產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理,產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量500 ml是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理!病因診斷是根本!,產(chǎn)后出血的四大原因,宮縮乏力(占7090)產(chǎn)道損傷(占20)胎盤因素(占10)凝血功能障礙(占l),高危因素-宮縮乏力,全身因素:體質(zhì)弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物:過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素:急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥:子癇前期等感染:胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等子宮過(guò)度膨脹:羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等損傷:多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、于宮肌瘤剔除術(shù)后等子宮發(fā)育異常:雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等,高危因素-產(chǎn)道損傷,裂傷:急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷:胎位不正、胎頭位置過(guò)低子宮破裂:前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻:多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng),高危因素-胎盤因素、凝血功能障礙,胎盤異常：多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留：產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史血液系統(tǒng)疾?。哼z傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾?。褐匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC：羊水栓塞、II III度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期及休克晚期,產(chǎn)后出血的診斷,關(guān)鍵在于對(duì)失血量的正確測(cè)量和估計(jì)!錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)!失血的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同，失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)對(duì)于評(píng)估出血量對(duì)產(chǎn)婦的影響更有意義！妊娠末期總血容量(L)的簡(jiǎn)易計(jì)算方法： 非孕期體重(kg)7(1+40) 或非孕期體重(kg)10,產(chǎn)后出血的診斷,估計(jì)失血量的方法(1)稱重法或容積法(2)監(jiān)測(cè)生命體征及產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)(3)休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈搏率/收縮壓(4)血紅蛋白含量測(cè)定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。失血速度與病情輕重密切相關(guān)! 重癥的情況包括：失血速度150 ml/min 3 h內(nèi)出血量超過(guò)血容量的50 24 h內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量。,產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn),休克指數(shù)與失血量的關(guān)系,產(chǎn)后出血的預(yù)防,1、加強(qiáng)產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。2、積極處理第三產(chǎn)程：,產(chǎn)后出血的預(yù)防-積極處理第三產(chǎn)程,包括3個(gè)主要的干預(yù)措施預(yù)防性應(yīng)用縮宮素：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，應(yīng)用縮宮素。方法：縮宮素10U肌內(nèi)注射或5U稀釋后靜脈滴注，也可10U加入500 ml液體中，以100-150 ml/h靜脈滴注胎兒娩出后(45-90 s)及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2 h內(nèi)密切觀察宮縮情況和出血量，并及時(shí)排空膀胱。,產(chǎn)后出血的處理流程,產(chǎn)后出血的處理分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案需要強(qiáng)調(diào):病因治療在產(chǎn)后出血治療中至關(guān)重要!控制出血的速度和量!避免嚴(yán)重后果！,最可怕的是什么？,死亡！損傷！ -糾紛！ -挫敗感！愧疚感！,最危急的是什么？,呼吸心跳驟停失血性休克、DIC、多臟器衰竭軟產(chǎn)道及會(huì)陰嚴(yán)重?fù)p傷(含子宮破裂)避免更嚴(yán)重的周圍臟器的損傷！避免留下功能障礙！羊水栓塞：重視難治性產(chǎn)后出血！,積極處理第三產(chǎn)程,產(chǎn)后2h內(nèi)出血量400ml,預(yù)警線：一級(jí)急救處理,求助，開(kāi)放兩條靜脈通道，吸氧，監(jiān)測(cè)，尿量查血常規(guī)，凝血象，配血查找病因并處理,出血量：500 1500ml,處理線：二級(jí)急救處理,抗休克治療,病因治療,出血量1500ml,危重線：三級(jí)急救處理,繼續(xù)抗休克和病因治療、呼吸管理、容量管理DIC的治療、使用血管活性藥物、糾正酸中毒、應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU）,積極處理第三產(chǎn)程,產(chǎn)后2h內(nèi)出血量400ml,預(yù)警線：一級(jí)急救處理,求助，開(kāi)放兩條靜脈通道，吸氧，監(jiān)測(cè)，尿量查血常規(guī)，凝血象，配血查找病因并處理,出血量：500 1500ml,處理線：二級(jí)急救處理,抗休克治療,病因治療,出血量1500ml,危重線：三級(jí)急救處理,繼續(xù)抗休克和病因治療、呼吸管理、容量管理DIC的治療、使用血管活性藥物、糾正酸中毒、應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU）,產(chǎn)后出血的處理原則：一般處理,積極尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括：求助：有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備建立靜脈通道：雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量，維持血液循環(huán)。進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧監(jiān)測(cè)出血量和生命體征留置尿管，記錄尿量交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)事檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等)并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),產(chǎn)后出血的處理原則：子宮按摩（宮縮乏力）,可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止要配合應(yīng)用宮縮劑。,產(chǎn)后出血的處理原則：宮縮劑（宮縮乏力）,縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素有受體飽和現(xiàn)象，大劑最可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用。24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。欣母沛：卡前列素氨丁三醇。250g (1支)深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起效，30min達(dá)高峰，維持2h；可重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000g (8支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓者慎用；偶有暫時(shí)性的惡心、嘔吐等米索前列醇：前列腺素E1的衍生物。200600g頓服或舌下給藥。副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。,產(chǎn)后出血的處理原則：手術(shù)治療（宮縮乏力）,保守?zé)o效可依患者狀況和醫(yī)師技能選用下列手術(shù)方法：宮腔填塞：填塞后密切觀察出血量、宮底高度、生命體征等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，注意預(yù)防感染。水囊或紗條放置2448 h后取出。B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血。先以兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，有感染和組織壞死的可能。,產(chǎn)后出血的處理原則：手術(shù)治療（宮縮乏力）,盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。適用于難治性產(chǎn)后出血。推薦五步血管結(jié)扎法：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。,結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支,1,2,3,4,5,經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等) 。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者 合并有其他臟器出血的DIC 嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙 對(duì)造影劑過(guò)敏者。,產(chǎn)后出血的處理原則：手術(shù)治療（宮縮乏力）,子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無(wú)效者。多為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)避免損傷輸尿管對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙,產(chǎn)后出血的處理原則：手術(shù)治療（宮縮乏力）,明確損傷部位，恢復(fù)解剖關(guān)系。 注意： 超過(guò)裂傷頂端0.5cm縫合， 血腫應(yīng)切開(kāi)，縫扎止血或碘仿紗條填塞壓迫止血，2448 h后取出， 小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。子宮內(nèi)翻：立即還納(必要時(shí)可麻醉下還納) 。還納后靜脈滴注縮宮素，宮縮良好方可將手撤出。還納失敗可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或子宮切除術(shù)。,產(chǎn)后出血的處理原則：產(chǎn)道損傷,胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)。防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。對(duì)胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，避免子宮穿孔。胎盤植入伴活動(dòng)性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術(shù),產(chǎn)后出血的處理原則：胎盤因素,一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。血小板： (2050)109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)使用。新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于68 h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，劑量1015 ml/kg。冷沉淀：用于糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150 g/L不必輸注。常用劑量為11.5 U/10 kg。纖維蛋白原：纖維蛋白原1 g可提升血液中纖維蛋白原25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原24 g。,產(chǎn)后出血的處理原則：凝血功能障礙,二級(jí)急救處理,抗休克治療,病因治療,宮縮乏力,產(chǎn)道損傷,胎盤因素,凝血功能障礙,擴(kuò)容給氧監(jiān)測(cè)：出血量生命體征尿量血氧飽和度生化指標(biāo)0,按摩子宮宮縮劑宮腔填塞：水囊或紗條B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎,縫合裂傷清除直徑3cm血腫恢復(fù)解剖關(guān)系,人工剝離刮宮等,補(bǔ)充凝血因子新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血酶原復(fù)合物、血小板等,面對(duì)出血：,止血方法應(yīng)先簡(jiǎn)單后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng) （宮縮劑+按摩子宮宮腔填塞或BLynch等各種縫合止血子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除）子宮保留與否取決于多種因素！血源！參與