1,初級(jí)創(chuàng)傷救治,1,2,創(chuàng)傷救治的發(fā)展與PTC1、 “黃金一小時(shí)”2、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持計(jì)劃3、損傷控制外科PTC 是各類創(chuàng)傷救治的基石,3,4,顱腦創(chuàng)傷,占創(chuàng)傷死亡原因的 1/3-1/2沒有CT和神經(jīng)外科醫(yī)師也可以有好的預(yù)后治療目的：避免繼發(fā)性大腦損傷低氧和低血壓將會(huì)增加死亡率,121,病例,男性，37歲，騎摩托車撞傷頭部10+分鐘 現(xiàn)場(chǎng)情況：呼吸20次/分、脈搏70次/分、搏動(dòng)有力,頭面部擦挫傷，左額部頭皮裂傷伴出血，呼之不應(yīng)，無睜眼活動(dòng)，陣陣呻吟，肢體有自主活動(dòng)，痛刺激時(shí)有睜眼、上肢有躲避動(dòng)作，左瞳4mm，光反射遲鈍，右瞳2.5mm，光反射存在現(xiàn)場(chǎng)如何處置若病情進(jìn)展，意識(shí)障礙加深，出現(xiàn)雙瞳散大、生命體征不穩(wěn)定怎么辦？,5,6,顱腦創(chuàng)傷,目的掌握頭部創(chuàng)傷患者的系統(tǒng)評(píng)估方法學(xué)習(xí)如何辨識(shí)、早期處理嚴(yán)重的致命性的頭部損傷,120,顱腦創(chuàng)傷的病理生理改變,CPP=MAP-ICPCPP=腦灌注壓MAP=平均動(dòng)脈壓ICP=顱內(nèi)壓,7,8,腦血流量取決于：,CPP (MAP-ICP)PaCO2 PaO2局部代謝產(chǎn)物,124,腦水腫：缺血缺氧是發(fā)病基礎(chǔ)腦血管痙攣,9,顱腦創(chuàng)傷病人的評(píng)估,初級(jí)評(píng)估：ABCDE次級(jí)評(píng)估：1）時(shí)機(jī)：病情穩(wěn)定后；病情惡化時(shí)需再次初步評(píng)估 2）顱腦部分：意識(shí) 頭皮 顱骨 眼球 是否存在耳鼻漏,10,專科評(píng)估,Gcs評(píng)分：睜眼、語言、肢體活動(dòng),11,12,顱腦創(chuàng)傷GLASGOW 昏迷評(píng)分（GCS）,顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí)總分15分會(huì)受到評(píng)估者主觀因素的影響GCS動(dòng)態(tài)評(píng)分意義大于單次評(píng)分對(duì)于評(píng)價(jià)療效也十分重要,131,昏迷評(píng)分（GCS） 根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動(dòng) 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4 正確回答 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 錯(cuò)誤回答 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛回縮 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 不能言語 1 肢體過伸 2 無反應(yīng) 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,2018/3/14,14,急性腦損傷的臨床分級(jí),瞳孔變化的觀察外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血及顱內(nèi)壓增高大腦疝：小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝、腦疝晚期視神經(jīng)損傷腦干損傷,15,顱腦創(chuàng)傷的處置,A 氣道管理B 穩(wěn)定呼吸C 維持循環(huán)D 初級(jí)神經(jīng)功能障礙評(píng)估E 顯露,16,原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷 受暴力作用立即發(fā)生的腦損傷，主 要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷。繼發(fā)性腦損傷 受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。,繼發(fā)性損傷因素的處置,腦水腫低血壓、低血氧及高碳酸血癥腦血管痙攣高熱癲癇,26,顱腦損傷患者甘露醇的使用,甘露醇是一種高滲透性脫水利尿劑快速靜脈滴注后10-20分鐘起效，30分鐘達(dá)作用高峰，可使顱內(nèi)壓降低50-90%,27,建議：1）在密切監(jiān)護(hù)下對(duì)于早期沒有明顯顱內(nèi)高壓的患者應(yīng)限制使用甘露醇2）對(duì)非手術(shù)患者最好在受傷6小時(shí)后使用3）擬急診手術(shù)患者可在術(shù)前1小時(shí)或術(shù)中使用甘露醇4）輸液速度應(yīng)控制在30-40分鐘以內(nèi)，先慢后快5）監(jiān)測(cè)腎功,28,休克狀態(tài)下的脫水劑使用,29,其他非手術(shù)控制顱內(nèi)壓的辦法,體位對(duì)顱內(nèi)壓的影響：條件允許下30-45頭高腳低位高滲鹽水速尿白蛋白（減輕腦水腫）腎上腺皮質(zhì)激素亞低溫腦保護(hù),30,病例回顧：男性，37歲，騎摩托車撞傷頭部10+分鐘現(xiàn)場(chǎng)情況：呼吸20次/分、脈搏70次/分、搏動(dòng)有力,頭面部擦挫傷，左額部頭皮裂傷伴出血，呼之不應(yīng)，無睜眼活動(dòng)，陣陣呻吟，肢體有自主活動(dòng)，痛刺激時(shí)有睜眼、上肢有躲避動(dòng)作，左瞳4mm，光反射遲鈍，右瞳2.5mm，光反射存在現(xiàn)場(chǎng)如何處置病情進(jìn)展，意識(shí)障礙加深、