1、2021-11-11 指南目標和原則指南目標和原則 1確保每次分娩時掌握復蘇技術(shù)人員在場。2加強產(chǎn)科和兒科合作，產(chǎn)科和兒科醫(yī)師要共同保護胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。3成立復蘇領(lǐng)導小組；培訓復蘇領(lǐng)導小組；培訓、考核考核。4在ABCDE復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟： 快速評估和初步復蘇； 正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測； 氣管插管正壓通氣和胸外按壓； 藥物和（或）擴容。第1頁/共53頁2021-11-12新生兒窒息診斷 新生兒窒息： 系指由于各種原因所導致的母胎間通過胎盤血流進行的氣體交換氣體交換發(fā)生急性障礙障礙，引起胎兒發(fā)生嚴重的缺氧和酸中毒缺氧和酸中毒，繼而出現(xiàn)呼吸、

2、循環(huán)及中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的抑制，以致出生后不能建立和維持正常呼吸的一危急病理狀態(tài)。第2頁/共53頁2021-11-13新生兒窒息診斷標準 （）有導致窒息的高危因素； （）出生時有嚴重呼吸抑制、至生后仍不能建立有效自主呼吸且評分 分； 包括持續(xù)至出生后仍未建立有效自主呼吸且評分 分；或出生時評分不低、但至出生后降至分者； （）臍動脈血氣分析； （）除外其他引起低評分的病因：如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動藥物中毒等。 以上第條為必備指標，第條為參考指標。 中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會 標準方案指南：第3

3、頁/共53頁2021-11-14新生兒窒息 酸中毒是新生兒窒息最敏感的反映 沒有酸中毒可以排除新生兒窒息 臍動脈血氣已作為新生兒窒息診斷的首要標準（ACOG、AAP）中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會 標準方案指南：第4頁/共53頁2021-11-15臍動脈血氣 意義： 1. 反映窒息的病理本質(zhì)，特異性高 2. 評價胎兒氧合和酸中毒最客觀、最可靠的指標 3. 分析產(chǎn)程中事件和新生兒情況之間的重要證據(jù) 4. 正常的臍動脈血氣結(jié)果可以否定產(chǎn)程中窒息的診斷及其與腦癱的關(guān)系，避免誤診和不必要的法律糾紛 局限性：敏感性低第5頁/共53頁2021-11-16可導致腦癱的急性圍產(chǎn)期缺氧診斷標準 必須同時滿足以下4

4、條 1、臍動脈血氣代酸PH7,BE-12mmol 2、妊娠34w的新生兒早發(fā)性中度或重度腦病 3、痙攣性四肢癱或運動障礙 4、排除其他可識別病因，如創(chuàng)傷、凝血功能障礙、感染、遺傳病等第6頁/共53頁2021-11-17 一、復蘇準備一、復蘇準備1每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責是照顧新生兒。2復蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負責。4復蘇小組每個成員需有明確的分工。5新生兒復蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。第7頁/共53頁2021-11-18 二、復蘇的基本程序二、復蘇的基本程序評估-決策-措施的基本程序在整個

5、復蘇中不斷重復，見圖1。評估主要基于3個體征：心率、呼吸、氧飽和度心率、呼吸、氧飽和度。 評估 措施 決策 圖圖1 復蘇的基本程序通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效，其中，心率心率對于決定進入下一步驟是最重要最重要的。第8頁/共53頁2021-11-19 三、復蘇的步驟三、復蘇的步驟 復蘇的步驟見流程圖 第9頁/共53頁2021-11-110羊水糞染的處理第10頁/共53頁2021-11-111 新生兒復蘇流程圖新生兒復蘇流程圖足月嗎？羊水清亮嗎？有呼吸嗎？肌張力好嗎？膚色紅潤嗎？是，與母親在一起常溫護理：保持體溫清理氣道（必要時）擦干評估出生30s 60s保持體溫，擺正體位，

6、清理氣道，擦干全身，給予刺激心率100次/分呼吸暫?；虼雍粑亢粑щy或持續(xù)紫紺？否否否A第11頁/共53頁2021-11-112 新生兒復蘇流程圖新生兒復蘇流程圖正壓通氣氧飽和度監(jiān)測清理氣道氧飽和度監(jiān)測常規(guī)給氧或CPAP心率100次/分糾正通氣步驟心率60次/分復蘇后護理是是否B否30s第12頁/共53頁2021-11-113新生兒復蘇流程圖新生兒復蘇流程圖考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率60次/分給予腎上腺素CD否是生后導管氧飽和度標準 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min

7、75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%30s30s第13頁/共53頁2021-11-114新生兒復蘇流程圖新生兒復蘇流程圖羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進行初步復蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否是是否第14頁/共53頁2021-11-115（一）快速評估（一）快速評估 出生后立即用4-5秒快速評估5項指標： 1足月嗎？ 2羊水清亮嗎？ 3有哭聲或呼吸嗎？ 4肌張力好嗎？ 5. 膚色紅潤嗎？ 以上5項中有1項為“否”，則進行初步復蘇。第15頁/共53頁2021-11-116 （二）初步復蘇（二）初步復蘇 20秒秒1保暖：輻射臺

8、、毯子。 1500g的極低出生體重兒，頭部以下 塑料袋內(nèi)。 避免高溫，呼吸抑制。2體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3吸引：先口咽后鼻腔。 深度和吸引時間（10s）， 負壓不應(yīng)超過100mmHg。 羊水胎糞污染時的處理： 有活力時，繼續(xù)初步復蘇； 如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引。第16頁/共53頁2021-11-1174擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5刺激： 用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2 次，以誘發(fā)自主呼吸。 如無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停， 需要正壓通氣。 （二）初步復蘇（二）初步復蘇第17頁/共53頁2021-11-118有關(guān)用氧的推薦：有關(guān)用氧的推薦

9、：足月兒可用空氣復蘇；早產(chǎn)兒開始給30%40%的氧； 吸入氧濃度=21+4氧流量。簡易呼吸器去除儲氧袋（氧濃度為40%），如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意， 應(yīng)當考慮將氧濃度提高到100%。第18頁/共53頁2021-11-119（三）正壓通氣（三）正壓通氣新生兒復蘇成功的關(guān)鍵： 建立充分的正壓通氣1指征： 呼吸暫?；虼雍粑?心率100次/min。 （3）紫紺（持續(xù)肺動脈高壓）第19頁/共53頁2021-11-1202氣囊面罩正壓通氣 通氣壓力壓力需要2025cm H2O 少數(shù)病情嚴重的新生兒可用 23次3040cm H2O，以后維持在20cm H2O。 通氣頻率頻率40

10、60次/min（胸外按壓時為30/min）。 有效的正壓通氣評價評價：心率迅速增快， 以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價評價。第20頁/共53頁2021-11-121（三）正壓通氣（三）正壓通氣如正壓通氣達不到有效通氣:a.需檢查面罩和面部之間的密閉性密閉性，面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。b.是否有氣道阻塞阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）c.氣囊是否漏氣漏氣。d.氣道壓力不夠時應(yīng)該適當加大通氣壓力壓力。第21頁/共53頁2021-11-122經(jīng)30s充分正壓通氣后:a.如有自主呼吸，且心率100次/min， 可逐步減少并停止正壓通氣。b.如自主呼吸不充

11、分，或心率100次/min， 檢查及矯正矯正通氣操作,須繼續(xù)用氣囊面罩 或氣管插管插管施行正壓通氣。c.如心率60次/min， 予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓胸外按壓。第22頁/共53頁2021-11-123持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈， 應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開 端口來緩解。國內(nèi)使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥減壓閥，（40cmh2o）有條件最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧。第23頁/共53頁2021-11-124（三）正壓通氣（三）正壓通氣3T-組合復蘇器（T-Piece復蘇器） 第24頁/共53

12、頁2021-11-125 （四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1氣管插管的指征:需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞。氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。胸外按壓。經(jīng)氣管注入藥物。特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。第25頁/共53頁2021-11-126 （四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管2準備：表表1 不同體重氣管導管型號和插入深度的選擇新生兒體重（g） 導管內(nèi)徑（mm） 唇-端距離（cm)a1000 2.5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910 注：a 為上唇至氣管導管管端的距離第26頁/共53頁2021-11-127 （四）喉鏡

13、下經(jīng)口氣管插管（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管3方法左手持喉鏡，直鏡片,氣管插管。暴露聲門：一抬一壓手法，插入有金屬管芯的氣管導管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。整個操作要求在20s內(nèi)完成。 插入導管時，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。第27頁/共53頁2021-11-128（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管4胎糞吸引管的使用：邊退氣管導管邊吸引，35s將氣管導管撤出。必要時可重復插管再吸引。5判斷導管管端位于氣管中點的常用方法 聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合。 胸骨上切跡摸管法

14、： 體重法：第28頁/共53頁2021-11-129 （五）喉罩氣道（五）喉罩氣道喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。1指征新生兒復蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。小下頜或舌相對較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。新生兒體重2000g。2方法：第29頁/共53頁2021-11-130（六）胸外按壓（六）胸外按壓1指征： 充分正壓通氣30s后心率60次/min。 在正壓通氣同時須進行胸外按壓。第30頁/共53頁2021-11-131 （六）胸外按壓（六）胸外按壓2方法：(1)位置：新生兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下1/3進行按壓。（2）方法

15、：a.拇指法：雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。 優(yōu)點：不易疲勞； 能較好的控制下壓深度； 增強心臟收縮收縮和冠冠狀動脈灌流脈灌流。b.雙指法：右手食、中2個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。 優(yōu)點：不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。(3) 按壓深度:約為前后胸直徑的1/3。(4)按壓和放松的比例:按壓時間稍短于放松時間.(5)放松時拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。第31頁/共53頁2021-11-1323胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時，應(yīng)氣管插管進行正壓通氣。（1）胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，（2）90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。

16、（3）每個動作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。（4）30s重新評估心率，心率仍60次/min： a.繼續(xù)胸外按壓外， b.考慮使用腎上腺素。第32頁/共53頁2021-11-133（七）藥物（七）藥物新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。用藥的目的：1.刺激心跳，2.增加組織灌注。第33頁/共53頁2021-11-134（七）藥物（七）藥物腎上腺素 作用：1、增加心收縮力.2、增加心率，升高血壓.指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次/min。劑量：靜脈0.10.3ml/k

17、g的1:10000溶液；氣管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要時35min重復1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。用藥方法：首選臍靜脈導管（或臍靜脈）注入，首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.51ml/kg一次，若需重復給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；氣管內(nèi)注入。第34頁/共53頁2021-11-135（七）藥物（七）藥物2擴容劑指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對其他復蘇措施無反應(yīng)時，考慮擴充血容量。擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細胞懸液第35頁/共53頁2021-11-136（

18、七）藥物（七）藥物。方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（10min）。血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。3新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。4臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴容劑。第36頁/共53頁2021-11-137 第三部分第三部分正壓通氣不能產(chǎn)生肺部正壓通氣不能產(chǎn)生肺部 充分通氣的特殊復蘇情況充分通氣的特殊復蘇情況 第37頁/共53頁2021-11-138 第四部分第四部分復蘇后監(jiān)護復蘇后監(jiān)護 復蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護：體溫管理。生命體征監(jiān)測。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。第38頁/共53頁2021-11-139 第

19、四部分第四部分復蘇后監(jiān)護復蘇后監(jiān)護 繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。第39頁/共53頁2021-11-140一旦完成復蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫亞低溫治療。第40頁/共53頁2021-11-141 第五部分第五部分早產(chǎn)兒復蘇需關(guān)注的問題早產(chǎn)兒復蘇需關(guān)注的問題 1體溫管理： （1）暖箱。 （2）塑料袋保溫（極低體重兒）。2對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)進行防治。3早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需