1/46醫(yī)院管理年活動情況匯報(bào)醫(yī)院管理年活動情況匯報(bào)為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的有關(guān)精神，根據(jù)衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，我院積極響應(yīng)號召，自2016年6月全面啟動“醫(yī)院管理年”活動。在院黨政班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，把開展“醫(yī)院管理年”活動與爭創(chuàng)“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范醫(yī)院”活動、保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動和創(chuàng)全國文明城活動結(jié)合起來，動員全院廣大干部職工以高度的政治責(zé)任感投入到活動中去，對照標(biāo)準(zhǔn)，查找薄弱環(huán)節(jié)，緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”這一工作主題，制定整改措施，狠抓落實(shí)，推動醫(yī)院管理年活動向縱深發(fā)展，并取得了初步成效和階段性成果?，F(xiàn)將活動開展情況匯報(bào)如下一、動員部署階段2016年6月上、中旬是我院“醫(yī)院管理年”活動的動員部署階段。2016年6月14日上午我院召開了“醫(yī)院管理年”活動動員大會，“醫(yī)院管理年”在我院正式拉開序幕。在這個階段，我院主要開展了如下工作一加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立組織，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，明確責(zé)任在開展“醫(yī)院管理年”活動中，我院始終把加強(qiáng)領(lǐng)2/46導(dǎo)、明確責(zé)任放在首位。院黨政班子召開專題辦公會，把“醫(yī)院管理年”作為當(dāng)前醫(yī)院工作的重中之重列上議程，成立了以院長為組長、院領(lǐng)導(dǎo)班子為成員的“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了醫(yī)院院長是第一責(zé)任人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)由各職能部門負(fù)責(zé)人組成的辦公室，并成立了以各學(xué)科帶頭人及各行政職能部門負(fù)責(zé)人組成的專家小組，明確了職責(zé)和分工。二層層動員，廣泛發(fā)動，加大宣傳為了配合“醫(yī)院管理年”活動的順利開展，我院采取層層發(fā)動的辦法，通過召開院辦公會、周會、動員大會、各科室會以及階段小結(jié)會等多種形式，反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理年活動的重要意義與具體內(nèi)容。我院還充分利用電視臺、報(bào)紙、校內(nèi)網(wǎng)絡(luò)等媒體廣泛宣傳?；顒宇I(lǐng)導(dǎo)小組辦公室還編制了“醫(yī)院管理年”活動工作簡報(bào)20期，并通過墻報(bào)、橫幅和下發(fā)2000余份匯編的“醫(yī)院管理年”相關(guān)知識宣傳單等形式加大宣傳，提高每個職工參與的積極性與主動性，營造了一個全院上下積極參與活動的熱烈氛圍。三制定方案，層層分解，目標(biāo)明確,周密部署參照衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）及壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動評價(jià)辦法與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行），我院制定了醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)3/46院“醫(yī)院管理年”活動實(shí)施方案、醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動評價(jià)辦法與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并將其下發(fā)到全院各科室，層層分解，做到項(xiàng)目分解到科、責(zé)任落實(shí)到人，科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。醫(yī)院督促各科室嚴(yán)格按照文件精神和具體要求，明確目標(biāo)，找準(zhǔn)問題，制定措施，以查促改，狠抓落實(shí)，切實(shí)做到一切以病人為中心，集中精力做好本職工作，務(wù)求活動取得實(shí)效。二、組織實(shí)施階段我院的組織實(shí)施階段又分為衛(wèi)生部督查前階段和督查后階段。一衛(wèi)生部督查前階段2016年6月下旬10月18日，是我院“醫(yī)院管理年”活動的實(shí)施的衛(wèi)生部督查前階段。我院以衛(wèi)生部確定的“醫(yī)院管理年”的六大工作目標(biāo)及33項(xiàng)重點(diǎn)要求為指南，結(jié)合我院的實(shí)際情況，突出提高醫(yī)療質(zhì)量這一重點(diǎn)，精心組織，嚴(yán)密部署，將活動落實(shí)到實(shí)處，具體開展的工作主要有以下幾方面1、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全1、建章立制，行有規(guī)范，管有制度規(guī)章制度是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本條件，因此，我院在建立健全和落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度做了大量的工作。我院將醫(yī)療4/46質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度匯編成冊醫(yī)療工作規(guī)章制度，把相關(guān)的醫(yī)療法律法規(guī)匯集成醫(yī)療法律法規(guī)文件匯編，裝訂成冊下發(fā)各科室，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與考核，規(guī)范了醫(yī)療與管理行為，加大了治本力度，對提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全起到了有效地促進(jìn)作用，同時也有利于醫(yī)院對各方面的工作進(jìn)行有效監(jiān)管和制約。2、嚴(yán)格基礎(chǔ)質(zhì)量，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”，提高安全意識“三基三嚴(yán)”不僅是醫(yī)務(wù)工作者必備的基本素質(zhì)，更是醫(yī)院生存發(fā)展的關(guān)鍵。我院注重醫(yī)療和護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量管理，多次組織由各學(xué)科帶頭人及各行政職能部門負(fù)責(zé)人組成的“醫(yī)院管理年”活動專家小組深入科室檢查醫(yī)護(hù)人員對“三基”的掌握情況。針對存在的問題，醫(yī)院組織專家對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”方面的培訓(xùn)與考核。“醫(yī)院管理年”活動專家小組還逐條對照醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動評價(jià)辦法與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對臨床各科室遵守醫(yī)療規(guī)章和病歷書寫情況進(jìn)行檢查和督導(dǎo)。院領(lǐng)導(dǎo)也親自到臨床科室抽查病歷，了解第一手資料。對不規(guī)范的病歷在周會上全院通報(bào)，以強(qiáng)化對患者醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。為提高大家的依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的意識，我院邀請了全國著名法學(xué)家、衛(wèi)生部專家委員會成員孫東東教授為全院職工作了“醫(yī)療糾紛防范方面知識專5/46題講座”。為了強(qiáng)化對新職工、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等醫(yī)療糾紛防范意識的培養(yǎng)，專門舉辦我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀及展望等講座；進(jìn)一步完善院、科兩級醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案，做到有措施、有檢查、有分析，較好地杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，2016年全年無醫(yī)療事故發(fā)生。3、加強(qiáng)督導(dǎo)，做到合理用藥我院加大對臨床合理應(yīng)用抗菌藥物分級管理力度，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。制定藥品醫(yī)囑量監(jiān)控管理制度、處方量監(jiān)控管理制度、藥品使用監(jiān)控管理制度等制度；制定了各科用藥限量指標(biāo)；建立臨床用藥督導(dǎo)制度，組織專家小組依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行督導(dǎo)和調(diào)查。檢查組在每個病區(qū)隨機(jī)抽查病歷，對使用量大的前50位西藥和前10位中成藥進(jìn)行合理用藥分析；對當(dāng)月門診、住院藥品使用總額、門診單處方金額前10名的醫(yī)生進(jìn)行公示；密切監(jiān)控使用金額較大的品種，并由科領(lǐng)導(dǎo)在中層干部會議上對用藥合理性進(jìn)行公開解答；舉辦各類抗菌藥物合理應(yīng)用講座3期；定期下發(fā)藥事簡報(bào)，通報(bào)藥物不良反應(yīng)，提醒臨床合理、安全用藥。4、完善急診“綠色通道”，提高急危重患者搶救成功率加強(qiáng)急診值班，完備急救物品，合理配備人員。急6/46診科醫(yī)師中主治醫(yī)師以上人員占32；急診會診10分鐘內(nèi)到位。開辟暢通急診科、入院、手術(shù)“綠色通道”，對危重病人實(shí)行先搶救后收費(fèi)。另外實(shí)行院前搶救，院內(nèi)急診室急救、重癥監(jiān)護(hù)三位一體無縫隙醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，切實(shí)提高急危重患者搶救成功率。5、創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)理念，深化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵開展“護(hù)理工作怎樣為人民服務(wù)”的大討論，提出了“金鑰匙”服務(wù)理念、“溝通、誠信、細(xì)心”的服務(wù)理念、“FEP服務(wù)模式”（家庭式溫馨護(hù)理、環(huán)境舒適、個性化護(hù)理）。為了優(yōu)化服務(wù)流程，倡導(dǎo)無縫隙護(hù)理、延伸護(hù)理服務(wù)，滿足病人多方的需求。全院共提出便民服務(wù)措施137項(xiàng)；各?？聘鶕?jù)科室的特點(diǎn)開展特色服務(wù)。如內(nèi)科開展了哮喘之家、腎友聯(lián)誼會、糖尿病“快樂大本營”活動、內(nèi)分泌及呼吸科專科護(hù)士上門咨詢服務(wù)；外科制作專科系列康復(fù)鍛煉光盤；婦產(chǎn)科開展了新生兒撫觸等項(xiàng)目，均取得了很好的社會效益。6、建立和健全醫(yī)院感染管理體系，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組組成的醫(yī)院感染三級管理體系保持有效工作；制作了醫(yī)院感染管理手冊，對醫(yī)院感染進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理；每月把規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療7/46廢物管理納入醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作中；通過醫(yī)院感染管理簡訊和向相關(guān)科室發(fā)出調(diào)查情況反饋表等形式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識，促進(jìn)醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作；加強(qiáng)醫(yī)院感染管理專題培訓(xùn)工作，在此階段，醫(yī)院先后組織針對各類人員專題培訓(xùn)5次；重新修訂并下發(fā)關(guān)于醫(yī)療廢物管理的規(guī)定的通知，制作醫(yī)療廢物警示標(biāo)識，對醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送及暫存進(jìn)行規(guī)范管理。進(jìn)一步規(guī)范了我院的醫(yī)療廢物處理流程，對一些環(huán)節(jié)進(jìn)行了整改，如輸血袋的統(tǒng)一回收管理，改變了過去各科自行保存的混亂現(xiàn)象。2、深入推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)工作，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)根據(jù)國務(wù)院糾風(fēng)辦2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作實(shí)施意見和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局“醫(yī)院管理年”活動的要求，我院深入推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)工作，積極開展創(chuàng)建“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范醫(yī)院”活動，在職工中大力弘揚(yáng)白求恩精神，努力糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)，提高醫(yī)院的社會形象。1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育培訓(xùn)，提高全心全意為人民服務(wù)的意識通過多種渠道加強(qiáng)對職工進(jìn)行職業(yè)道德、組織紀(jì)律等方面的教育。一是結(jié)合保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動組織全院職工學(xué)習(xí)先進(jìn)；二是對新職工、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生進(jìn)8/46行崗前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)；三是通過中層干部會、支部書記會、周會、職工大會等傳達(dá)行風(fēng)建設(shè)的上級文件精神，通報(bào)違紀(jì)違規(guī)案例；四是利用典型案例對職工進(jìn)行警示教育，如組織全院職工學(xué)習(xí)討論衛(wèi)生廳廳長批示關(guān)于陳子娟的來信、衛(wèi)生廳關(guān)于桂林市人民醫(yī)院搶救民工鮑光蛇情況的通報(bào)等；五是結(jié)合創(chuàng)文明城活動組織職工進(jìn)行“創(chuàng)全國文明城市知識”考試。2、為了規(guī)范藥品進(jìn)院渠道、增加新藥引進(jìn)透明度，實(shí)施“新藥購進(jìn)陽光工程”我院“新藥購進(jìn)陽光工程”是指新藥的購進(jìn)先由使用科室提出申請，擇期對所申請新藥在院內(nèi)展出學(xué)術(shù)展示牌，公示申請新藥的醫(yī)生、科主任姓名以及新藥的相關(guān)知識。醫(yī)藥代表在隨機(jī)抽取的評審專家及藥事委員會成員參加的新藥介紹會上介紹藥品的藥理作用、臨床療效以及與同類藥物相比的優(yōu)勢，并在回答專家的提問后，當(dāng)場投票，贊成票達(dá)三分之二以上列為新藥購進(jìn)目錄，并在局域網(wǎng)公布投票的結(jié)果。如今已有近百種新藥通過“陽光工程”進(jìn)入醫(yī)院?！靶滤幰M(jìn)陽光工程”充分體現(xiàn)了新藥引進(jìn)的“公平、公開、公正、合理”原則，得到了社會的廣泛贊譽(yù)和上級領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。3、推進(jìn)藥品、設(shè)備、高值醫(yī)用耗材、基建、維9/46修工程集中招標(biāo)采購工作2016年110月，我院共有1635種藥品參加藥品集中招標(biāo)采購，金額達(dá)兩個億，集中招標(biāo)采購藥品總金額占醫(yī)院同期用藥總額的比例是，中標(biāo)藥品周期內(nèi)實(shí)際采購金額達(dá)億，集中招標(biāo)采購讓利于患者的金額約3000萬元，未招標(biāo)的少量品種全部報(bào)政府有關(guān)部門備案。參加集中采購高值醫(yī)用耗材總金額約1500萬元?；?、維修項(xiàng)目、大宗物品采購均通過政府招標(biāo)或院內(nèi)集體談判。4、推進(jìn)“醫(yī)患雙向承諾制”醫(yī)院通過定期或不定期檢查，督促各臨床科室堅(jiān)持執(zhí)行“醫(yī)患雙向承制”。全院各臨床科室普遍與病人簽訂了醫(yī)患廉潔雙向承諾書，對規(guī)范醫(yī)患雙方的行為，促進(jìn)醫(yī)患溝通等都起到積極的作用。從病人問卷資料顯示，我院2016年無收受或暗示、索要病人“紅包”現(xiàn)象。3、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)1、改進(jìn)門診服務(wù)流程為了方便病人的就診，我院采取了增加服務(wù)窗口、門診收費(fèi)人員及電腦設(shè)備、增加門診醫(yī)師等措施，縮短病人的候診時間；同時，安裝空調(diào)、電視機(jī)、自動取飲水機(jī)等人性化措施來改善候診環(huán)境；加強(qiáng)分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)；科室標(biāo)識、指示牌盡量做到規(guī)范、清楚、醒目。2、指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)10/46我院將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程等張貼在明顯位置，同時確保副高以上醫(yī)生門診出診率，提高門診診療水平，保證了門診診療質(zhì)量。3、規(guī)范門診服務(wù)和投訴管理對門診病人反應(yīng)的意見積極協(xié)調(diào)處理，及時化解矛盾；醫(yī)技科室進(jìn)一步樹立為病人服務(wù)的意識，改造服務(wù)流程，縮短設(shè)備檢查預(yù)約、報(bào)告時間，如超聲、CT、核磁平掃等大型設(shè)備檢查，除需特殊準(zhǔn)備的病人外，門診病人取消預(yù)約，當(dāng)日完成檢查、當(dāng)日出報(bào)告（X線檢查在查后1小時報(bào)告），各項(xiàng)常規(guī)、生化檢驗(yàn)項(xiàng)目、隨送隨檢，當(dāng)即發(fā)報(bào)告。4、為門診病人進(jìn)行全院大會診為了優(yōu)化了就診流程，醫(yī)院為疑難的門診病人進(jìn)行了全院大會診，打破了以往醫(yī)院只為住院病人進(jìn)行全院大會診的傳統(tǒng)，倡導(dǎo)把病人當(dāng)成親人的“換位思考”和“病人不動，醫(yī)生動”的服務(wù)理念，切實(shí)給患者帶來方便。5、住院樓大堂人性化改造醫(yī)院把住院一樓大堂改造成環(huán)境幽雅的咖啡餐吧，可以享受到中央空調(diào)的涼爽和飲料、點(diǎn)心、鮮花、書報(bào)、小商品等多種便民服務(wù)，既方便病人及家屬，又方便本院職工，深化了服務(wù)廣度與深度。11/464、增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系1、增加或重新修訂知情同意（志愿）書為了尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，2016年增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等等。同時，醫(yī)院還制定并下發(fā)了醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院知情同意制度。2、建立和完善了病人投訴處理制度針對病人投訴難，找投訴點(diǎn)更難的情況，我院在住院部大堂專門設(shè)立“病友投訴接待處”，設(shè)專人接待病人的投訴，能馬上解決的，立即解決；不能馬上解決的，由接待處找相關(guān)部門處理，極大地方便了病人，獲得了社會的好評。3、嚴(yán)格醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督檢查為了傾聽群眾呼聲，征求社會建議，醫(yī)院定期召開社會監(jiān)督員座談會、住院病人座談會；定期出版院內(nèi)刊物醫(yī)德醫(yī)風(fēng)信息簡報(bào)，對行風(fēng)建設(shè)信息通報(bào)，為加強(qiáng)醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)問題與及時整改提供了一個平臺。對違背職業(yè)道德、利用職務(wù)之便謀取私利行為，給予通報(bào)批評、緩聘、低聘、解聘，取消評優(yōu)、評職稱、晉級資格。5、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理方面醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，采12/46用“院長一支筆”簽帳制度，嚴(yán)格把好財(cái)務(wù)關(guān)；實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人；如重大經(jīng)濟(jì)事件由院辦公會或職代會集體裁決，院長負(fù)總責(zé)的原則，處理了門診大樓、立體停車場項(xiàng)目；加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。6、醫(yī)藥費(fèi)用管理方面1、向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行價(jià)格公示與收費(fèi)查詢主動接受社會和病人對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，專門設(shè)立病人住院費(fèi)用查詢臺，設(shè)立“一日清單”制，大大提高收費(fèi)透明度，減少了收費(fèi)投訴。2、舉辦收費(fèi)人員業(yè)務(wù)與服務(wù)技能培訓(xùn)班，創(chuàng)建文明服務(wù)窗口從提高業(yè)務(wù)能力，準(zhǔn)確快速收費(fèi)、熱情優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強(qiáng)化法制觀念、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度等多個方面進(jìn)行培訓(xùn)。3、公布藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比例在每月質(zhì)量管理簡報(bào)中把各臨床科室醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例由高到低排列，督促藥費(fèi)所占比例異常增高的科室進(jìn)行整改；按衛(wèi)生廳規(guī)定，定期向衛(wèi)生廳報(bào)告醫(yī)療服務(wù)信息，向社會公示。13/464、推進(jìn)“四降一升”即藥品價(jià)格、醫(yī)院藥品批零差率、高值醫(yī)用耗材價(jià)格、大型設(shè)備檢查治療費(fèi)下降，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)上升，從源頭上抑制醫(yī)藥費(fèi)用增長。二衛(wèi)生部督查后階段衛(wèi)生部督查后階段是指2016年10月19日至2016年2月這一階段。2016月18日、19日，衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司長率專家21人到我院督查開展“醫(yī)院管理年”活動的情況，10月22日，衛(wèi)生部反饋了督查意見。10月25日下午，我院召開了由全體院領(lǐng)導(dǎo)、全院各臨床專業(yè)科室、醫(yī)技科室主任及醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)部相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)意見通報(bào)會，針對衛(wèi)生部督查意見中涉及我院的問題，醫(yī)院要求各科室應(yīng)高度重視，要針對存在問題與不足，嚴(yán)格進(jìn)行全面自查整改，及時做出切實(shí)有效的整改方案。同時，我院黨政領(lǐng)導(dǎo)先后組織醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)專題辦公會、科主任專題會議、全院中層領(lǐng)導(dǎo)干部專題會議，針對存在的問題認(rèn)真進(jìn)行了討論、研究，并制定了七方面的整改措施，并及時向衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳分別遞交了整改報(bào)告。在院內(nèi)還下發(fā)了我院“醫(yī)院管理年”活動中存在問題的整改方案，非常明晰地將我院存在的問題呈現(xiàn)在各個科室面前，以便于進(jìn)行整改。14/46在整改的過程中，醫(yī)院和科室都堅(jiān)持“從嚴(yán)、從細(xì)、從實(shí)”的態(tài)度和“糾建并舉”的方針，針對衛(wèi)生部督導(dǎo)組的反饋意見，在采取具有針對性措施的同時，積極建立健全相關(guān)管理的規(guī)章制度和技術(shù)的操作規(guī)范，加強(qiáng)對職工的培訓(xùn)教育，積極探索醫(yī)院管理的長效機(jī)制。具體整改措施如下1、在提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全方面1、增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識，提高依法執(zhí)業(yè)的自覺性2016年12月5日晚和12月6日晚全院職能正、副科長（主任），臨床科室正、副主任、護(hù)士長、各級醫(yī)師近800人參加全院法律法規(guī)考試。2016年12月9日、10日舉辦科主任學(xué)習(xí)班，2016年12月21日舉辦護(hù)士長學(xué)習(xí)班，2016年1月18、19日，舉辦“醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院經(jīng)營”護(hù)理專題講座，通過多種渠道加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部醫(yī)院管理知識方面的培訓(xùn)；2016年2月14日下午和晚上，舉辦反商業(yè)賄賂暨預(yù)防職務(wù)犯罪專題講座；2016年2月21日，組織全院職工觀看中紀(jì)委拍攝的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)警示錄、衛(wèi)生廳拍攝的明查暗訪看行風(fēng)錄像片。對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行崗前培訓(xùn)。各科還組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識。對急診科及消化內(nèi)科存在的未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的15/46醫(yī)師單獨(dú)值班的問題，督查后第二天已堅(jiān)決予以糾正；對于我院存在的開展的部分診療科目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目不符的問題，已向衛(wèi)生行政部門補(bǔ)報(bào)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目不符的診療科目，新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證已全部囊括了我院目前所開展的全部診療項(xiàng)目。生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)方面，立即停止人工受精、卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射等，只開展獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)的項(xiàng)目即體外受精項(xiàng)目，迅速糾正了督查中存在的違法執(zhí)業(yè)行為2、加強(qiáng)制度建設(shè)，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行對醫(yī)院所有部門及崗位的職責(zé)與制度進(jìn)行了修改，并于2016年2月裝訂成冊，下發(fā)到各個科并組織學(xué)習(xí)、落實(shí)；修改、補(bǔ)充和完善原來已具有的診療技術(shù)規(guī)程，對近年來新開展的而原來沒有的新診療技術(shù)，組織有關(guān)專家制訂我院的診療規(guī)程，新舊技術(shù)兩方面合并裝訂成冊，下發(fā)各科室遵照執(zhí)行。按照有關(guān)規(guī)定，全面修改和統(tǒng)一各種醫(yī)療護(hù)理記錄、臺賬的格式，如疑難、危重病例討論記錄本，死亡病例討論記錄本，術(shù)前討論記錄本，會診記錄登記本，交班記錄本，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄登記本，醫(yī)療差錯登記本等；嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療投訴和醫(yī)療事故爭議的接待、記錄工作。3、強(qiáng)化“三基”“三嚴(yán)”，加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理16/46建立健全培訓(xùn)制度與計(jì)劃，加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)考核2016年12月中旬和2016年1月份，全院臨床、醫(yī)技科室中級及中級以下職稱的醫(yī)務(wù)人員和1000余名護(hù)理人員分別參加由醫(yī)院組織的“三基”理試者全部參加補(bǔ)考；2016年2月17日下午，我院組織了臨床科室主治醫(yī)師及住院醫(yī)師（含試用期醫(yī)師）觀看臨床技能操作錄像。2016年2月16、17日，對全院護(hù)理人員按20比例進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作抽考，共220人參加考試，均達(dá)標(biāo)。2月21日至23日3個下午，全院護(hù)理人員分層次、分級別進(jìn)行護(hù)理基礎(chǔ)理論知識、相關(guān)法律法規(guī)及護(hù)理核心制度理論考試。組織全院副高及副高醫(yī)師以下的各級醫(yī)師徒手（現(xiàn)場）心肺復(fù)蘇技術(shù)考核。加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理加強(qiáng)住院醫(yī)師和主治醫(yī)師對基本功的訓(xùn)練，如醫(yī)療影像、臨床實(shí)驗(yàn)、心電圖閱讀及一些基本操作等；進(jìn)一步嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，建立和完善醫(yī)護(hù)人員的考核和評價(jià)制度；加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，根據(jù)國家病歷書寫規(guī)范的有關(guān)要求，在周會、中層干部會、老總會上進(jìn)一步細(xì)化或單項(xiàng)強(qiáng)調(diào)我院的病歷書寫規(guī)范，如要求手術(shù)者書寫手術(shù)記錄；出院小結(jié)改為出院記錄；首次17/46病程記錄要有主治醫(yī)師審簽；切實(shí)落實(shí)三級醫(yī)師查房記錄的書寫等；召集我院相關(guān)專家討論編寫留觀病人的病歷書寫規(guī)范，已報(bào)請衛(wèi)生廳審核；加強(qiáng)對試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷規(guī)范化書寫的教學(xué)與考核；加強(qiáng)三級病理醫(yī)師閱片制度及疑難切片科內(nèi)或院內(nèi)會診討論制度，杜絕沒經(jīng)上級醫(yī)師審核的病理報(bào)告發(fā)放到臨床，確保病理診斷的高度準(zhǔn)確性。加強(qiáng)對危重、疑難病例管理，2016年12月25日醫(yī)院組織多名外科專家對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)有問題的結(jié)直腸外科的死亡病例進(jìn)行了重點(diǎn)討論，以此份病案所反映出來的問題進(jìn)行針對性的學(xué)習(xí)及整改，以進(jìn)一步強(qiáng)化管理，對危重、疑難病例要切實(shí)做到有討論有記錄。2016年2月8日晚10時至9日零時30分，醫(yī)院對血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、脊柱骨病外科、心胸外科、眼科、放射科、急診科等科室進(jìn)行了突擊行政夜查房，重點(diǎn)檢查依法執(zhí)業(yè)、病歷書寫及時性、臺賬記錄等內(nèi)容。檢查中發(fā)現(xiàn)少數(shù)科室仍存在一些不規(guī)范的行為，醫(yī)院就某些問題當(dāng)即提出整改意見，檢查情況還在專題會議上傳達(dá)，存在的問題得到了有效整改。2月11日上午，我院“醫(yī)院管理年”活動專家小組成員分成十一個組對全院進(jìn)行了大考核，從住院病歷、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)記錄、交接班記錄、術(shù)18/46前討論和危重病人討論記錄等方面對病歷內(nèi)涵進(jìn)行考核；從抗菌藥物、貴重藥物的合理使用等方面對藥物使用進(jìn)行考核；從輸血前五項(xiàng)檢查方面對輸血管理進(jìn)行考核?？己私Y(jié)束后，專家們對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行小結(jié)，并初步提出整改意見。檢查結(jié)果于2月13日下午的周會上通報(bào)給全院。4、急診科管理整改舉措2016年11月12日晚，我院召開由東、西兩院急診科全體醫(yī)護(hù)人員參加的急診科“醫(yī)院管理年”活動整改工作會議，進(jìn)行全面自查，提出整改措施，努力把急診科辦成“讓人民滿意”的窗口科室。根據(jù)整改要求，建立總值班解決急診問題制度，對于需要管理人員到現(xiàn)場的由總值班立即通知相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人10分中內(nèi)到現(xiàn)場，解決只有一人值班急診請求不能到現(xiàn)場的問題。同時，建立急診“留觀病歷”，停止用門診病歷代替留觀病歷的現(xiàn)象。5、臨床檢驗(yàn)管理整改舉措在原來絕大部分實(shí)驗(yàn)室已歸臨床實(shí)驗(yàn)中心統(tǒng)一管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)院正式把核醫(yī)學(xué)科的放免實(shí)驗(yàn)室、皮膚科實(shí)驗(yàn)室收并臨床實(shí)驗(yàn)中心統(tǒng)一管理；加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價(jià)工作，做到有檢查落實(shí)，有記錄。規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告的管理，落實(shí)檢驗(yàn)報(bào)告的雙簽名核對制度；19/46建立健全標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)輸、交接和處理制度；建立健全實(shí)驗(yàn)室各類殘留樣本及存放標(biāo)本器皿的消毒處理制度；加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室各類冰箱冰柜的管理，確保做到專箱（柜）專用。6、輸血管理整改舉措進(jìn)一步加強(qiáng)科學(xué)合理用血，保持血液安全，杜絕非法自采自供血液的發(fā)生；堅(jiān)決執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范文書。加強(qiáng)督查、落實(shí)，杜絕個別科室仍使用舊的輸血文書的現(xiàn)象；規(guī)范輸血記錄；落實(shí)供血者姓名及血袋條碼在病歷上的記錄及張貼，便于核查。我院成分輸血比例由2016年的提高到了2016年的。7、醫(yī)院感染管理整改舉措針對內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的落實(shí)不到位進(jìn)行整改。制訂我院內(nèi)鏡清洗的可操作性強(qiáng)的清洗消毒制度，從2016年11月1日開始，我院按內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的要求進(jìn)對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗消毒，并于2016年11月中旬對學(xué)習(xí)執(zhí)行情況進(jìn)行督查。針對醫(yī)療廢物管理方面的整改。重新修訂切實(shí)可行的醫(yī)療廢物管理的制度，各科根據(jù)醫(yī)院的制度和科室的實(shí)際制定可操作性強(qiáng)的操作流程和方法。組織人員定期督查制度的貫徹和落實(shí)；要求所有重點(diǎn)科室必須使用有規(guī)范標(biāo)識的容器，醫(yī)療廢物分類存放。20/46針對手衛(wèi)生方面的整改。加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)活動，定期檢查、監(jiān)測，及時采取整改措施；改善洗手設(shè)施，在必要的地方配備感應(yīng)式洗手器，增加必要的干手設(shè)施或物品，如擦手紙或干手機(jī)等。目前，我院醫(yī)院感染的組織管理工作較為規(guī)范，醫(yī)院感染管理制度、三級機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)健全。2016年醫(yī)院感染率為，醫(yī)院感染漏報(bào)率為，均低于國家標(biāo)準(zhǔn)（10）。8、護(hù)理管理整改舉措加大護(hù)理質(zhì)控督查力度、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。A三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)嚴(yán)格按職責(zé)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，層層把關(guān)，三級質(zhì)控檢查9大項(xiàng)共683次；護(hù)士長夜查房96次，針對存在問題專項(xiàng)抽查240次，各管理組對質(zhì)控項(xiàng)目逐項(xiàng)分析，找出問題原因，提出改進(jìn)意見和措施，并分別在每月護(hù)士長例會上進(jìn)行反饋，出版護(hù)理簡報(bào)12期。（B）為了規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，護(hù)理部組織舉辦了護(hù)理文書培訓(xùn)班、護(hù)理文書展示會，各科制定單疾病的護(hù)理觀察要點(diǎn)指引，加強(qiáng)對護(hù)理記錄全程監(jiān)控，提高了全院護(hù)士護(hù)理文書書寫的水平，護(hù)理文件書寫合格率達(dá)100。（C）召開護(hù)理質(zhì)量管理研討會，根據(jù)8月份衛(wèi)生廳進(jìn)行質(zhì)量督察和10份衛(wèi)生部進(jìn)行管理年督察的反饋意見，加強(qiáng)護(hù)理關(guān)鍵流程的管理，改進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量檢查流程，修定了一級護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄表，重新設(shè)計(jì)用護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋單及轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交21/46接班記錄單并在全院使用，通過整改，使全院的護(hù)理質(zhì)量得到了穩(wěn)固的提高。（D）設(shè)計(jì)及編印了急救物品檢查記錄本、急救藥物檢查登記本統(tǒng)一及規(guī)范了全院的急救用品的管理，為急救物品完好率100提供了強(qiáng)有力的保障措施。重視危重病人轉(zhuǎn)交接工作。建立健全危重病人轉(zhuǎn)交接制度，完善危重病人交接手續(xù)，交和接的病區(qū)共同詳細(xì)記錄病人的情況并雙方簽字認(rèn)可。注重護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。護(hù)理部制定全院“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃，各科室結(jié)合本科實(shí)際情況，制訂落實(shí)計(jì)劃的具體措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。對每次學(xué)習(xí)的時間、內(nèi)容、培訓(xùn)和受培訓(xùn)者、考試成績進(jìn)行詳細(xì)記錄，對考試、考核成績不理想的進(jìn)行重新強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，直至掌握，考試合格。2016年12月和2016年2月組織全院護(hù)理人員分別進(jìn)行“三基”理論和操作的考試考核。加強(qiáng)急診ICU管理。制訂急診ICU整改計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施。護(hù)士長徹底檢查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并組織全體護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急技能培訓(xùn)和考核，做到搶救程序明確、用物完好齊全，護(hù)士應(yīng)急操作技能熟練?？谱o(hù)士長督查、考核，護(hù)理部不定期抽查。重視門診存在問題的及時整改。護(hù)理部、門診辦22/46公室進(jìn)行現(xiàn)場辦公，針對存在的問題制定了門診注射室全面整改的方案，給病人提供了一個私密性良好的治療環(huán)境。解決醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放、無利器盒的問題護(hù)理部與醫(yī)院感染管理科齊抓共管，做到醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開存放，醫(yī)療垃圾又分類存放，醫(yī)院已訂購利器盒，在需存放利器的科按要求予以配置。2、在改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)方面針對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次到門診現(xiàn)場辦公，對門診注射室、抽血室、護(hù)士更衣室同在一間大房內(nèi)的不合理布局進(jìn)行了整改，同時注意病人診療環(huán)境的私密性、流程的合理性；按要求設(shè)立了“便民門診”，免費(fèi)為慢性病患者或只想簡單開藥的患者開處方（每天接診病人約300人次），受到廣大患者的歡迎；整改劃價(jià)收費(fèi)流程，確保中藥及所有藥品“收費(fèi)劃價(jià)”一次完成；保證改善門急診化驗(yàn)及“B”超等常規(guī)檢查報(bào)告在30分鐘內(nèi)出示檢查報(bào)告；在原來已按學(xué)科分區(qū)候診、分區(qū)掛號的基礎(chǔ)上，對科室標(biāo)識不清晰或者有錯誤的及時整改，做到科室標(biāo)識“規(guī)范、清楚、醒目”。在門診顯現(xiàn)位置制作并公示了門診就診流圖及門診就診服務(wù)指南,以指導(dǎo)患者就診。開設(shè)了電話咨詢服務(wù)和電話預(yù)約掛號服務(wù)，指導(dǎo)并方便了外地23/46患者前來就醫(yī)。為患者提供了多項(xiàng)便民措施，如免費(fèi)為患者提供輪椅、平車,免費(fèi)供應(yīng)開水,免費(fèi)使用雨傘、針線等。3、在提高服務(wù)意識，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系方面以衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題作為典型事例，在周會、中層干部會、總住院會議上教育全院醫(yī)務(wù)人員，自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)及選擇權(quán)。專門安排進(jìn)修生的專項(xiàng)培訓(xùn)，提高他們的服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度；制定并下發(fā)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)患溝通制度，嚴(yán)抓制度的執(zhí)行與落實(shí)工作。及時了解和解決診療中存在的問題。4、在財(cái)務(wù)及物價(jià)管理方面（1）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動。自2016年11月開始，把衛(wèi)生部督查中發(fā)現(xiàn)的未納入財(cái)務(wù)管理的項(xiàng)目全部納入財(cái)務(wù)管理，并制訂獨(dú)立完整的禁止小金庫的管理制度，重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目集體討論決策制度，修訂完善財(cái)務(wù)收支預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)管理制度、崗位管理制度及崗位責(zé)任制度，責(zé)任落實(shí)到人，定期進(jìn)行督查。（2）完善備用金的核算與管理。采取措施清理個人借款以及其他往來款設(shè)施，在必要的地方配備感應(yīng)式洗手器，增加必要的干手設(shè)施或物品，如擦手紙或干手機(jī)等。24/46目前，我院醫(yī)院感染的組織管理工作較為規(guī)范，醫(yī)院感染管理制度、三級機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)健全。2016年醫(yī)院感染率為，醫(yī)院感染漏報(bào)率為，均低于國家標(biāo)準(zhǔn)（10）。8、護(hù)理管理整改舉措加大護(hù)理質(zhì)控督查力度、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。A三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)嚴(yán)格按職責(zé)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，層層把關(guān)，三級質(zhì)控檢查9大項(xiàng)共683次；護(hù)士長夜查房96次，針對存在問題專項(xiàng)抽查240次，各管理組對質(zhì)控項(xiàng)目逐項(xiàng)分析，找出問題原因，提出改進(jìn)意見和措施，并分別在每月護(hù)士長例會上進(jìn)行反饋，出版護(hù)理簡報(bào)12期。（B）為了規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，護(hù)理部組織舉辦了護(hù)理文書培訓(xùn)班、護(hù)理文書展示會，各科制定單疾病的護(hù)理觀察要點(diǎn)指引，加強(qiáng)對護(hù)理記錄全程監(jiān)控，提高了全院護(hù)士護(hù)理文書書寫的水平，護(hù)理文件書寫合格率達(dá)100。（C）召開護(hù)理質(zhì)量管理研討會，根據(jù)8月份衛(wèi)生廳進(jìn)行質(zhì)量督察和10份衛(wèi)生部進(jìn)行管理年督察的反饋意見，加強(qiáng)護(hù)理關(guān)鍵流程的管理，改進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量檢查流程，修定了一級護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄表，重新設(shè)計(jì)用護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋單及轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接班記錄單并在全院使用，通過整改，使全院的護(hù)理質(zhì)量得到了穩(wěn)固的提高。（D）設(shè)計(jì)及編印了急救物品檢查記錄本、急救藥物檢查登記本統(tǒng)一及規(guī)范了全院的急救25/46用品的管理，為急救物品完好率100提供了強(qiáng)有力的保障措施。重視危重病人轉(zhuǎn)交接工作。建立健全危重病人轉(zhuǎn)交接制度，完善危重病人交接手續(xù)，交和接的病區(qū)共同詳細(xì)記錄病人的情況并雙方簽字認(rèn)可。注重護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。護(hù)理部制定全院“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃，各科室結(jié)合本科實(shí)際情況，制訂落實(shí)計(jì)劃的具體措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。對每次學(xué)習(xí)的時間、內(nèi)容、培訓(xùn)和受培訓(xùn)者、考試成績進(jìn)行詳細(xì)記錄，對考試、考核成績不理想的進(jìn)行重新強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，直至掌握，考試合格。2016年12月和2016年2月組織全院護(hù)理人員分別進(jìn)行“三基”理論和操作的考試考核。加強(qiáng)急診ICU管理。制訂急診ICU整改計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施。護(hù)士長徹底檢查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并組織全體護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急技能培訓(xùn)和考核，做到搶救程序明確、用物完好齊全，護(hù)士應(yīng)急操作技能熟練。科護(hù)士長督查、考核，護(hù)理部不定期抽查。重視門診存在問題的及時整改。護(hù)理部、門診辦公室進(jìn)行現(xiàn)場辦公，針對存在的問題制定了門診注射室全面整改的方案，給病人提供了一個私密性良好的治療環(huán)境。26/46解決醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放、無利器盒的問題護(hù)理部與醫(yī)院感染管理科齊抓共管，做到醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開存放，醫(yī)療垃圾又分類存放，醫(yī)院已訂購利器盒，在需存放利器的科按要求予以配置。2、在改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)方面針對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次到門診現(xiàn)場辦公，對門診注射室、抽血室、護(hù)士更衣室同在一間大房內(nèi)的不合理布局進(jìn)行了整改，同時注意病人診療環(huán)境的私密性、流程的合理性；按要求設(shè)立了“便民門診”，免費(fèi)為慢性病患者或只想簡單開藥的患者開處方（每天接診病人約300人次），受到廣大患者的歡迎；整改劃價(jià)收費(fèi)流程，確保中藥及所有藥品“收費(fèi)劃價(jià)”一次完成；保證改善門急診化驗(yàn)及“B”超等常規(guī)檢查報(bào)告在30分鐘內(nèi)出示檢查報(bào)告；在原來已按學(xué)科分區(qū)候診、分區(qū)掛號的基礎(chǔ)上，對科室標(biāo)識不清晰或者有錯誤的及時整改，做到科室標(biāo)識“規(guī)范、清楚、醒目”。在門診顯現(xiàn)位置制作并公示了門診就診流圖及門診就診服務(wù)指南,以指導(dǎo)患者就診。開設(shè)了電話咨詢服務(wù)和電話預(yù)約掛號服務(wù)，指導(dǎo)并方便了外地患者前來就醫(yī)。為患者提供了多項(xiàng)便民措施，如免費(fèi)為患者提供輪椅、平車,免費(fèi)供應(yīng)開水,免費(fèi)使用雨傘、針線等。27/463、在提高服務(wù)意識，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系方面以衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題作為典型事例，在周會、中層干部會、總住院會議上教育全院醫(yī)務(wù)人員，自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)及選擇權(quán)。專門安排進(jìn)修生的專項(xiàng)培訓(xùn)，提高他們的服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度；制定并下發(fā)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)患溝通制度，嚴(yán)抓制度的執(zhí)行與落實(shí)工作。及時了解和解決診療中存在的問題。4、在財(cái)務(wù)及物價(jià)管理方面（1）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動。自2016年11月開始，把衛(wèi)生部督查中發(fā)現(xiàn)的未納入財(cái)務(wù)管理的項(xiàng)目全部納入財(cái)務(wù)管理，并制訂獨(dú)立完整的禁止小金庫的管理制度，重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目集體討論決策制度，修訂完善財(cái)務(wù)收支預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)管理制度、崗位管理制度及崗位責(zé)任制度，責(zé)任落實(shí)到人，定期進(jìn)行督查。（2）完善備用金的核算與管理。采取措施清理個人借款以及其他往來款設(shè)施，在必要的地方配備感應(yīng)式洗手器，增加必要的干手設(shè)施或物品，如擦手紙或干手機(jī)等。目前，我院醫(yī)院感染的組織管理工作較為規(guī)范，醫(yī)院感染管理制度、三級機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)健全。2016年醫(yī)院感染28/46率為，醫(yī)院感染漏報(bào)率為，均低于國家標(biāo)準(zhǔn)（10）。8、護(hù)理管理整改舉措加大護(hù)理質(zhì)控督查力度、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。A三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)嚴(yán)格按職責(zé)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，層層把關(guān)，三級質(zhì)控檢查9大項(xiàng)共683次；護(hù)士長夜查房96次，針對存在問題專項(xiàng)抽查240次，各管理組對質(zhì)控項(xiàng)目逐項(xiàng)分析，找出問題原因，提出改進(jìn)意見和措施，并分別在每月護(hù)士長例會上進(jìn)行反饋，出版護(hù)理簡報(bào)12期。（B）為了規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，護(hù)理部組織舉辦了護(hù)理文書培訓(xùn)班、護(hù)理文書展示會，各科制定單疾病的護(hù)理觀察要點(diǎn)指引，加強(qiáng)對護(hù)理記錄全程監(jiān)控，提高了全院護(hù)士護(hù)理文書書寫的水平，護(hù)理文件書寫合格率達(dá)100。（C）召開護(hù)理質(zhì)量管理研討會，根據(jù)8月份衛(wèi)生廳進(jìn)行質(zhì)量督察和10份衛(wèi)生部進(jìn)行管理年督察的反饋意見，加強(qiáng)護(hù)理關(guān)鍵流程的管理，改進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量檢查流程，修定了一級護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄表，重新設(shè)計(jì)用護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋單及轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接班記錄單并在全院使用，通過整改，使全院的護(hù)理質(zhì)量得到了穩(wěn)固的提高。（D）設(shè)計(jì)及編印了急救物品檢查記錄本、急救藥物檢查登記本統(tǒng)一及規(guī)范了全院的急救用品的管理，為急救物品完好率100提供了強(qiáng)有力的保障措施。重視危重病人轉(zhuǎn)交接工作。建立健全危重病人轉(zhuǎn)29/46交接制度，完善危重病人交接手續(xù)，交和接的病區(qū)共同詳細(xì)記錄病人的情況并雙方簽字認(rèn)可。注重護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。護(hù)理部制定全院“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃，各科室結(jié)合本科實(shí)際情況，制訂落實(shí)計(jì)劃的具體措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。對每次學(xué)習(xí)的時間、內(nèi)容、培訓(xùn)和受培訓(xùn)者、考試成績進(jìn)行詳細(xì)記錄，對考試、考核成績不理想的進(jìn)行重新強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，直至掌握，考試合格。2016年12月和2016年2月組織全院護(hù)理人員分別進(jìn)行“三基”理論和操作的考試考核。加強(qiáng)急診ICU管理。制訂急診ICU整改計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施。護(hù)士長徹底檢查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并組織全體護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急技能培訓(xùn)和考核，做到搶救程序明確、用物完好齊全，護(hù)士應(yīng)急操作技能熟練?？谱o(hù)士長督查、考核，護(hù)理部不定期抽查。重視門診存在問題的及時整改。護(hù)理部、門診辦公室進(jìn)行現(xiàn)場辦公，針對存在的問題制定了門診注射室全面整改的方案，給病人提供了一個私密性良好的治療環(huán)境。解決醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放、無利器盒的問題護(hù)理部與醫(yī)院感染管理科齊抓共管，做到醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開存放，醫(yī)療垃圾又分類存放，醫(yī)院已訂購30/46利器盒，在需存放利器的科按要求予以配置。2、在改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)方面針對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次到門診現(xiàn)場辦公，對門診注射室、抽血室、護(hù)士更衣室同在一間大房內(nèi)的不合理布局進(jìn)行了整改，同時注意病人診療環(huán)境的私密性、流程的合理性；按要求設(shè)立了“便民門診”，免費(fèi)為慢性病患者或只想簡單開藥的患者開處方（每天接診病人約300人次），受到廣大患者的歡迎；整改劃價(jià)收費(fèi)流程，確保中藥及所有藥品“收費(fèi)劃價(jià)”一次完成；保證改善門急診化驗(yàn)及“B”超等常規(guī)檢查報(bào)告在30分鐘內(nèi)出示檢查報(bào)告；在原來已按學(xué)科分區(qū)候診、分區(qū)掛號的基礎(chǔ)上，對科室標(biāo)識不清晰或者有錯誤的及時整改，做到科室標(biāo)識“規(guī)范、清楚、醒目”。在門診顯現(xiàn)位置制作并公示了門診就診流圖及門診就診服務(wù)指南,以指導(dǎo)患者就診。開設(shè)了電話咨詢服務(wù)和電話預(yù)約掛號服務(wù)，指導(dǎo)并方便了外地患者前來就醫(yī)。為患者提供了多項(xiàng)便民措施，如免費(fèi)為患者提供輪椅、平車,免費(fèi)供應(yīng)開水,免費(fèi)使用雨傘、針線等。3、在提高服務(wù)意識，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系方面以衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題作為典型事例，在周會、31/46中層干部會、總住院會議上教育全院醫(yī)務(wù)人員，自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)及選擇權(quán)。專門安排進(jìn)修生的專項(xiàng)培訓(xùn)，提高他們的服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度；制定并下發(fā)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)患溝通制度，嚴(yán)抓制度的執(zhí)行與落實(shí)工作。及時了解和解決診療中存在的問題。4、在財(cái)務(wù)及物價(jià)管理方面（1）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動。自2016年11月開始，把衛(wèi)生部督查中發(fā)現(xiàn)的未納入財(cái)務(wù)管理的項(xiàng)目全部納入財(cái)務(wù)管理，并制訂獨(dú)立完整的禁止小金庫的管理制度，重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目集體討論決策制度，修訂完善財(cái)務(wù)收支預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)管理制度、崗位管理制度及崗位責(zé)任制度，責(zé)任落實(shí)到人，定期進(jìn)行督查。（2）完善備用金的核算與管理。采取措施清理個人借款以及其他往來款設(shè)施，在必要的地方配備感應(yīng)式洗手器，增加必要的干手設(shè)施或物品，如擦手紙或干手機(jī)等。目前，我院醫(yī)院感染的組織管理工作較為規(guī)范，醫(yī)院感染管理制度、三級機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)健全。2016年醫(yī)院感染率為，醫(yī)院感染漏報(bào)率為，均低于國家標(biāo)準(zhǔn)（10）。8、護(hù)理管理整改舉措加大護(hù)理質(zhì)控督查力度、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。A三32/46級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)嚴(yán)格按職責(zé)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，層層把關(guān)，三級質(zhì)控檢查9大項(xiàng)共683次；護(hù)士長夜查房96次，針對存在問題專項(xiàng)抽查240次，各管理組對質(zhì)控項(xiàng)目逐項(xiàng)分析，找出問題原因，提出改進(jìn)意見和措施，并分別在每月護(hù)士長例會上進(jìn)行反饋，出版護(hù)理簡報(bào)12期。（B）為了規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，護(hù)理部組織舉辦了護(hù)理文書培訓(xùn)班、護(hù)理文書展示會，各科制定單疾病的護(hù)理觀察要點(diǎn)指引，加強(qiáng)對護(hù)理記錄全程監(jiān)控，提高了全院護(hù)士護(hù)理文書書寫的水平，護(hù)理文件書寫合格率達(dá)100。（C）召開護(hù)理質(zhì)量管理研討會，根據(jù)8月份衛(wèi)生廳進(jìn)行質(zhì)量督察和10份衛(wèi)生部進(jìn)行管理年督察的反饋意見，加強(qiáng)護(hù)理關(guān)鍵流程的管理，改進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量檢查流程，修定了一級護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄表，重新設(shè)計(jì)用護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋單及轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接班記錄單并在全院使用，通過整改，使全院的護(hù)理質(zhì)量得到了穩(wěn)固的提高。（D）設(shè)計(jì)及編印了急救物品檢查記錄本、急救藥物檢查登記本統(tǒng)一及規(guī)范了全院的急救用品的管理，為急救物品完好率100提供了強(qiáng)有力的保障措施。重視危重病人轉(zhuǎn)交接工作。建立健全危重病人轉(zhuǎn)交接制度，完善危重病人交接手續(xù)，交和接的病區(qū)共同詳細(xì)記錄病人的情況并雙方簽字認(rèn)可。注重護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”“三33/46嚴(yán)”培訓(xùn)。護(hù)理部制定全院“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃，各科室結(jié)合本科實(shí)際情況，制訂落實(shí)計(jì)劃的具體措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。對每次學(xué)習(xí)的時間、內(nèi)容、培訓(xùn)和受培訓(xùn)者、考試成績進(jìn)行詳細(xì)記錄，對考試、考核成績不理想的進(jìn)行重新強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，直至掌握，考試合格。2016年12月和2016年2月組織全院護(hù)理人員分別進(jìn)行“三基”理論和操作的考試考核。加強(qiáng)急診ICU管理。制訂急診ICU整改計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施。護(hù)士長徹底檢查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并組織全體護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急技能培訓(xùn)和考核，做到搶救程序明確、用物完好齊全，護(hù)士應(yīng)急操作技能熟練?？谱o(hù)士長督查、考核，護(hù)理部不定期抽查。重視門診存在問題的及時整改。護(hù)理部、門診辦公室進(jìn)行現(xiàn)場辦公，針對存在的問題制定了門診注射室全面整改的方案，給病人提供了一個私密性良好的治療環(huán)境。解決醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放、無利器盒的問題護(hù)理部與醫(yī)院感染管理科齊抓共管，做到醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開存放，醫(yī)療垃圾又分類存放，醫(yī)院已訂購利器盒，在需存放利器的科按要求予以配置。2、在改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)方面34/46針對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次到門診現(xiàn)場辦公，對門診注射室、抽血室、護(hù)士更衣室同在一間大房內(nèi)的不合理布局進(jìn)行了整改，同時注意病人診療環(huán)境的私密性、流程的合理性；按要求設(shè)立了“便民門診”，免費(fèi)為慢性病患者或只想簡單開藥的患者開處方（每天接診病人約300人次），受到廣大患者的歡迎；整改劃價(jià)收費(fèi)流程，確保中藥及所有藥品“收費(fèi)劃價(jià)”一次完成；保證改善門急診化驗(yàn)及“B”超等常規(guī)檢查報(bào)告在30分鐘內(nèi)出示檢查報(bào)告；在原來已按學(xué)科分區(qū)候診、分區(qū)掛號的基礎(chǔ)上，對科室標(biāo)識不清晰或者有錯誤的及時整改，做到科室標(biāo)識“規(guī)范、清楚、醒目”。在門診顯現(xiàn)位置制作并公示了門診就診流圖及門診就診服務(wù)指南,以指導(dǎo)患者就診。開設(shè)了電話咨詢服務(wù)和電話預(yù)約掛號服務(wù)，指導(dǎo)并方便了外地患者前來就醫(yī)。為患者提供了多項(xiàng)便民措施，如免費(fèi)為患者提供輪椅、平車,免費(fèi)供應(yīng)開水,免費(fèi)使用雨傘、針線等。3、在提高服務(wù)意識，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系方面以衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題作為典型事例，在周會、中層干部會、總住院會議上教育全院醫(yī)務(wù)人員，自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)及選擇權(quán)。專門安排進(jìn)修生的專項(xiàng)培訓(xùn)，提高他們的服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度；35/46制定并下發(fā)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)患溝通制度，嚴(yán)抓制度的執(zhí)行與落實(shí)工作。及時了解和解決診療中存在的問題。4、在財(cái)務(wù)及物價(jià)管理方面（1）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動。自2016年11月開始，把衛(wèi)生部督查中發(fā)現(xiàn)的未納入財(cái)務(wù)管理的項(xiàng)目全部納入財(cái)務(wù)管理，并制訂獨(dú)立完整的禁止小金庫的管理制度，重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目集體討論決策制度，修訂完善財(cái)務(wù)收支預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)管理制度、崗位管理制度及崗位責(zé)任制度，責(zé)任落實(shí)到人，定期進(jìn)行督查。（2）完善備用金的核算與管理。采取措施清理個人借款以及其他往來款設(shè)施，在必要的地方配備感應(yīng)式洗手器，增加必要的干手設(shè)施或物品，如擦手紙或干手機(jī)等。目前，我院醫(yī)院感染的組織管理工作較為規(guī)范，醫(yī)院感染管理制度、三級機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)健全。2016年醫(yī)院感染率為，醫(yī)院感染漏報(bào)率為，均低于國家標(biāo)準(zhǔn)（10）。8、護(hù)理管理整改舉措加大護(hù)理質(zhì)控督查力度、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。A三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)嚴(yán)格按職責(zé)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，層層把關(guān)，三級質(zhì)控檢查9大項(xiàng)共683次；護(hù)士長夜查房96次，針對36/46存在問題專項(xiàng)抽查240次，各管理組對質(zhì)控項(xiàng)目逐項(xiàng)分析，找出問題原因，提出改進(jìn)意見和措施，并分別在每月護(hù)士長例會上進(jìn)行反饋，出版護(hù)理簡報(bào)12期。（B）為了規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，護(hù)理部組織舉辦了護(hù)理文書培訓(xùn)班、護(hù)理文書展示會，各科制定單疾病的護(hù)理觀察要點(diǎn)指引，加強(qiáng)對護(hù)理記錄全程監(jiān)控，提高了全院護(hù)士護(hù)理文書書寫的水平，護(hù)理文件書寫合格率達(dá)100。（C）召開護(hù)理質(zhì)量管理研討會，根據(jù)8月份衛(wèi)生廳進(jìn)行質(zhì)量督察和10份衛(wèi)生部進(jìn)行管理年督察的反饋意見，加強(qiáng)護(hù)理關(guān)鍵流程的管理，改進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量檢查流程，修定了一級護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄表，重新設(shè)計(jì)用護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋單及轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接班記錄單并在全院使用，通過整改，使全院的護(hù)理質(zhì)量得到了穩(wěn)固的提高。（D）設(shè)計(jì)及編印了急救物品檢查記錄本、急救藥物檢查登記本統(tǒng)一及規(guī)范了全院的急救用品的管理，為急救物品完好率100提供了強(qiáng)有力的保障措施。重視危重病人轉(zhuǎn)交接工作。建立健全危重病人轉(zhuǎn)交接制度，完善危重病人交接手續(xù)，交和接的病區(qū)共同詳細(xì)記錄病人的情況并雙方簽字認(rèn)可。注重護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。護(hù)理部制定全院“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃，各科室結(jié)合本科實(shí)際情況，制訂落實(shí)計(jì)劃的具體措施，并認(rèn)37/46真組織實(shí)施。對每次學(xué)習(xí)的時間、內(nèi)容、培訓(xùn)和受培訓(xùn)者、考試成績進(jìn)行詳細(xì)記錄，對考試、考核成績不理想的進(jìn)行重新強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，直至掌握，考試合格。2016年12月和2016年2月組織全院護(hù)理人員分別進(jìn)行“三基”理論和操作的考試考核。加強(qiáng)急診ICU管理。制訂急診ICU整改計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施。護(hù)士長徹底檢查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并組織全體護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急技能培訓(xùn)和考核，做到搶救程序明確、用物完好齊全，護(hù)士應(yīng)急操作技能熟練?？谱o(hù)士長督查、考核，護(hù)理部不定期抽查。重視門診存在問題的及時整改。護(hù)理部、門診辦公室進(jìn)行現(xiàn)場辦公，針對存在的問題制定了門診注射室全面整改的方案，給病人提供了一個私密性良好的治療環(huán)境。解決醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放、無利器盒的問題護(hù)理部與醫(yī)院感染管理科齊抓共管，做到醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開存放，醫(yī)療垃圾又分類存放，醫(yī)院已訂購利器盒，在需存放利器的科按要求予以配置。2、在改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)方面針對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)