肝性腦病（Hepatic Encephalopathy,HE）,講授目的和要求,1.掌握肝腦的臨床表現(xiàn)、分期、診斷、治療2.熟悉輔助檢查3.了解病因、發(fā)病機制、病理,講授主要內容,定義 病因發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 治療,嚴重肝病門體分流,代謝紊亂,主要 臨床表現(xiàn),智力減退意識障礙 行為失常 和昏迷,中樞神經 系統(tǒng)功能失調,定 義,病 因,各型肝硬化；門體分流手術； 重癥病毒性肝炎暴發(fā)性肝衰竭： 中毒性肝炎 藥物性肝病 原發(fā)性肝癌；妊娠期急性脂肪肝；嚴重膽系感染；,誘 因,上消化道出血；大量排鉀利尿、放腹水；高蛋白飲食；催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥；便秘；尿毒癥；外科手術；感染；,發(fā)病機制,病理生理基礎:肝細胞功能衰竭/門體分流存在 一、氨中毒學說 二、神經遞質的變化-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)復合體學說 假神經遞質學說 色氨酸 三、錳離子,氨中毒學說 - 氨的形成和代謝,(一）氨的形成胃腸道：谷氨酰胺腸上皮細胞代謝后（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸）腸道細菌對食物中的蛋白質分解 （尿素 NH3 +CO2）腎臟：骨骼肌和心肌：,尿素：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎 -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺腎臟排氨：以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量,氨中毒學說 - 氨的清除,二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多：清除減少 肝功能衰竭時清除能力降低。 門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)。,干擾腦的能量代謝。NH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗ATP，生成谷胺酰胺，可導致星形細胞腫脹、腦水腫。-酮戊二酸 則腦細胞能量供應不足。谷氨酸是大腦重要的興奮性神經介質。氨還直接干擾神經傳導而影響大腦的功能。,氨對中樞神經的毒性作用,肝性腦病的形成,血液動力的原因,正常情況,代謝的原因,NH4+,defect,-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說,GABA/BZ復合體,GABA,BZ,巴比妥類,氯離子進入,神經傳導抑制,假性神經遞質學說,興奮性神經遞質,抑制性神經遞質,去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸,-羥酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,-羥化酶,脫氫酶,【 芳香族氨基酸（AAA）】,色氨酸,芳香族氨基酸（AAA）：色氨酸1.與白蛋白結合后不能通過血腦屏障2.白蛋白 游離的色氨酸通過血腦屏障-AAA 腦內5-HT 大腦抑制,錳離子,具有毒性由肝臟分泌入膽道，經腸道排出。肝病時不能正常排除，入體循環(huán)。,病理改變,大腦功能的生化紊亂為可逆性，罕見大腦有明顯的病理變化。急性HE腦部常無明顯的解剖異常，但多伴有腦水腫。慢性HE腦部有時可有原漿性星形細胞肥大和增多，大腦皮質變薄、神經元及神經纖維消失，嚴重者可出現(xiàn)腦細胞片狀壞死。,病 理,類型 定義,A型 急性肝衰竭相關HE 【2周內】； 亞急性肝衰竭【212周】,B型 門-體分流相關HE，無內在肝細胞疾病,C型 與肝硬化及門脈高壓和（或）門-體分流相關 HE【最常見】,HE分類簡易記憶法：A（Acute，急性)；B（Bypass，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化）,HE的臨床分期,0期（潛伏期）：輕微肝性腦病，無行為異常，只心理測試輕微異常1期（前驅期） 輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常。2期（昏迷前期） 嗜睡、行為失常為主，定向力、計算力和理解力均減退，言語不清、書寫障礙。此期有明顯的神經體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變。,3期（昏睡期） 昏睡，但可喚醒，醒時尚能應答，有神志不清，肌張力增高。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常。4期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷，EGG異常。,實驗室和其他檢查,血氨：慢性HE多，急性多正常。血漿氨基酸：門體分流 支鏈氨基酸/芳香族氨基酸 動物蛋白,清潔腸道： 灌腸或導瀉 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸； 25%硫酸鎂3060ml導瀉；乳果糖或乳梨醇：可降低腸道PH，腸道產氨減少口服抗生素：新霉素、甲硝唑，可抑制細菌生長，減少氨的生成益生菌制劑：雙歧桿菌、乳酸桿菌，減少氨生成,三、減少腸內有毒物的生成和吸收,降氨藥物：L-鳥氨酸-L門冬氨酸（OA ） 20g qd 靜脈注射 鳥氨酸- -酮戊二酸谷氨酸谷氨酸鉀、谷氨酸鈉精氨酸,四、促進體內氨的代謝,GABA/BZ復合受體拮抗藥氟馬西尼 1mg/h持續(xù)靜滴。支鏈氨基酸療效不肯定,五、調節(jié)神經遞質,改善肝功能阻斷肝外門-體分流：TIPS人工肝肝移植,六、基礎疾病的治療,預 后,誘因明確且易消除者預后較好肝功能較好的門體性腦病預后較好肝功能差者預后較差暴發(fā)性肝功衰所致的HE預后最差,復習思考題,1.肝性腦病的常見誘因有哪些 ？2.肝性腦病各期的臨床特點。3.肝性腦病的診斷主要依據。4.肝性腦病的治療原則。5.氨在肝昏迷的發(fā)病中對中樞的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治療使用乳果糖的機制是什么？,病案分析,男性，45歲。10年前患乙型肝炎，經治療后痊愈。近3年來常于勞累后乏力，進食后飽脹，納差。半年來上述癥狀逐漸加重，腹脹、大便不成形，每日2次，無粘液和膿血。經常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。近3天腹瀉后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，反應遲鈍、少言、隨地便溺。2小時前始處于熟睡狀態(tài)，呼之可醒，但不能正確回答問題。 輔助檢查：HBsAg和HBeAg陽性。肝臟CT檢查：肝臟體積縮小，肝葉比例失調，肝裂增寬，表面不平，門靜脈內徑1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。結果提示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L 。,體格檢查：體溫37.5 脈搏78次/分 呼吸16次/分 血壓15.08.0 kPa，嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部、前胸有多個蜘蛛痣，可見肝掌。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟