股骨髁骨折臨床路徑（2011年版）一、股骨髁骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性股骨髁骨折（ICD10S72401）行股骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM37855/7915/7935）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1病史外傷史。2體格檢查患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反?；顒?dòng)。3輔助檢查X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨髁骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1年齡在16歲以上。2傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。3全身狀況允許手術(shù)。4首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10S72401股骨髁骨折疾病編碼。2外傷引起的單純性、新鮮股骨髁骨折。3除外病理性骨折。4除外合并其他部位的骨折和損傷。5當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）07天。1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第17天。1麻醉方式椎管內(nèi)麻醉和/或全麻。2手術(shù)方式股骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)。3手術(shù)內(nèi)固定物鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)釘（開(kāi)放骨折可考慮選擇外固定架）。4術(shù)中用藥麻醉用藥、抗菌藥。5輸血視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)69天。1必須復(fù)查的項(xiàng)目血常規(guī)、X光檢查。2可選擇的檢查項(xiàng)目電解質(zhì)、肝腎功能、CT。3術(shù)后用藥（1）抗菌藥物使用抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；（4）其他藥物消腫、促骨折愈合等。4保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。2傷口愈合好引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）。3術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1并發(fā)癥本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等。2合并癥老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。3內(nèi)固定物選擇根據(jù)骨折類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4開(kāi)放性骨折不進(jìn)入本路徑。二、股骨髁骨折臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為閉合性股骨髁骨折（ICD10S72401）行股骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM37855/7915/7935）患者姓名性別年齡住院號(hào)門(mén)診號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第36天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行患肢牽引或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情CT、下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龉晒侨L(zhǎng)正側(cè)位（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑同前臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮配血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第47天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑今日在椎管內(nèi)麻醉和/或全麻下行股骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥處理（酌情）主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第10天（術(shù)后第3日）住院第11天（術(shù)后第4日）住院第1216天（術(shù)后第59日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)股骨全長(zhǎng)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（