1、髓臼骨折18例治療體會廣西興安界首中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣西 桂林541306【摘 要】目的：探討外傷性髓臼骨折的有效治療方法。方法：對18例髓臼骨 折行手術(shù)治療15例（術(shù)前骨牽引糾正骨折對位，一般盡量在7天內(nèi)手術(shù)，術(shù)后 均維持骨牽引2周，24小時拔除引流后，活動肌肉關(guān)節(jié)，結(jié)合使用cpm機進 行功能鍛煉以加強關(guān)節(jié)面的模造，待x拍片示骨折達(dá)臨床愈合開始下地行走， 如合并股骨頭脫位者半年左右負(fù)重行走）。非手術(shù)治療3例（以股骨牒上骨牽引 為主，患肢外展30°,牽引重量512kg,必要時行側(cè)方牽引。如有股骨頭 脫位者，先行閉合復(fù)位，然后再行骨牽引術(shù)）。結(jié)果：手術(shù)治療達(dá)到解剖復(fù)位12 例，復(fù)位

2、欠佳3例；非手術(shù)治療：2例復(fù)位欠佳，1例復(fù)位不滿意。按 d'aubignt-postel評分標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)組優(yōu)良12例，可3例，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良13例, 可2例；非手術(shù)組可2例，差1例，均未發(fā)生關(guān)節(jié)周圍骨化。結(jié)論：骯臼解剖 上分為前柱，后柱及穹項，通過單純手法復(fù)位，競臼難以復(fù)位。對移位較大的骯 臼骨折必須通過手術(shù)恢復(fù)其解剖構(gòu)形?！娟P(guān)鍵詞】髓臼骨折；骨牽引【中圖分類號jr274.1【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號2096-0867 （2016） 09-282-02 魏臼骨折系復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求較高，經(jīng)積極有效的治療 效果好。若處理不及時、處理不當(dāng)，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死等并發(fā)癥。 現(xiàn)將

3、木科2013年1月至2013年12月收治髓臼骨折18例總結(jié)報告如下。1臨床資料1. 1 一般資料：本組18例，男口例，女7例；年齡3273歲， 平均49歲。致傷原因：車禍傷8例，墜落傷7例，重物壓傷3例。合并傷肋 骨骨折2例，四肢骨折4例，骨盆骨折3例。1. 2診斷方法：常規(guī)攝骨盆前后位、患骯骼骨斜位及閉孔斜位x線片 和雙覩關(guān)節(jié)ct檢查。按lecoumel分類：后壁骨折4例（其中2例伴后脫位）， 橫形骨折合并中心脫位2例，后壁后柱骨折合并中心性脫位3例，雙柱骨折3例, 前柱骨折2例，前柱合并前壁骨折2例，型骨折2例。1. 3治療方法：術(shù)前處理：遵循損傷控制理論1,常規(guī)進行股骨傑 上牽引。糾正休

4、克，合并有其它危及生命、威脅肢體存活的重要臟器損傷，先由 相關(guān)科室優(yōu)先處理。對有競關(guān)節(jié)脫位者在麻醉下手法復(fù)位。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果 確定治療方案。保守治療5例（并作為最終方案），方法為行股骨髀上牽引，患 肢外展15°,患肢置于勃朗氏架上，屈觀屈膝30°,牽引重量712kg, 必要時行側(cè)方牽引，2周后逐步減至維持量，牽引時間810周，牽引期間適 度作覩膝被動活動。再扶雙拐患肢不負(fù)重活動24周，3月后開始逐漸負(fù)重功 能鍛練。手術(shù)治療15例：手術(shù)在傷后514天內(nèi)進行。后壁后柱橫型骨折選用 改良k-l入路6例，前壁前柱骨折選用骼腹股溝入路4例，雙柱及“t”型骨 折選用前后

5、聯(lián)合入路5例。據(jù)骨折走向和骨折塊形狀人小分別采用松質(zhì)骨螺釘、 可吸收螺釘、重建支撐鋼板進行內(nèi)固定。2例股骨頭骨折同時行復(fù)位，可吸收螺 釘內(nèi)固定。3例競關(guān)節(jié)腔內(nèi)有數(shù)個不同大小的游離碎骨塊，2例股骨頭關(guān)節(jié)軟骨 表面有不規(guī)則劃痕毛糙樣損傷。術(shù)中復(fù)位滿意，失血3001000mlo術(shù)后常規(guī)置 引流管12根，引流2448小時，常規(guī)使用抗生素24小吋，抬高患肢并屈競 屈膝30°,繼續(xù)維持骨牽引2周，并用cpm行患肢被動活動及靜力性肌肉 收縮功能鍛練，2周后患肢主動不負(fù)重鍛練，主動伸屈髓膝關(guān)節(jié)，3月后待x拍 片示骨折達(dá)臨床愈合開始下地行走。如合并股骨頭脫位者半年左右負(fù)重行走，以 免引起股骨頭缺

6、血性壞死。2結(jié)果本組隨訪1024個月，平均16個月。隨訪內(nèi)容包括病人自我感受、 行走活動關(guān)節(jié)功能及x線片表現(xiàn)。手術(shù)組達(dá)到解剖復(fù)位12例，復(fù)位欠佳3例; 非手術(shù)組2例復(fù)位欠佳，1例復(fù)位不滿意。臨床評價采用dubignt-postel評分 標(biāo)準(zhǔn)1：手術(shù)組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良12例，可3例；非手術(shù)組可2例，差1例。手術(shù)組及非手術(shù)組均未發(fā)生關(guān)節(jié)周圍骨化，目前所有病例暫未發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性 壞死。3討論3. 1治療方法選擇：競臼骨折大多是高能量外傷導(dǎo)致的一種復(fù)雜的關(guān) 節(jié)內(nèi)骨折，治療不妥可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死，將嚴(yán)重影響髓關(guān)節(jié)功能 和病人的生活質(zhì)量。目前，對競臼骨折的治療有骨牽引和手術(shù)治療兩種方法，究

7、竟采用哪種治療方法，應(yīng)根據(jù)競臼骨折的類型、骨折的移位程度、骨折塊大小及 骨折是否累及負(fù)重區(qū)而定。一般認(rèn)為，對頭臼外形正常，未累及負(fù)重的臼頂部骨 折，小塊后壁骨折（面積小于整個后壁30%40%）,低位的前柱骨折，可保守 治療。而對以下類型的骨折考慮手術(shù)治療：骨折移位大于3mm,合并股骨頭關(guān) 節(jié)內(nèi)有游離骨折塊，后壁骨折塊大于40%以上者，后柱骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)者， 伴有神經(jīng)血管損傷者。3. 2競臼骨折是一種高能量的損傷，常常合并嚴(yán)重的復(fù)合傷，甚至危 及生命。術(shù)前，充分評估患者的全身情況，首先要處理好合并傷，糾正休克。優(yōu) 先處理危及生命和危及肢體生存的損傷，可送icu進行損傷控制。3. 3常規(guī)扌白骨盆

8、前后位，患髓骼骨的斜位及閉孔斜位x線和雙髓關(guān)節(jié) ct檢查，以便明確判斷骨折的類型，骨折的部位，骨折塊的大小，移位方向， 以此制定手術(shù)方案，選擇合適的手術(shù)入路，合適的內(nèi)固定器材。其中雙髓ct非 常重要，必要時加拍骨盆入口位及出口位片。3. 4手術(shù)適應(yīng)證競臼骨折的手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格遵循:骨折累及髓臼頂， 關(guān)節(jié)面骨折移位3mmo合并股骨頭脫位或半脫位。關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨折塊或 軟組織嵌入。ct示后壁骨折缺損40%o合并坐骨神經(jīng)損傷。3. 5手術(shù)入路選擇：一般情況下，我科對競臼前壁骨折、前柱骨折， 采用腹股溝入路，對后柱、后壁的骨折采用k-l手術(shù)入路，對雙柱骨折，采用 漂浮體位并一次鋪單，前后聯(lián)合入路，先側(cè)臥位

9、顯露后柱及后壁，不關(guān)閉切口， 敷蓋好切口后改平臥位顯露前柱及前壁，內(nèi)固定完成后依次關(guān)閉前后切口。手術(shù) 吋要仔細(xì)操作，防止副損傷；內(nèi)固定吋，應(yīng)觀察活動關(guān)節(jié)是否有摩擦感，必要時 拍片復(fù)查，防止內(nèi)固定物打入關(guān)節(jié)腔。3. 6手術(shù)時機：一般待病情穩(wěn)定后，1周內(nèi)最好，提倡早期手術(shù)，最 多不超過半個月，新鮮骨折復(fù)位較易，陳i口性骨折吋間過長，周圍軟組織疤痕粘 連，骨痂形成，復(fù)位手術(shù)相當(dāng)困難，勢必給術(shù)后功能恢復(fù)造成不良影響。3. 7骨折固定原則主要根據(jù)手術(shù)入路和術(shù)者對操作熟練程度而定，大多 數(shù)可通過單純的前方或后方入路治療。其骨折固定原則應(yīng)遵循：首先盡可能達(dá) 到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，前柱和后柱的骨折都達(dá)到滿意復(fù)位后

10、，用復(fù)位鉗或克氏針臨 時維持再作最后的固定。固定一定要確切可靠，以防止術(shù)后骨折移位。選擇 最安全的固定方法，盡可能避免應(yīng)用對技術(shù)和設(shè)備要求高，風(fēng)險較人的手術(shù)方式, 如有條件，建議采用具有良好的生物相容性及堅固性的新材料可隨骨折愈合被吸 收，避免二次手術(shù)取出。3. 8靚關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與骨折的類型、手術(shù)中復(fù)位的情況、維持復(fù)位狀 態(tài)、內(nèi)固定是否牢固、手術(shù)是否感染，以及康復(fù)治療、功能鍛煉以及后期并發(fā)癥 有關(guān)。因此，對于競臼骨折的治療，應(yīng)首先明確骨折類型，骨折的移位情況，制 定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。如具備手術(shù)指征，則早期手術(shù)，選擇好切實可行的手術(shù)入路 及內(nèi)固定方案，并結(jié)合中醫(yī)骨折三期辯證施治及中醫(yī)理療方法。這些都是保證關(guān) 節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥及致殘率的有效措施。參考文獻：1鮑哲明.髓臼骨折致傷因素及術(shù)后并發(fā)癥研究進展.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010, 25 (12)： 11491151 張勇，王黎明，梁斌，等.陳i口性髓臼骨折的手術(shù)治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷 雜志，2010, 25 (8)： 7097103張鵬飛，官義，馬萬里.競臼骨折15例的治療體會.中國實用醫(yī)藥201