1、1 / 12 20222022 年慢病管理工作計劃年慢病管理工作計劃 第 1 篇：慢病管理工作計劃 某某醫(yī)院 20 xx 年慢病管理工作計劃 慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。 區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本計劃： 一、 嚴(yán)格執(zhí)行 35 歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。 門診各科診室配備血壓計，首診醫(yī)師需對區(qū) 35 歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測量，并將

2、血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對血壓異常的門診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門診部負(fù)責(zé)對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷、門診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項(xiàng)工作有序開展。 二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進(jìn)行健康自測 在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點(diǎn)（健康小屋） ，配備電子血壓計、身高體重計、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測，并專人負(fù)責(zé)對自測結(jié)果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負(fù)責(zé)。 三、切實(shí)落實(shí)好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度 門急診、住院轄區(qū)內(nèi)2 / 12 的初診病人，如確

3、診為： 1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中 (包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血) 2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。 四、加強(qiáng)死亡報卡的管理 要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報卡， 并在死亡一周內(nèi)上報預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。死亡報告率要求 100%。 五、加強(qiáng)就診患者的宣教 切實(shí)做好 5 月 31 日世界無煙日慶?；顒蛹?10 月 8 日全國高血壓宣傳日、11月 14 日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的

4、預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。 第 2 篇：社區(qū)慢病管理工作計劃 為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定 20 xx 年慢病工作計劃。 一、工作目標(biāo) 扎實(shí)展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá) 70%以上，規(guī)范化管理率達(dá) 80%以上，控制率 30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理3 / 12 活動覆蓋率達(dá) 30%以上；門診 35 歲以上救治測血壓覆

5、蓋率 100%，慢病監(jiān)測報告率達(dá) 95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá) 95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率 100%。 (一)高血壓工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者 800 余名； 2、對最少 700 名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率60%； 3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群 100 名； 4、高危人群每一年最少測血壓 1 次的比例達(dá) 50%； 5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價； 6、35 歲以上居民每一年最少測 1 次血壓的比例達(dá) 60%； 7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá) 60%。 (二)糖尿病工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者 240 名； 2、最少

6、對其中 200 名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá) 60%； 3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群 30 名，每一年最少測 1 次血糖的比例達(dá) 40%； 4、高危人群防治知識知曉率達(dá) 60%； 5、對高危人群和平凡人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價； 6、居民糖尿病防治知識知曉率達(dá) 50%。 二、主要內(nèi)容和工作任務(wù) 1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診 35 歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率 100%，測血壓登記率達(dá) 100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率 95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測4 / 12 和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早

7、管理、早控制。 2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá) 70%以上，建卡率 100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，仔細(xì)做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供許多于 4 次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動，鞏固 20 xx 年慢病自我管理活動成果，規(guī)范展開自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達(dá) 30%以上，自我管理活動信息利用率 100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢，可與 65 以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá) 30%以上。 社區(qū)慢病管

8、理工作計劃： 1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站居委會防治網(wǎng)絡(luò)。 2、依據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。 3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。 4、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所， 應(yīng)有黑板、 桌椅、 錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。 5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。 6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。 7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對

9、不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃，組織5 / 12 慢性病人開展相關(guān)的健身活動。 8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。 第 3 篇：某慢病管理工作計劃 文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯.歡迎下載支持. xx 年慢病管理工作計劃 隋著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。 為此我院創(chuàng)建慢病

10、綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)， 確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。依據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定大足區(qū)婦幼保健院 xx 年慢病管理工作計劃： 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機(jī)管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個人。 2、 利用居民健康檔案、 組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式， 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖

11、尿病 文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯.歡迎下載支持. 6 / 12 的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。 4、 以我院為基礎(chǔ)， 從群體防治出發(fā)， 個人防治入手， 建立慢病隨訪管理模式。 5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔目標(biāo) 1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。

12、 2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實(shí)施計劃 建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。 1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。 2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診 35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室 文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯.歡迎下載支持. 血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。 7 / 12 4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)

13、的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、 糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解， 給以健康方式的指導(dǎo)， 定期測血壓、血糖。 6、 一般人群的健康促進(jìn)： 依據(jù)基層人群的健康需求， 在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳， 提倡健康的生活方式， 鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 （1） 在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防

14、治知識宣傳刊欄， 每個季度更換一次內(nèi)容。 （2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。 文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯.歡迎下載支持. （3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。 四、培訓(xùn)及評估 按照高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 、 中國高血壓、糖尿病防治指南全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35 歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。 8 / 12 第 4 篇：慢病管理年度工作計劃 臺頭中心衛(wèi)生

15、院慢性病管理工作計劃 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 生活方式的改變和老齡化的加速， 高血壓、 糖尿病、 冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段， 基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)

16、有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。 2、 利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式， 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。 9 / 12

17、 5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到 90%以上； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實(shí)施計劃 建立慢病工作制度； 對基層一般人群、 高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立基層居民健康檔案、 健康體檢、 基層衛(wèi)生院的診療、 基層免費(fèi)測血壓、血糖、主

18、動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，依據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡 。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制10 / 12 定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

19、對檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管理卡 。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。 高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。 、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法， 開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了