1、急診、內(nèi)科診療規(guī)范第一節(jié)心臟驟停 【病史采集】 1.心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強(qiáng)調(diào)爭分奪秒簡要詢問有無雙眼上翻突然意識(shí)喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀； 2.有無急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。 【檢查】 1.必須盡快在詢問病史的同時(shí)完成必要的體格檢查，包括意識(shí)狀態(tài)、大動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況； 2.心電圖檢查及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 【治療原則】 1.院前急救（第一期復(fù)蘇） （1）暢通氣道：輸氧。 （2）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時(shí)可改為口對鼻呼吸，立即準(zhǔn)備好氣管插管，安上人工呼吸機(jī)。 （3）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳

2、擊胸骨中點(diǎn)一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，80100次/分。每次按壓和放松時(shí)間相等。 2.院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇） （1）進(jìn)一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時(shí)可考慮開胸按壓。 （2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時(shí)每隔510分鐘重復(fù)一次；多巴胺每分鐘210微克/kg靜滴；阿拉明每分鐘靜滴0.4mg；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。 （3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面： 1）電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200360焦耳。 2）藥物治療：治療快速性心律失?？蛇x用利多卡因、普魯卡因硫

3、胺、溴芐胺等；若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。 3）對竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。 3.重癥監(jiān)護(hù)室處理（第三期復(fù)蘇） 心搏恢復(fù)后可進(jìn)入ICU病房進(jìn)行如下處理： （1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。 （2）維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機(jī)。若氣管插管已用23天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。 （3）防治腦缺氧及腦水腫： 1)低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。 2)脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白

4、等藥物。 3)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 4)促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：應(yīng)用ATP、輔酶A，細(xì)胞色素C，谷氨酸鉀等。 （4）防治急性腎衰：尿量每小時(shí)少于30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時(shí)考慮血透治療。 （5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 1.第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時(shí)，可捫到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮8kpa；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。 2.第二期復(fù)蘇有效時(shí)，病人自動(dòng)心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識(shí)的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。 3

5、.第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。 （石平） 第二節(jié)心律失常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 【病史采集】 1.常有既往多次發(fā)作病史。 2.突然發(fā)作，突然終止。 【檢查】 1.神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。 2.心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 【診斷】 1.心悸突然發(fā)作及突然終止病史； 2.根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓； 3.心律快而絕對規(guī)則； 4.心電圖示： （1）心率150240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則； （2）QRS波形態(tài)基本同竇性； （3

6、）逆行P波。 【治療原則】 1.院前急救措施 刺激迷走神經(jīng)：方法: （1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐； （2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動(dòng)作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動(dòng)作(Muller法)； （3）頸動(dòng)脈竇按摩：先按摩右側(cè)510秒，再按左側(cè)，不可同時(shí)兩側(cè)按摩； （4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。 2.院內(nèi)急救治療原則 （1）抗心律失常藥物： 異搏定2.510mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；（維拉帕米） 普羅帕酮(心律平)12mg/kg靜注； （具有膜穩(wěn)定和B受體阻滯作用，延長傳導(dǎo)降低心肌興奮性）普萘絡(luò)爾(心得安)0.050.2mg/kg靜

7、注； 胺碘酮：510mg/kg，緩慢靜注(20分鐘)。 （2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。 腎上腺素0.51mg稀釋后靜注； 甲氧胺1020mg稀釋后靜注； （3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。 （4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者。 （5）射頻消融術(shù)。 （楊俊芬） 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 【病史采集】 1.有無器質(zhì)性心臟病史； 2.有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征。 【檢查】 1.檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律； 2.心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 【診斷】 1.心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)； 2.心臟聽診：心音分裂，心律基

8、本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)； 3.心電圖： 連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位激動(dòng)； 心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊； QRS波群增寬(0.12s)，有繼發(fā)ST-T改變； 房室分離； 心室奪獲，室性融和波。 【治療原則】 1院前急救措施： （1）吸氧； （2）平臥； 2院內(nèi)治療原則: 直流電復(fù)律：伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流電復(fù)律，能量100200J； 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因14mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至1000mg；胺碘酮510mg/kg1530分鐘靜注完； 經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器起搏心室，終止室速； 射頻消融

9、術(shù)； 預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。 3特殊類型室性心動(dòng)過速治療： 尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長)： 對因治療； 補(bǔ)充鎂鹽； 除去引起Q-T間期延長的藥物、誘因； 試用異丙腎上腺素； 臨時(shí)心室起搏抑制室速。 4由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常： 用阿托品，異丙腎上腺素； 心室起搏糾正。 （楊俊芬） 心房纖顫 【病史采集】 1.詢問有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。 2.詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。 【檢查】 1.呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏； 2.心電圖檢查。 【診斷】 1.心悸、乏力、焦慮； 2.或有心絞痛、暈厥、體

10、循環(huán)障礙； 3.體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓； 4.心電圖： P波消失； 出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350600次/分； R-R間期絕對不等。 【治療】 1.院前急救措施：吸氧； 2.院內(nèi)治療原則: 尋找病因，對因治療； 減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，-受體阻滯劑； 復(fù)律： 電復(fù)律：臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律； 藥物：奎尼丁、乙胺碘呋酮； 射頻消融術(shù)。 （楊俊芬） 、度房室傳導(dǎo)阻滯 【病史采集】 1.有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 2.有無AdamsStokes綜合征病史

11、。 【檢查】 1.神志、血壓、脈搏、心率、心律；2.心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 【診斷】 1.頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史； 2.dams-Stokes綜合片病史； 3.心室率緩慢； 4.心電圖示： （1）二度型房室傳導(dǎo)阻滯： PR間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏； RR間期逐漸縮短，直至P波受阻； 包含受阻P波的RR間期小于兩個(gè)PP間期之和。 （2）二度型房室傳導(dǎo)阻滯： 有間歇受阻的P波和心室脫漏； PR間期恒定，可正常、可延長； 可伴有QRS波間期延長。 （3）三度房室傳導(dǎo)阻滯： P波與QRS波群無關(guān)； 心房速率較心室速率快； QRS時(shí)限可正?；蜓娱L； 心室速率常小于4060次min。

12、【治療原則】 1.院前急救措拖： （1）吸氧； （2）平臥。 2院內(nèi)急救治療原則： （1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、受體阻滯劑等；糾正高血鉀； （2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在6070次/min；但過量會(huì)導(dǎo)致室速、室顫； 1）阿托品：口服0.3mgq4h或1mgimq4h； 2）糖皮質(zhì)激素：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者； 4）安置心臟起搏器：二度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有AdamsStokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。 （楊俊芬

13、） 控制心律失常藥物治療的注意事項(xiàng) 一、警惕抗心律失常藥物的副作用 1對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能； 2致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致； 3與其它藥物的相互作用： （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度； （2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用； （3）異搏定與阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。 4.其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個(gè)系統(tǒng)均有。 二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 1.良性室性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療； 2.惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)

14、防其發(fā)作，必要時(shí)使用非藥物治療。 三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治 1.嚴(yán)格掌握用藥指征； 2.對于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。對于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療； 3.對于必須用藥物消除癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，QT間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕； 4.一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥； 5.抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補(bǔ)鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏； 6.抗心律失常藥物引

15、起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。 第三節(jié)急性心肌梗塞 【病史采集】 1.最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛。可向左上肢或頸部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。 2.病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關(guān)。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。 3.老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。 【體格檢查】 1.體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。 2.聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 1.迅速進(jìn)

16、行常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)加做V7、V8、V9及V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)。要注意超急性期的波改變（高聳波）以及ST段、T波的演變過程。 2.檢驗(yàn)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血沉、血清酶（GOT、CPK、LSH、XPKMV、LDH）學(xué)檢查。 3.放射性核素心肌顯像。 4.彩色超聲多譜勒檢查。 5.二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 【診斷】 典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動(dòng)態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診為急性心肌梗塞。 【治療原則】 1.心肌梗塞一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，住入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度。 2.低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。 3.迅速有效止

17、痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。 4.持續(xù)低流量吸氧。 5.擴(kuò)張冠狀血管藥物： 硝酸甘油1020mg加入葡萄糖溶液中靜滴1020ug/分鐘。低血壓者慎用。 消心痛：10mg一日三次，口服。 心痛定：10mg一日三次，口服。 6.靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用： 尿激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。 鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。 重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，35分鐘內(nèi)注入；第一小時(shí)靜滴50mg；第三小時(shí)內(nèi)靜滴40mg，總量為此100mg。 溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常5001000單位/小時(shí)，連用五天。 7.有條件可行經(jīng)皮腔

18、內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。 8.心源性休克的治療： 密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排量的變化。 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果來決定補(bǔ)液量。 應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。 糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。 有室上性心動(dòng)過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。 第四節(jié)急性左心衰竭 【病史采集】 1.發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2.有如下心臟損害病史： （1）急性彌漫性心肌損害； （2）急性機(jī)械性梗塞； （3）急性容量負(fù)荷過重； （4）急性心室舒張受限；

19、（5）嚴(yán)重的心律失常。 【體格檢查】 病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱。 2.心電圖示各種心律失常。 【診斷】 1.有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。 2.雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。 3.X線檢查示肺門增大，心界增大。 【鑒別診斷】 應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。 【治療原則】 1.體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢。 2.給氧:高流量(68L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。 3.鎮(zhèn)靜

20、:皮下或肌注嗎啡510mg或杜冷丁50100mg。 4.強(qiáng)心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時(shí)24小時(shí)再給0.20.4mg。 5.利尿:可用速尿2040mg靜脈推注。 6.血管擴(kuò)張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時(shí)注意觀察血壓變化。 7.氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。 8.靜脈注射地塞米松1020mg。 第五節(jié)高血壓急癥 【病史采集】 1.原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史； 2.交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、心悸、視物不清、意識(shí)障礙、少尿；3.誘

21、因:焦慮、過度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂寧。 【物理檢查】 1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運(yùn)動(dòng)。全身系統(tǒng)檢查。 2.?？茩z查: 血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，舒張壓可達(dá)17.3kPa(130mmHg)以上； 眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)病理反射； 心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。 【輔助檢查】 1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥?2.器械檢查： 頭顱CT(視病情而定)； 胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）； 心電圖。 【診斷】 1.高血壓危象： 以收縮壓

22、升高為主，26.7kPa(200mmHg)，甚至可高達(dá)33.3kPa(250mmHg)； 出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過性偏癱、失語、感覺障礙等； 生化檢測示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。 2.高血壓腦??； 血壓以舒張壓升高為主，16.0kPa(120mmHg)； 出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時(shí)性偏癱、失語等； 腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。 3.惡性高血壓： （1）起病較緩慢，病情進(jìn)展

23、急，舒張壓持續(xù)顯著增高，17.3kPa(130mmHg)； （2）常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫； （3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。 【鑒別診斷】 1.腦血管意外； 2.急進(jìn)型腎炎。 【治療原則】 1.迅速降壓： 藥物：硝普鈉20200ug/min靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選)、佩爾地平； 降壓要求指標(biāo)：收縮壓降至21.322.6kPa(160170mmHg)，舒張壓降至13.314.7kPa(100110mmHg)或稍低即可。 2.控制抽搐； 3.降低顱內(nèi)壓； 4.治療心腦腎并發(fā)癥。 第六節(jié)休克 感染性休克

24、 【病史采集】 有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。 【檢查】 1.一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩燥、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白或濕冷； （4）尿量：單位時(shí)間尿量多少。 2.輔助檢查： （1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2010/L，中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時(shí)白細(xì)胞反而降低； （2）血?dú)夥治龊脱瘻y定。 【診斷】 1.休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘停湛s壓在10.6613.33kPa（80100mmHg），脈壓低于2.66kPa（20mmHg），脈搏快而

25、弱（100120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。 2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。 3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。 【治療原則】 應(yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在13小

26、時(shí)內(nèi)將血壓升至接近正常，612小時(shí)穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于2030ml/小時(shí)，盡量在24小時(shí)內(nèi)糾正休克。1.控制感染： （1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時(shí)處理，才能糾正休克和鞏固療效。因此，對必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 （2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。 （3）改善病人一般情況，增強(qiáng)病人抵抗力。 2.補(bǔ)充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補(bǔ)液，改善組織細(xì)胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。 3.糾正酸中毒：先用5碳酸氫鈉200ml，再

27、根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以補(bǔ)充。 4.血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時(shí)心功能受到損害，必要時(shí)可慎用西地蘭強(qiáng)心治療；血容量補(bǔ)足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。以改善微循環(huán)。 5.皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時(shí)，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。氫化考的松每天可用2050mg/kg，甚至可達(dá)50150mg/kg；地塞米松0.51.5mg/kg也可高達(dá)36mg/kg。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于2030ml/小時(shí)，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化

28、，進(jìn)入休克晚期者為無效。 失血性休克 【病史采集】 有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。 【檢查】 1.一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷； （4）尿量減少。 2.輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。 【診斷】 1.輕度休克：失血量達(dá)總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正?；蛏愿?，但脈壓變小，脈搏快而有力。 2.中度休克：失血量達(dá)總血量30%左右，

29、病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，脈細(xì)速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，低于2.66kPa（20mmHg）,尿量減少。 3.重度休克：失血量達(dá)總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常遲緩，少尿或無尿。后期可并發(fā)MSOF。 【治療原則】 1.補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后小時(shí)內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時(shí)，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情

30、況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。 2.止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動(dòng)脈出血可上止血帶臨時(shí)止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時(shí)止血措施控制出血時(shí)（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時(shí)，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時(shí)機(jī)。 3.一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 同感染性休克。 （王先明） 過敏性休克 【病史采集】 1.有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、等）病史；

31、 2.有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過敏現(xiàn)象。 【檢查】1.病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷； 2.血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細(xì)弱甚至不能觸及； 3.常伴有全身蕁麻疹。 【診斷】 根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。 【治療原則】 1.立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的/稀釋于50葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時(shí)可隔1015分鐘重復(fù)注射。 2.抗過敏藥物使用：氫化考的松200300mg靜脈滴注；或地塞米松1020mg靜滴；異丙嗪2550mg肌注；10葡萄糖酸鈣1020ml靜脈緩慢注射。 3.呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，可給氧或作氣管切開。

32、 4.維持血壓：血壓下降明顯時(shí)，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補(bǔ)充血容量；必要時(shí)可用洋地黃類藥物加強(qiáng)心肌收縮力。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 同感染性休克。 （王先明） 第七節(jié)呼吸衰竭 【病史采集】 1.病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因?yàn)镃OPD等。 2.呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。 3.PaO28.0kPa伴或不伴PaCO26.6kPa。 【體格檢查】 1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。 2.?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)、觸覺語顫、羅音。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能

33、、血?dú)夥治觥?2.器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時(shí)斷層、CT、心電圖、超聲波。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血?dú)夥治黾纯纱_診。 1.患有損害呼吸功能的疾病。 2.呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點(diǎn)頭或提肩呼吸。 3.口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。 4.精神神經(jīng)癥狀。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動(dòng)等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴(yán)重者可

34、出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。 5.血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動(dòng)性頭痛等。 6.嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。 7.血?dú)夥治?PaO28.0kPa伴或不伴PaCO26.6kPa。 【治療原則】 1.院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 （1）暢通氣道： 痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。 急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣

35、管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、氨茶堿0.1250.25及地塞米松510mg稀釋后緩慢靜注。 （2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 （3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。 （4）迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院。 2.院內(nèi): （1）建立通暢的氣道: 用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。 擴(kuò)張支氣管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。 上述處理無效,則作氣管插管

36、或氣管切開,以建立人工氣道。 （2）氧療: 單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(3550%)或高濃度氧(50%),吸氧濃度60%至100%仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO28.0kPa,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(35%)持續(xù)吸氧。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí)，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機(jī)械通氣。 （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留: 呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。用法為尼可剎米0.3750.75g靜推,隨即以33.75g加入500ml液體中靜滴,412小時(shí)無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用

37、。 機(jī)械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣。主要判斷指標(biāo)包括: 有肺性腦病的表現(xiàn)； 無自主排痰能力； 呼吸頻率3040/分或68/分； 潮氣量200250ml； PaO24.666kPa(3545mmHg)、PaCO29.310.6kPa(7080mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進(jìn)行性升高更有意義； 嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH7.207.25。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV)、間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂: 嚴(yán)重酸中毒pH7.25,在設(shè)法

38、改善通氣的同時(shí),給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計(jì)算量的1/31/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量;也可用三羥基氨基甲烷靜滴。 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過快和補(bǔ)充減性藥物過量,并給予氯化鉀。 （5）抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用有效抗生素治療。 （6）治療肺動(dòng)脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀釋后靜脈注射。 （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。 （8）出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的措施。 （9）加強(qiáng)營養(yǎng)支持

39、治療,搶救時(shí),常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時(shí)靜脈滴注脂肪乳劑。 第八節(jié)急性呼吸窘迫綜合征 【病史采集】 1.ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。 2.典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫?？捎锌人院涂忍?，晚期可咳血水樣痰。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。 【體格檢查】 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常28次/分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、血?dú)夥治觥⒕€檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測定。 【診斷】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，尚

40、無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 主要診斷依據(jù)： 1.具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。 2.呼吸頻數(shù)或窘迫28次/分。 3.低氧血癥：PaO28kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)300(PaO2單位為mmHg)。 4.X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。 5.除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 典型的ARDS臨床過程可分為四期： （1）期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。 （2）期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后648小時(shí)內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部X線無異常。 （3）期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片

41、狀浸潤影，以后可融合成實(shí)變影，PaO2明顯下降。 （4）期：終末期。進(jìn)行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。 須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。 【治療原則】 1控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時(shí)選用有效抗生素。2通氣治療： （1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng)FiO20.5、PaO28.0kPa、動(dòng)脈血氧飽和度90%時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。 （2）呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，所用壓力從0.30.5kPa開始，最高不超過2.0kPa，PaO2達(dá)到10.7

42、kPa(80mmHg)、SaO290%、FiO20.4且穩(wěn)定12小時(shí)以上者，可逐步降低PEEP至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。 3對于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。補(bǔ)液量應(yīng)使PCWP維持在1.872.13kPa（1416cmH2O）之間。 4藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類固醇類抗炎藥；應(yīng)用山莨菪堿治療ARDS患者，1020mg，每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素以防治ARDS，

43、但對多發(fā)性長骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。 (張敏) 第九節(jié)重癥支氣管哮喘 【病史采集】 1詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過。 2重點(diǎn)了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。 【體格檢查】 1紫紺、呼吸頻率30次/分。 2輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)。 3廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silentchest)”。 4多有心動(dòng)過速，心率120/分，可出現(xiàn)奇脈。 5常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能

44、入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞。 6發(fā)作時(shí)間持續(xù)24小時(shí)或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1肺功能：FEV125%預(yù)計(jì)值、呼吸峰流速(PEFR)60L/min、VC1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作。血?dú)夥治觯篜aO28.0kPa(60mmHg)，PaCO26Kpa(45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見，進(jìn)一步加重可見呼吸性酸中毒。 2胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。 3檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時(shí)的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。 應(yīng)該牢記的

45、是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間，而是它的嚴(yán)重性。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。 急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。 【治療原則】 1院前： （1）鼻導(dǎo)管給氧。 （2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。 （3）強(qiáng)的松3060mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。 2院內(nèi)： （1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO28.0kPa，氧飽和度在90%以上。 （2）定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無高血壓、心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.250.5mg，必要時(shí)可靜脈給藥。 （3）對未用

46、過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，對已用過茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量0.81.0mg/kg.h，嚴(yán)密觀察其毒副作用。 （4）用MDI吸入異丙溴化托品6080ug，每日4次。 （5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400600mg，必要時(shí)可達(dá)1000mg以上；酒精過敏者可用甲基強(qiáng)的松龍4080mg，每46h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。 （6）補(bǔ)液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時(shí)，靜脈補(bǔ)液25003000ml/24h，足夠糾正脫水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會(huì)增加肺水腫的危

47、險(xiǎn)性。pH7.2時(shí)需要補(bǔ)堿，可補(bǔ)小劑量5%碳酸氫鈉(4060ml)，切忌矯枉過正。（7）伴感染者使用抗生素。 （8）嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療。 第十節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血 【病史采集】 1有無易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤； 2有無外傷或手術(shù)后出血情況； 3有無使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。 【體格檢查】 1全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關(guān)體征； 2專科檢查： （1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑； （2）多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞

48、死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全)。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)； 2診斷DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、3P試驗(yàn)；溶栓二聚體II(D-Dimer)。并根據(jù)病情變化，動(dòng)態(tài)觀察上述結(jié)果； 3有條件時(shí)，可查纖溶酶原、血、尿FDP，血漿TG或PF4及TXB2以及AT含量及活性，血漿因子:C活性等。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： 多發(fā)性出血傾向； 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘

49、膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。 2實(shí)驗(yàn)室檢查： 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常。 血小板計(jì)數(shù)100109/L或呈進(jìn)行性下降。 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或呈進(jìn)行性下降。 3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP20mgL(肝病FDP60mgL)，或D二聚體水平升高(陽性)。 凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上(肝病者凝血酶原時(shí)間延長5秒以上)。 周圍血破碎紅細(xì)胞2%。 纖溶酶原含量及活性降低。 抗凝血酶(AT)含量及活性降低。 血漿因子：C活性低于50。 血漿凝血酶抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高。 血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高。 血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。 【鑒別診斷】 1原

50、發(fā)性纖維蛋白溶解癥。 2重癥肝病出血。 3VitK缺乏癥。 【治療原則】 1對病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。 2肝素的應(yīng)用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時(shí)靜滴500u1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。一般將APTT維持在正常值的1.52倍，TT（凝血酶時(shí)間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間控制在2030分鐘較為適宜。近年來肝素用量已趨小劑量化。 3抗血小板藥物：潘生丁每日400600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。 4補(bǔ)充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明顯減少，可輸濃縮血小板；如凝血因子過低?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。 5抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血主要原因時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用。常用藥有6氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。 （杜新） 第十一節(jié)上消化道出血 【病史采集】 1有無慢性上腹痛、肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、膽道炎病史。 2有無使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史。 3嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。 4有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 【檢查】 1全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。