1、本word文檔 可編輯 可修改169.腎綜合征出血熱防治專家共識(shí)（2021）要點(diǎn)腎綜合征出血熱（HFRS）又稱流行性出血熱，是由漢坦病毒引起的以嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病。HFRS呈世界性分布，在亞洲和歐洲多個(gè)國家和地區(qū)流行，病死率較高，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，中國是HFRS的高發(fā)地區(qū)之一。一、流行病學(xué)與預(yù)防（一）流行病學(xué)HFRS的傳染源是漢坦病毒的宿主動(dòng)物，主要為鼠類嚙齒動(dòng)物。攜帶病毒的鼠尿、糞、唾液等污染環(huán)境，可形成塵?；驓馊苣z被易感者吸入，這是傳播的主要方式；還可通過消化道、接觸傳播，也可能存在蟲媒傳播；孕婦感染后，病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。（二）預(yù)防推薦意見：接種疫苗是預(yù)防H

2、FRS的有效措施。對(duì)于疫區(qū)1660歲人群，尤其是戶外勞動(dòng)者和從事漢坦病毒實(shí)驗(yàn)研究的人員，宜接種雙價(jià)滅活疫苗。接種部位和方式為上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)接種，每次1.0mL，、14d各接種1次，1年后應(yīng)再加強(qiáng)免疫1次。二、病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制（一）病原學(xué)（二）發(fā)病機(jī)制三、臨床特征潛伏期一般為445d，多為714d。典型病例的病程分為5期，包括發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。病情重者前3期可重疊，輕型病例可缺少低血壓休克期或少尿期。（一）病程及臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱期：急性起病，體溫為38.040.0，發(fā)熱期一般持續(xù)46d。2.低血壓休克期：發(fā)病第37病日，常見于由HTNV引起的HFRS患者。3.少尿

3、期：一般出現(xiàn)于第病日，持續(xù)時(shí)間約為d，少數(shù)可達(dá)周以上。少尿或無尿?yàn)榇似谧钔怀龅谋憩F(xiàn)。4.多尿期：多出現(xiàn)于第14病日，大多持續(xù)12周，少數(shù)可長達(dá)數(shù)月。5.恢復(fù)期：多數(shù)患者病后第34周開始恢復(fù)，恢復(fù)期為13個(gè)月，少數(shù)重癥患者恢復(fù)時(shí)間較長，但很少超過個(gè)月。（二）特殊人群的疾病特征1.兒童HFRS：2.老年人HFRS：早期臨床表現(xiàn)不典型，多為中、低熱，少數(shù)患者無明顯發(fā)熱。3.妊娠合并HFRS：妊娠期婦女患HFRS的病情常較重，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，部分患者可因流產(chǎn)、死胎、DIC、陰道大出血而死亡。四、診斷（一）實(shí)驗(yàn)室診斷：（二）影像學(xué)診斷：（三）心電圖檢查（四）臨床診斷推薦意見：具有以下特征者可診斷為疑似病

4、例。發(fā)病前個(gè)月內(nèi)有疫區(qū)旅居史，或有鼠類或其排泄物、分泌物等的接觸史；有發(fā)熱、乏力、惡心等消化道癥狀；顏面、頸部和胸部皮膚潮紅，有頭痛、腰痛和眼眶痛等癥狀，球結(jié)膜充血、水腫，皮膚黏膜出血點(diǎn)，有腎區(qū)叩擊痛等體征；不支持其他發(fā)熱性疾病診斷者。推薦意見：疑似病例出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者為臨床診斷病例。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血小板計(jì)數(shù)減低，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血液濃縮；有尿蛋白、尿中膜狀物、血尿、血肌酐升高、少尿或尿等腎損傷表現(xiàn)；低血壓休克；典型病程有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期等期經(jīng)過。推薦意見：確診病例需在疑似或臨床診斷的基礎(chǔ)上，有血清特異性IgM抗體陽性，或從患者標(biāo)本中檢出漢坦病毒RNA，

5、或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體效價(jià)比急性期有倍以上增高，或從患者標(biāo)本中分離到漢坦病毒。（五）早期識(shí)別重癥病例的預(yù)警指征推薦意見：重癥預(yù)警指征為，體溫為40以上或熱程超過周，惡心、嘔吐頻繁、劇烈，煩躁不安、譫妄或意識(shí)障礙，球結(jié)膜重度水腫，有明顯出血傾向，白細(xì)胞計(jì)數(shù)30109/L，血小板計(jì)數(shù)20109/L，血清白蛋白15/。推薦意見：出現(xiàn)重癥預(yù)警指征時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的生命體征，監(jiān)測血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白等。（六）臨床分型五、治療（一）治療原則早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，結(jié)合我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力，建議在就近的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院治療。（二）治療要點(diǎn)1.一般處理推薦意見：發(fā)熱期患者

6、以物理降溫為主，應(yīng)避免使用阿司匹林、布洛芬退熱，慎用對(duì)乙酰氨基酚等發(fā)汗、退熱藥物。2.液體治療：推薦意見：液體治療是HFRS的基礎(chǔ)治療。補(bǔ)液種類、補(bǔ)液量和療程依據(jù)病程和病情變化進(jìn)行調(diào)整。3.液體復(fù)蘇：推薦意見：液體復(fù)蘇是抗休克治療的首要措施。液體復(fù)蘇選用復(fù)方醋酸鈉林格液、乳酸鈉林格液等晶體液和人血白蛋白、新鮮血漿等膠體液，以晶體液為主。先快后慢，成人23輸注約000mL液體。根據(jù)血壓、MAP、血紅蛋白、乳酸、末梢循環(huán)和尿量變化，調(diào)整輸液量和輸液速度。4.血管活性藥物推薦意見10：休克患者液體復(fù)蘇效果不佳時(shí)可使用血管活性藥物。成人患者23h輸注超過000mL液體血壓不能恢復(fù)或恢復(fù)后血壓再次下降時(shí)

7、，可選用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素，劑量開始以812g/min速度靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，維持量為24g/min。5.糖皮質(zhì)激素：推薦意見11：慎用糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)重癥預(yù)警指征或休克的患者，可使用氫化可的松等糖皮質(zhì)激素。氫化可的松100mg靜脈滴注，12次/d；療程通常為35d，一般不超過7d。6.抗病毒：推薦意見12：發(fā)病早期患者可選用利巴韋林抗病毒治療。利巴韋林按每日1015mg/k，分2次加入10葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日總量不超過1500mg，療程不超過7d。7.促進(jìn)利尿：推薦意見13：少尿患者可使用利尿劑治療。有休克的患者血壓穩(wěn)定1224h后開始利尿。利尿劑首選呋

8、塞米，從小劑量開始，20200mg/次，每424h1次，每日總量不超過800mg。8.血液凈化：推薦意見14：腎衰竭及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液透析治療，通常使用IHD。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的危重型患者優(yōu)先選用CRRT。存在嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂的患者建議使用枸櫞酸體外抗凝或無抗凝劑透析方案。9.出血的預(yù)防和治療：推薦意見15：出現(xiàn)腎臟破裂、顱內(nèi)出血、消化道大出血、肺部出血、陰道出血等出血情況時(shí)以內(nèi)科治療為主。內(nèi)科治療效果不佳，有介入治療適應(yīng)證者可行介入止血治療。推薦意見16：當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)20109/L伴出血傾向時(shí)，建議輸注血小板懸液。有活動(dòng)性出血時(shí)，即使血小板計(jì)數(shù)為20109/L50109/L，也應(yīng)輸注血小板懸液。10.綜合救治：推薦意見17：患者出現(xiàn)ARDS、意識(shí)障礙、MODS等危重癥表現(xiàn)時(shí)，建議在二級(jí)醫(yī)院ICU或三級(jí)醫(yī)院治療。六、出院標(biāo)準(zhǔn)1.主要癥狀消失，可下床活動(dòng)，無缺氧表現(xiàn)，尿量基本恢復(fù)正常。2.血常規(guī)正常或僅有輕度貧血，尿常規(guī)正?；騼H有少量尿蛋白，生物化學(xué)指標(biāo)基本正常，心電圖大致正常。七、待解決的問題1.16歲以下和