1、醫(yī)保中心XX年上半年工作總結(jié)暨下半年工作計劃XX年城鄉(xiāng)醫(yī)保中心認(rèn)真貫徹落實黨的十九大精神，緊緊圍繞省、市、區(qū)工作部署，立足于區(qū)情實際，按照十九大報 告提出的“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，始終堅持以 “鞏固成果、完善制度、規(guī)范管理”為重點，以保障基金安 全運行為中心，以服務(wù)群眾和監(jiān)管控費為抓手，繼續(xù)開展區(qū) 域醫(yī)共體建設(shè)，深入推進按病種付費、臨床路徑管理等支付 方式改革，穩(wěn)步推進大病保險，積極試行商業(yè)保險經(jīng)辦基本 醫(yī)保業(yè)務(wù)，認(rèn)真落實健康脫貧“ 351”、“ 190”政策，率先 實施“全民綜合醫(yī)療再保障工程”，不斷提高群眾的受益面 和受益度?，F(xiàn)將上半年城鄉(xiāng)醫(yī)保工作總結(jié)如下：一、基本情況基金籌集、

2、使用XX年全區(qū)參保x人，按人均籌資670元標(biāo)準(zhǔn)計算，全區(qū) 共籌集醫(yī)?；饃萬元。-5月份全區(qū)受益x人次，基金支付x萬元。其中，住院 x人次，基金支付 x萬元；慢性病受益 x人次，基金支付 x 萬元；門診受益x人次，基金支付x萬元；其他補償受益 x 人次，基金支付x萬元。-5月份大病保險受益 x人次，支付x萬元。重點運行指標(biāo)住院率XX年1-5月份全區(qū)住院率為 5.36%,同比去年下降0.29 個百分點。其中：九龍鎮(zhèn)、袁集鎮(zhèn)、馬寨鄉(xiāng)、西湖景區(qū)同比 去年降幅超過1%三塔集鎮(zhèn)、京九辦事處、王店鎮(zhèn)、鼓樓辦 事處、文峰辦事處與去年同期相比均不同程度上漲。住院實際補償比XX年1-5月份住院實際補償比60.1

3、8%，較去年同期65.53%下降5.35個百分點。其中：區(qū)級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 只有西湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院、程集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、潁西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心住院實際補償比上升，其他均不同程度下降。住院次均費用XX年1-5月份住院次均費用 7113元，同比去年5756元 增長1357元，增長幅度 23.58%。區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費用分別為9209元、5318元、1611元，較去年同期的 x元、x元、 x元分別增長x元、-66元、110元，增長幅度分別為9.11%、 -1.23%、7.33%。住院總費用XX年1-5月份全區(qū)參保群眾住院總費用為x萬元，較去年同期增長x萬元，同比增長X%。其中，鄉(xiāng)

4、級、區(qū)級、區(qū)外 醫(yī)療機構(gòu)總費用分別為 x萬元、x萬元、x萬元，與去年同 期相比分別增加了 -X萬元、-X萬元、x萬元，增長幅度分別 不X%O住院人次及補償金流向XX年1-5月份全區(qū)住院人次同比下降 2.04%，基金支出 同比上漲11.59%。全區(qū)鄉(xiāng)級住院人次、 基金支出同比大幅下 降，區(qū)級住院人次、基金支出與去年同期基本持平，我區(qū)患 者外流嚴(yán)重，區(qū)外就診率處于較高水平，區(qū)外住院人次、基 金支出占比較大。二、上半年工作開展情況以政策宣傳為主線，進一步提高了社會關(guān)注度和政策影 響力。為全面提高群眾對城鄉(xiāng)醫(yī)保、大病保險、健康脫貧政策 及“再保障”工程的認(rèn)知程度，熟悉報補流程，今年以來， 城鄉(xiāng)醫(yī)保中心

5、不斷更新觀念、拓展宣傳模式和宣傳渠道。拉 近了與患者之間的距離，深入了解患者政策需求，有效提升 了參保群眾醫(yī)保政策知曉率與滿意度。XX年在市衛(wèi)計委開展的季度城鄉(xiāng)醫(yī)保滿意度調(diào)查中，潁州區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保取得了政策 滿意度100%報銷結(jié)果滿意度95.56%的優(yōu)異成績。以深化醫(yī)改為契機，繼續(xù)全面推進區(qū)域醫(yī)療服務(wù)共同體 建設(shè)。XX年為進一步整合區(qū)域醫(yī)療資源，提升基層服務(wù)能力， 推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù) 供需雙方的引導(dǎo)作用，醫(yī)?；鸢凑铡俺г瓌t不補、結(jié)余 全部留用”的原則，對醫(yī)共體實行按人頭總額預(yù)算包干支付 方式。組建了以阜陽市第

6、六人民醫(yī)院牽頭的“六院”醫(yī)共體、阜陽市中醫(yī)院代管的京九醫(yī)聯(lián)體及三塔集、袁集、九龍獨聯(lián) 體。構(gòu)建起縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系，較為科學(xué) 的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機制初步形成，做到了未 病早預(yù)防、小病就近看、大病專家治、慢病有管理、轉(zhuǎn)診幫 對接、費用能降低。以控制費用不合理增長，擴大群眾受益面為目標(biāo)，深入 推進醫(yī)保支付方式改革。為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費用不合理 增長，提高群眾受益面。城鄉(xiāng)醫(yī)保中心在轄區(qū)內(nèi)認(rèn)真落實 “同 病同價”政策，完善按病種付費方案，區(qū)級醫(yī)院全面推行臨 床路徑。同時，根據(jù)我區(qū)實際情況，科學(xué)合理設(shè)定“觀察門 診”方案，有效減少醫(yī)?；鹬С?，保障群眾得到更

7、多實惠。 XX年阜陽市第六人民醫(yī)院按病種付費執(zhí)行率達到53.1%，較上年同期提高5.3個百分點。按照管辦分開、政事分開的要求，積極試行商業(yè)保險經(jīng) 辦基本醫(yī)保。繼XX年商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)、XX年經(jīng)辦基本醫(yī)保非即時結(jié)報業(yè)務(wù)后，XX年區(qū)政府以政府購買服務(wù)的形式，按照管辦分開、政事分開的要求全面試行商業(yè)保險經(jīng)辦基本 醫(yī)保業(yè)務(wù)。經(jīng)辦過程中，城鄉(xiāng)醫(yī)保中心對商保機構(gòu)提供全面 數(shù)據(jù)對接服務(wù)并進行全方位業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)；指導(dǎo)商保機構(gòu) 建立健全架構(gòu)、優(yōu)化流程設(shè)計；制定實施XX年度國元保險公司經(jīng)辦潁州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)監(jiān)督考核辦法，加 強日常督導(dǎo)、密切銜接，全方位掌握商保公司的實時運作情 況的同時，對業(yè)務(wù)規(guī)

8、范性、報補及時性、檔案完善性等方面 進行每月抽查，年度進行綜合考核。逐步探索建立政府主導(dǎo)、 市場運作、管辦分開、適度競爭、管理科學(xué)、便民惠民的城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理新機制。嚴(yán)格執(zhí)行健康脫貧“ 351 ”、“ 190”政策，認(rèn)真落實“雙 包責(zé)任制”。嚴(yán)格執(zhí)行健康脫貧“ 351 ”、“ 190 ”政策。城鄉(xiāng)醫(yī)保中 心嚴(yán)格按照省、市、區(qū)健康脫貧政策文件要求，及時進行醫(yī) 保信息系統(tǒng)維護，確保全區(qū)23885名貧困人口享受健康脫貧待遇。同時，強化貧困人口對健康脫貧政策的宣傳，加大對 定點醫(yī)療機構(gòu)健康脫貧領(lǐng)域的專項督查力度，主動接受患者 監(jiān)督、群眾監(jiān)督、社會監(jiān)督。對醫(yī)療機構(gòu)、責(zé)任醫(yī)生和貧困 患者的違規(guī)行

9、為，及時查處，嚴(yán)肅問責(zé)。截止5月底，全區(qū)貧困人口受益 68578人次，合計基金 支付3554.11萬元。其中：醫(yī)?；鹬Ц?2822.51萬元、大 病保險支付232.79萬元、民政救助支付 330.59萬元、政府 兜底60.37萬元、“190”扶貧補充支付 107.85萬元，貧困 人口住院綜合報補比例 87.13%，貧困人口慢性病“ 190 ”補 充醫(yī)保報補比例 97.42%。認(rèn)真落實“雙包責(zé)任制”。XX年城鄉(xiāng)醫(yī)保中心對照單位 實際，從強化“四個意識”，落實責(zé)任到位，工作措施精準(zhǔn)， 工作作風(fēng)扎實等幾個方面認(rèn)真做好單位包村工作。單位主要 領(lǐng)導(dǎo)每季度要到包保村進行專題調(diào)研，了解包保村的現(xiàn)實需 求，

10、排查問題，并形成書面材料。每位幫扶責(zé)任人都要認(rèn)清 幫扶責(zé)任人工作任務(wù)，每月不少于一次入戶幫扶，進村入戶 開展大排查、大走訪，因戶、因人施策，因致貧原因、類型 梳理適用政策，詳細(xì)制定完善幫扶措施，幫助幫扶對象做到“五清”、“三知曉”、“四凈兩規(guī)范”。對幫扶過程中發(fā) 現(xiàn)的問題及幫扶對象的合理需求要做到有記錄、有匯報、有 結(jié)果。XX年5月底，組織開展“助力精準(zhǔn)脫貧攻堅關(guān)愛貧困留 守兒童”活動，為河水社區(qū)15名、七漁河社區(qū) 5名建檔立卡貧困留守兒童送上節(jié)日的問候及學(xué)習(xí)用品、慰問金。為切實減輕重特大疾病患者負(fù)擔(dān)，率先實施“健康脫貧 全民綜合醫(yī)療再保障工程”。XX年潁州區(qū)率先實施“健康脫貧全民綜合醫(yī)療再保

11、障工 程”。由區(qū)政府為潁州區(qū)城鄉(xiāng)居民參保群眾，按每人 26元 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立專項基金，按照規(guī)定的比例支付保障對象 “再補償”“再補充”費用，由商業(yè)保險公司承辦并實行“一站式”結(jié) 算服務(wù)。截止5月底，“再保障”工程受益 521人次，“ 8579” 再補償支付187.22萬元，“ 1567”再補充支付 66.87萬元， 合計報補比例79%切實解決了群眾擔(dān)心的看病難、看病貴 的問題，從源頭控制因病致貧現(xiàn)象發(fā)生，增強群眾幸福感、 安全感，提升民生工作滿意度。以規(guī)范運行和加強監(jiān)管為核心，確?；鸢踩椒€(wěn)運 行。擴充監(jiān)管方式。一是成立專項督查小組，不定期對定點 醫(yī)療機構(gòu)進行日常巡查，對免起付線人員、貧困人口就診

12、進 行重點檢查；二是對掛床住院進行夜間突擊檢查；三是結(jié)合 系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析重點可疑指標(biāo)，采取專項督查；四是對民營醫(yī) 療機構(gòu)收治患者進行100%電話回訪，并對可疑問題群眾舉報 投訴問題聯(lián)合相關(guān)部門進行入戶調(diào)查核實。嚴(yán)抓整改落實。每次檢查都要做到事前有組織、過程有 監(jiān)督、事后有結(jié)果，對違規(guī)行為采取“零容忍”態(tài)度。安排 專人對每次檢查結(jié)果進行跟蹤處理，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)要做到 違規(guī)資金有扣回、落實整改有回復(fù)。對整改不到位、屢次違 規(guī)的單位，將對其做出暫停其即時結(jié)報、暫停或取消其協(xié)議 資格，情節(jié)嚴(yán)重的，移交公安機關(guān)處理。建立長效機制。始終把制度建設(shè)放在突出位置，針對日 常工作中發(fā)現(xiàn)的溥弱環(huán)節(jié)，進一步完善規(guī)章制

13、度，加大對制 度落實情況和執(zhí)行力度的監(jiān)督檢查。已經(jīng)逐步形成了“以制 度為根本，以督查為紐帶，以落實為要務(wù)，以促進基本醫(yī)保 發(fā)展、維護參保群眾利益、確?；鸢踩珵槟康摹钡念I(lǐng)導(dǎo)到 位、措施到位、責(zé)任到位的醫(yī)保資金監(jiān)管長效機制。三、存在的主要問題及原因分析主要問題當(dāng)前，我區(qū)住院人次仍然處于較高水平，住院總費用、 次均費用、基金支出相較于去年同期均大幅上漲，住院病人 及基金支出區(qū)外占比較重，醫(yī)療機構(gòu)及貧困患者健康脫貧政 策執(zhí)行不嚴(yán)格，造成了醫(yī)?；鹬С龅倪^快增長。原因分析不能嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診、分級診療政策，造成了大量患 者小病大養(yǎng)，無序流向市級、省級醫(yī)療機構(gòu)。診療形為不規(guī)范。各級醫(yī)療機構(gòu)均不同程度的存

14、在“降 低入院標(biāo)準(zhǔn)”、“小病大治”、“門診轉(zhuǎn)住院”、“掛床住 院”等現(xiàn)象；部分醫(yī)療機構(gòu)過度檢查、過度治療、濫用抗生 素、輔助用藥等行為屢禁不止；部分醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)不規(guī)范， 存在著以免費或減免費用為幌子誘騙參保群眾住院、虛夸病 情、無病亂治、小病大治、濫檢查、舌L用藥等方面的問題。四、進一步工作計劃持續(xù)加大督查力度。潁州區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保中心將組織相關(guān)單 位精心組織，找準(zhǔn)突破口，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)實行重點檢查，對發(fā) 現(xiàn)的問題認(rèn)真整改、嚴(yán)肅查處，并追蹤整改成效，對整改不 力敷衍應(yīng)付流于形式的從嚴(yán)從重處罰。加大病歷評審力度。發(fā)揮商業(yè)保險經(jīng)辦的優(yōu)勢，加大對 醫(yī)療機構(gòu)住院病歷的評審力度，聯(lián)合國元保險公司、阜陽市 農(nóng)合辦，對問題突出的醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷，邀請省市級相 關(guān)科室醫(yī)療專家，組成評審專家組，進行重點評審。嚴(yán)懲過度醫(yī)療行為。對存在過度用藥、過度檢查、過度 治療等行為的醫(yī)療機構(gòu)做扣費處理。再有類似事件的發(fā)生， 將根據(jù)相關(guān)文件、協(xié)議，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行處罰。持續(xù)推進督查通報工作作為常態(tài)化、長效化醫(yī)保監(jiān)管機 制。針對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)情況，城鄉(xiāng)醫(yī)保中心