1、結(jié)核病的外科治療結(jié)核病的外科治療結(jié)核病的外科治療結(jié)核病的外科治療前前 言言 結(jié)核病是嚴重危害人類健康的傳染病，是我國結(jié)核病是嚴重危害人類健康的傳染病，是我國重點監(jiān)控的重大疾病之一，也是全球關注的公共衛(wèi)重點監(jiān)控的重大疾病之一，也是全球關注的公共衛(wèi)生問題和社會問題。生問題和社會問題。 廣西是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，近年來年均發(fā)病率波廣西是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，近年來年均發(fā)病率波動于動于100/10100/10萬左右，其中萬左右，其中70%70%以上的結(jié)核病人在農(nóng)以上的結(jié)核病人在農(nóng)村，結(jié)核病已成為村，結(jié)核病已成為“因病致貧，因病返貧因病致貧，因病返貧”的主要的主要傳染病。外科手術是結(jié)核病治療的重要手段，適用傳染病

2、。外科手術是結(jié)核病治療的重要手段，適用于單純化療無效的各類結(jié)核病，在消滅傳染源、恢于單純化療無效的各類結(jié)核病，在消滅傳染源、恢復病人勞動能力及提高病人生活質(zhì)量等方面有著單復病人勞動能力及提高病人生活質(zhì)量等方面有著單純內(nèi)科治療無法替代的作用。純內(nèi)科治療無法替代的作用。結(jié)核病的外科治療目目 錄錄肺結(jié)核肺結(jié)核1骨、關節(jié)結(jié)核骨、關節(jié)結(jié)核2頸淋巴結(jié)結(jié)核頸淋巴結(jié)結(jié)核3其他結(jié)核其他結(jié)核4結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核 肺結(jié)核空洞性病變：肺結(jié)核空洞性病變：空洞型肺結(jié)核是空洞型肺結(jié)核是臨床上較為常見的肺結(jié)核類型，是結(jié)核臨床上較為常見的肺結(jié)核類型，是結(jié)核病主要傳播來源。病主要傳播來源。 慢性纖維厚壁空洞難閉合慢性纖

3、維厚壁空洞難閉合, 結(jié)核肉芽層厚結(jié)核肉芽層厚,藥物難透過空洞壁達到有效殺菌濃度，藥物難透過空洞壁達到有效殺菌濃度，易反復排菌、咯血、繼發(fā)感染。初治或易反復排菌、咯血、繼發(fā)感染。初治或復治結(jié)核空洞經(jīng)應用復治結(jié)核空洞經(jīng)應用18個月的正規(guī)抗結(jié)個月的正規(guī)抗結(jié)核治療，療效欠佳時應積極手術治療。核治療，療效欠佳時應積極手術治療。手術適應征手術適應征結(jié)核病的外科治療左上肺結(jié)核空洞并曲霉菌球左上肺結(jié)核空洞并曲霉菌球術前術前術后半年術后半年結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核2. 氣管、支氣管結(jié)核：氣管、支氣管結(jié)核： 支氣管擴張者，以纖維狹窄型為主的支支氣管擴張者，以纖維狹窄型為主的支氣管結(jié)核，造成肺不張，肺實變者，應

4、及時氣管結(jié)核，造成肺不張，肺實變者，應及時行手術治療。行手術治療。手術適應征手術適應征結(jié)核病的外科治療支氣管擴張支氣管擴張結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核3. 毀損肺對側(cè)肺無活動性病灶毀損肺對側(cè)肺無活動性病灶手術適應征手術適應征結(jié)核病的外科治療左肺毀損左肺毀損結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核4. 肺結(jié)核合并反復大咳血：肺結(jié)核合并反復大咳血： 經(jīng)內(nèi)科治療無效者，急診手術的指征經(jīng)內(nèi)科治療無效者，急診手術的指征是有反復大血史，一次咯血量是有反復大血史，一次咯血量 200ml以上以上或或24小時咯血量小時咯血量600ml，有窒息或窒息，有窒息或窒息征兆，或有低血壓休克早期表現(xiàn)，內(nèi)科治療征兆，或有低血壓休克早期

5、表現(xiàn)，內(nèi)科治療無效者，只要出血部位明確，全身狀況和主無效者，只要出血部位明確，全身狀況和主要器官功能許可均可急診手術治療。要器官功能許可均可急診手術治療。手術適應征手術適應征結(jié)核病的外科治療左肺上葉毀損并大咯血左肺上葉毀損并大咯血 術前術前左肺上葉切除術后左肺上葉切除術后9個月個月結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核5.多耐藥肺結(jié)核且長期持續(xù)排菌者多耐藥肺結(jié)核且長期持續(xù)排菌者： 適應證為活動性肺結(jié)核病灶局限在一適應證為活動性肺結(jié)核病灶局限在一側(cè)全肺或肺葉的不可逆病變，主要是結(jié)核空側(cè)全肺或肺葉的不可逆病變，主要是結(jié)核空洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同側(cè)肺洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同側(cè)肺合并支氣管

6、擴張、肺大皰或自發(fā)性氣胸。合并支氣管擴張、肺大皰或自發(fā)性氣胸。手術適應征手術適應征結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核6.肺結(jié)核難以排除肺癌或合并肺癌者。肺結(jié)核難以排除肺癌或合并肺癌者。 手術適應征手術適應征結(jié)核病的外科治療右上肺結(jié)核并低分化腺癌右上肺結(jié)核并低分化腺癌結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核7. 肺結(jié)核球及干酪灶肺結(jié)核球及干酪灶3cm或雖小于或雖小于3cm，但治療后增大者。，但治療后增大者。 手術適應征手術適應征結(jié)核病的外科治療結(jié)核球厚壁空洞結(jié)核球厚壁空洞結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核8. 合并慢性結(jié)核膿胸合并慢性結(jié)核膿胸。手術適應征手術適應征結(jié)核病的外科治療血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核膿胸血行播散型肺結(jié)

7、核并結(jié)核膿胸結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核n 結(jié)核病是慢性、傳染性、全身消耗結(jié)核病是慢性、傳染性、全身消耗性疾病，手術治療是肺結(jié)核綜合治療組性疾病，手術治療是肺結(jié)核綜合治療組成的一部分，掌握手術時機是手術成功成的一部分，掌握手術時機是手術成功的關鍵，一般而言，合適的手術時機是的關鍵，一般而言，合適的手術時機是規(guī)范抗癆后規(guī)范抗癆后6-9個月。但應結(jié)合具體病個月。但應結(jié)合具體病變性質(zhì)和范圍綜合分析。變性質(zhì)和范圍綜合分析。手術時機的選擇手術時機的選擇結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核n 反復大咯血者最好能選擇在病人情況較好反復大咯血者最好能選擇在病人情況較好的兩次間隔期行手術的兩次間隔期行手術,但對具備急診

8、手術但對具備急診手術指征的病例應毫不猶豫馬上手術。指征的病例應毫不猶豫馬上手術。手術時機的選擇手術時機的選擇n 疑為癌性病變者，不應過分強調(diào)術前抗結(jié)疑為癌性病變者，不應過分強調(diào)術前抗結(jié)核治療時間，應及早手術。核治療時間，應及早手術。結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核n 需外科手術的肺結(jié)核患者，多為復治、排需外科手術的肺結(jié)核患者，多為復治、排菌患者，術前力求痰菌陰轉(zhuǎn)，但不可一味菌患者，術前力求痰菌陰轉(zhuǎn)，但不可一味追求，無限制延長抗結(jié)核時間可增加耐藥追求，無限制延長抗結(jié)核時間可增加耐藥危險，影響手術療效。危險，影響手術療效。手術時機的選擇手術時機的選擇n 同時術前應積極改善全身狀況，控制結(jié)核同時術前應積

9、極改善全身狀況，控制結(jié)核病中毒癥狀，控制血糖、血壓；糾正貧血；病中毒癥狀，控制血糖、血壓；糾正貧血；改善肝腎功能等。改善肝腎功能等。結(jié)核病的外科治療病例：男性，病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸，合歲，原診斷：血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結(jié)核治療并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結(jié)核治療10個月，肺部病灶吸個月，肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維收好轉(zhuǎn)，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術，術后恢復滿意。板剝除術，術后恢復滿意。血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸血行播散型肺結(jié)

10、核并右側(cè)結(jié)核膿胸結(jié)核病的外科治療抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療1010個月后個月后病例：男性，病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸，合歲，原診斷：血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結(jié)核治療并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結(jié)核治療10個月，肺部病灶吸個月，肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維收好轉(zhuǎn)，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術，術后恢復滿意。板剝除術，術后恢復滿意。結(jié)核病的外科治療術后半年術后半年病例：男性，病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸，合歲，原診斷：血

11、行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結(jié)核治療并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結(jié)核治療10個月，肺部病灶吸個月，肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維收好轉(zhuǎn)，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術，術后恢復滿意。板剝除術，術后恢復滿意。結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核n 肺結(jié)核空洞清除術肺結(jié)核空洞清除術/閉合術閉合術/病灶清除折疊病灶清除折疊縫合術：縫合術：手術簡單易行、切口小創(chuàng)傷輕、手術簡單易行、切口小創(chuàng)傷輕、對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺功能差，病變較廣者功能差，病變較

12、廣者手術方式選擇手術方式選擇n 楔形或肺段切除術：楔形或肺段切除術：病變在肺組織邊緣，病變在肺組織邊緣，直徑在直徑在4cm以下。較局限，周圍病變輕者，以下。較局限，周圍病變輕者，無論是結(jié)核球、空洞還是局限性肺毀損，無論是結(jié)核球、空洞還是局限性肺毀損，均可采取此術式。均可采取此術式。 肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織肺組織”的原則的原則。結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核n 肺結(jié)核空洞清除術肺結(jié)核空洞清除術/閉合術閉合術/病灶清除折

13、疊病灶清除折疊縫合術：縫合術：手術簡單易行、切口小創(chuàng)傷輕、手術簡單易行、切口小創(chuàng)傷輕、對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺功能差，病變較廣者功能差，病變較廣者手術方式選擇手術方式選擇n 楔形或肺段切除術：楔形或肺段切除術：病變在肺組織邊緣，病變在肺組織邊緣，直徑在直徑在4cm以下。較局限，周圍病變輕者，以下。較局限，周圍病變輕者，無論是結(jié)核球、空洞還是局限性肺毀損，無論是結(jié)核球、空洞還是局限性肺毀損，均可采取此術式。均可采取此術式。 肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循而定，手術中

14、應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織肺組織”的原則的原則。結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核n 肺葉切除術：肺葉切除術：適合于病灶在一葉肺內(nèi)，余適合于病灶在一葉肺內(nèi)，余肺無活動性病灶時。肺無活動性病灶時。手術方式選擇手術方式選擇n 全肺切除術、復合肺切除術：全肺切除術、復合肺切除術：病變超過一病變超過一個肺葉者或多發(fā)空洞，對側(cè)肺無明顯病灶，個肺葉者或多發(fā)空洞，對側(cè)肺無明顯病灶，肺功能良好者，如胸膜腔閉鎖，肺門正常肺功能良好者，如胸膜腔閉鎖，肺門正常解剖結(jié)構發(fā)生扭曲時，可行胸膜全肺切除解剖結(jié)構發(fā)生扭曲時，可行胸膜全肺切除術。術。 肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位

15、和累及肺組織的多寡肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織肺組織”的原則的原則。結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核n 袖狀肺葉切除術：袖狀肺葉切除術：適合于支氣管內(nèi)膜結(jié)核適合于支氣管內(nèi)膜結(jié)核合并支氣管狹窄或擴張。合并支氣管狹窄或擴張。手術方式選擇手術方式選擇 肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織肺組織”的原則的原則。結(jié)核

16、病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核手術方式選擇手術方式選擇n 電視胸腔鏡手術電視胸腔鏡手術(vats)：是這幾年開始流這幾年開始流行的新型治療方法，與傳統(tǒng)開胸手術相比，行的新型治療方法，與傳統(tǒng)開胸手術相比，具有切口微小，不切斷肌肉，不撐開和切斷具有切口微小，不切斷肌肉，不撐開和切斷肋骨，創(chuàng)傷小，對心肺功能影響小的優(yōu)點，肋骨，創(chuàng)傷小，對心肺功能影響小的優(yōu)點，但是由于肺結(jié)核的組織破壞和粘連特點，大但是由于肺結(jié)核的組織破壞和粘連特點，大多數(shù)的肺結(jié)核的外科治療如肺切除術不能在多數(shù)的肺結(jié)核的外科治療如肺切除術不能在胸腔鏡下操作完成，目前尚無大規(guī)模使用胸腔鏡下操作完成，目前尚無大規(guī)模使用vats進行肺結(jié)核診治的研究

17、。進行肺結(jié)核診治的研究。 肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織肺組織”的原則的原則。結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核 根據(jù)既往用藥史、藥物敏感試驗根據(jù)既往用藥史、藥物敏感試驗結(jié)果、藥物不良反應和肝、腎功能等綜合結(jié)果、藥物不良反應和肝、腎功能等綜合評估，選擇出適合患者的個體化方案。術評估，選擇出適合患者的個體化方案。術后抗結(jié)核治療后抗結(jié)核治療612個月，多耐藥者個月，多耐藥者18-24個月個月 才能達到根治病變消滅傳染源的目的。才能達

18、到根治病變消滅傳染源的目的。術后化療術后化療結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核影響手術效果的因素影響手術效果的因素n 病變性質(zhì)和范圍；病變性質(zhì)和范圍；n 耐藥性；耐藥性；n 手術技巧：尤其支氣管斷端的閉合，可能導致支氣手術技巧：尤其支氣管斷端的閉合，可能導致支氣管胸膜瘺；管胸膜瘺；n 切除范圍：以肺葉切除術近期療效最佳，全肺切除切除范圍：以肺葉切除術近期療效最佳，全肺切除術最差；局限性肺切除對肺功能的影響最小，但并術最差；局限性肺切除對肺功能的影響最小，但并發(fā)癥高于肺葉切除；發(fā)癥高于肺葉切除；n 手術時機：過早則病變不穩(wěn)定，過晚又會增加耐藥手術時機：過早則病變不穩(wěn)定，過晚又會增加耐藥性。性。n 術前

19、、術后抗結(jié)核情況。術前、術后抗結(jié)核情況。結(jié)核病的外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核 肺結(jié)核手術治療的效果需要取決于手術肺結(jié)核手術治療的效果需要取決于手術適應癥的掌握、手術術中處理及術前術后綜適應癥的掌握、手術術中處理及術前術后綜合治療，需要術者術前慎重的考慮、術中認合治療，需要術者術前慎重的考慮、術中認真的操作、術后規(guī)范的治療才能獲得良好的真的操作、術后規(guī)范的治療才能獲得良好的療效。療效。結(jié)核病的外科治療骨、關節(jié)結(jié)核骨、關節(jié)結(jié)核n骨結(jié)核骨結(jié)核n滑膜結(jié)核滑膜結(jié)核n滑膜結(jié)核滑膜結(jié)核手術時機的選擇手術時機的選擇結(jié)核病的外科治療骨、關節(jié)結(jié)核骨、關節(jié)結(jié)核n 多耐藥病例化療無效者。多耐藥病例化療無效者。n 形成膿腫、慢

20、性竇道長期不愈者。形成膿腫、慢性竇道長期不愈者。n 脊柱結(jié)核：診斷無法確定、并發(fā)脊髓損脊柱結(jié)核：診斷無法確定、并發(fā)脊髓損害、脊柱節(jié)段不穩(wěn)定者。害、脊柱節(jié)段不穩(wěn)定者。n 關節(jié)結(jié)核：診斷無法確定、關節(jié)強直于關節(jié)結(jié)核：診斷無法確定、關節(jié)強直于非功能位、需實施人工關節(jié)置換者。非功能位、需實施人工關節(jié)置換者。手術適應癥手術適應癥結(jié)核病的外科治療骨、關節(jié)結(jié)核骨、關節(jié)結(jié)核n 脊柱結(jié)核：病灶清除、內(nèi)固定（前路、脊柱結(jié)核：病灶清除、內(nèi)固定（前路、后路）、矯形、椎管減壓、植骨后路）、矯形、椎管減壓、植骨手術方式手術方式結(jié)核病的外科治療胸胸9、10椎體結(jié)核并椎旁膿腫椎體結(jié)核并椎旁膿腫結(jié)核病的外科治療術后一年術后一年結(jié)核病的外科治療腰椎結(jié)核后路內(nèi)固定腰椎結(jié)核后路內(nèi)固定結(jié)核病的外科治療骨、關節(jié)結(jié)核骨、關節(jié)結(jié)核手術方式手術方式n 關節(jié)結(jié)核：滑膜切除、病灶清除、關關節(jié)結(jié)核