NO食品經(jīng)營許可證新辦申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）申請(qǐng)日期年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話填報(bào)說明1經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。2社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在中打。6本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。10在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料目錄1食品經(jīng)營許可證新辦申請(qǐng)書；2營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3法定代表人（負(fù)責(zé)人或者經(jīng)營者）及食品安全管理員的身份證明復(fù)印件；4經(jīng)營場所布局圖，與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；5接觸直接入口食品經(jīng)營從業(yè)人員健康體檢合格證明復(fù)印件，如超過10人，可提供復(fù)印件或提供食品經(jīng)營從業(yè)人員健康證明統(tǒng)計(jì)表（現(xiàn)場核查時(shí)查對(duì)健康證明原件，可在市局網(wǎng)站下載樣本）；6保證食品安全的規(guī)章制度（從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。（非注冊為企業(yè)性質(zhì)的食品銷售經(jīng)營者和中小型餐館、糕點(diǎn)店、飲品店、小餐飲不需提交；餐飲服務(wù)經(jīng)營者列出目錄即可，現(xiàn)場核查時(shí)查對(duì)制度內(nèi)容；食品銷售經(jīng)營企業(yè)應(yīng)提交制度全文）；7食品安全管理員培訓(xùn)證書復(fù)印件（食品銷售經(jīng)營者、小餐飲除外）；8委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書（驗(yàn)原件，可在市局網(wǎng)站下載樣本）；9利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，還需提供自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料。10在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。11網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，應(yīng)當(dāng)向許可機(jī)關(guān)提交具有可現(xiàn)場登錄申請(qǐng)人網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店等功能的設(shè)備設(shè)施清單。12申請(qǐng)銷售散裝熟食制品、散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或食品小作坊登記證復(fù)印件。餐飲服務(wù)經(jīng)營者、單位食堂還需提供13辦理集體用餐配送單位食品經(jīng)營許可證需提供設(shè)置與加工制作的食品品種相適應(yīng)的檢驗(yàn)室情況說明（包括所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目、配備的檢驗(yàn)設(shè)施列表和檢驗(yàn)人員資質(zhì)證明）。14辦理中央廚房食品經(jīng)營許可證需提供設(shè)置與加工制作的食品品種相適應(yīng)的檢驗(yàn)室情況說明（包括所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目、配備的檢驗(yàn)設(shè)施列表和檢驗(yàn)人員資質(zhì)證明）；中央廚房加工食品品種備案內(nèi)容；中央廚房配送門店一覽表；中央廚房加工食品工藝流程圖；中央廚房使用的食品添加劑品種和自制調(diào)味料、火鍋底料、湯料的配方。15辦理甜品站需提供餐飲主店的食品經(jīng)營許可證復(fù)印件。16辦理涼茶店食品經(jīng)營許可證需提供涼茶原料配方以及不使用有毒有害物質(zhì)和藥品作為涼茶原料的聲明；通過集中采購現(xiàn)場分裝銷售的涼茶店，應(yīng)提供加工單位的食品生產(chǎn)許可證或食品經(jīng)營許可證復(fù)印件。17對(duì)外承包的單位食堂，應(yīng)當(dāng)提交與承包者簽訂的承包合同復(fù)印件以及承包者具有相應(yīng)食品經(jīng)營管理能力的證明文件。（食品經(jīng)營許可證復(fù)印件）18食品經(jīng)營管理單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)?jiān)S可時(shí)提交下屬食品經(jīng)營門店或承包管理的單位食堂名單，地址，聯(lián)系方式等備案。19食品藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的其他資料（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際提交資料情況，在對(duì)應(yīng)資料目錄數(shù)字前的“”內(nèi)打“”確認(rèn)。本頁需蓋章或簽字確認(rèn)）佛山市食品經(jīng)營許可證新辦申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所經(jīng)營場所經(jīng)營場所使用面積（）外設(shè)倉庫地址（如有）食品銷售經(jīng)營者商場超市便利店食雜店食品貿(mào)易商食品自動(dòng)售貨銷售商網(wǎng)絡(luò)食品銷售商藥店兼營食品銷售連鎖企業(yè)總部專賣店（請(qǐng)?zhí)罹唧w品種類別）餐飲服務(wù)經(jīng)營者大型餐館中型餐館小型餐館中央廚房集體用餐配送單位小餐飲飲品店糕點(diǎn)店餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部餐飲管理企業(yè)單位食堂學(xué)校食堂托幼機(jī)構(gòu)食堂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂職工食堂工地食堂其他食堂主體業(yè)態(tài)備注是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型自建網(wǎng)站；第三方網(wǎng)站（如美團(tuán)，百度網(wǎng)等）經(jīng)營項(xiàng)目預(yù)包裝食品銷售含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品散裝食品銷售含散裝冷藏冷凍食品不含散裝冷藏冷凍食品含散裝熟食不含散裝熟食特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售具體品種熱食類食品制售冷食類食品制售含燒鹵熟肉不含燒鹵熟肉半成品形式生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售含裱花蛋糕不含裱花蛋糕自制飲品制售含自釀酒不含自釀酒其他類食品制售具體品種經(jīng)營項(xiàng)目食品經(jīng)營管理申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼EMAIL保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）委托代理人簽字年月日年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）年月日食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類姓名性別學(xué)歷證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話備注食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品經(jīng)營（保健食品、食品流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽名（蓋章）確認(rèn)。簽名（公章）年月日食品經(jīng)營從業(yè)人員健康證明統(tǒng)計(jì)表經(jīng)營單位名稱（蓋章）序號(hào)姓名性別健康證編號(hào)崗位發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量擺放位置備注中央廚房配送門店名單備案表序號(hào)食品經(jīng)營許可證編號(hào)經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式備注注本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。食品經(jīng)營管理單位下屬門店名單備案表序號(hào)食品經(jīng)營許可證編號(hào)經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式備注注本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。涼茶中藥材原料清單備案表序號(hào)產(chǎn)品名稱中藥材原料配方注本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（經(jīng)營戶名稱）的食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）委托的期限自年月日至年月日委托代理人簽字委托代理人聯(lián)系方式固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章年月日備注1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。佛山市食品經(jīng)營許可證發(fā)放審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所經(jīng)營場所倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽證是否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查是否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員