液在腸內(nèi)停留時間較長，亦可呈柏油樣便。便血時，糞便可為全血或血與糞便混合。,.,43,若血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴出者，提示直腸或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤出血。仔細觀察血便的顏色、性狀及氣味等對尋找病因及確立診斷有一定幫助，如阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血便；急性細菌性痢疾多為粘液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有腥臭味。少量的消化道出血表現(xiàn)為隱血便。,.,44,2.全身表現(xiàn)：出血大急時可有貧血和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；出血緩慢、量少時，表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性少量血便；長期慢性失血可出現(xiàn)乏力、頭暈、失眠。,.,45,鑒別：1.食用動物血、肝等2.口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等,.,46,判斷是否繼續(xù)出血,有以下跡象者為繼續(xù)出血：1、嘔血頻繁，血色轉(zhuǎn)為鮮紅或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進2、雖經(jīng)輸血、輸液等治療已補足血容量，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動或暫時好轉(zhuǎn)后又下降。3、RBC、Hb、HCT繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高。4、在補液與尿量足夠、腎功正常情況下血BUN持續(xù)增高。5、原有脾大病人，出血后脾臟縮小，經(jīng)充分補液、輸血后脾臟大小不恢復(fù)者。,.,47,伴隨癥狀,伴腹痛：慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛、呈周期性與節(jié)律性-消化性潰瘍；上腹絞痛、黃疸伴便血-膽囊或膽管出血。伴里急后重：見于細菌性痢疾、直腸炎、直腸癌等。,.,48,3.伴發(fā)熱：常見于傳染病、惡性腫瘤、急性出血性壞死性腸炎等。4.伴皮膚粘膜出血：見于血液病、急性感染等。5.伴腹部腫塊：見于結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。,.,49,問診要點,1、便血的病因或誘因：飲食不潔、生冷，服藥史或集體發(fā)??；便血色與大便的關(guān)系推測出血的部位、速度及可能的病因。2、便血的量：估計失血量。3、伴隨的癥狀：腹痛、里急后重等。4、一般情況：判斷有效血容量喪失情況。5、既往病史：腹瀉、腹痛、腸鳴、痔、肛裂病史，抗凝藥物、胃腸手術(shù)史。,.,50,課后習(xí)題,1、急性腹膜炎所致嘔吐屬于A神經(jīng)性嘔吐B反射性嘔吐C中樞性嘔吐D胃腸源性嘔吐,.,51,2、上消化道出血最常見的病因是A門脈性肝硬化食管靜脈曲張破裂B消化性潰瘍C膽道疾病D惡性胃粘膜病變E全身性疾病,.,52,3、女，28歲，感中上腹不適伴反酸并陣發(fā)性隱痛，以饑餓時及夜間疼痛明顯，近2天大便發(fā)黑，最可能的診斷為A胃潰瘍出血B急性胃粘膜病變出血C壺腹部潰瘍出血D胃癌出血,.,53,4、男，50歲，有“高粘血癥”，常年服深海魚油及腸溶阿司匹林。無煙酒嗜好，否認肝炎、結(jié)核病史，無反酸、暖氣。2天前無明顯原因感上腹不適；4小時前突然惡心、嘔吐2次，為咖啡渣樣物質(zhì)混有食物，量約600ml，排黑色稀便1次，量約500ml，病人感口渴，心慌，頭暈。查體：神志清，