1、精品文檔聲帶息肉臨床路徑（2016年版）一、聲帶息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為聲帶息肉（ICD-10 : J38.102）行支撐喉鏡下手術(shù)（ICD-9-CM-3 : 30.0901/30.0902）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1. 病史：聲音嘶啞，多發(fā)生于教師、歌唱者和兒童等過(guò) 度用聲者。2. 體征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)聲帶前中1/3交界處對(duì)稱(chēng)性結(jié)節(jié)狀 隆起。聲帶息肉可呈局限性小突起，也可呈廣基梭型增厚。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)

2、學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）手術(shù)：（1 ）支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)，或顯微（激光）手術(shù)等；（2）可行聲帶成形，黏膜縫合等修復(fù)手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 W7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 : J38.102聲帶息肉疾病編 碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備W3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋

3、等）；（4）胸片、心電圖；（5）喉鏡檢查。2有條件者行發(fā)音功能檢測(cè)。3. 年齡6（歲者行頭顱 MRI、心肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后 4天內(nèi)。1麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)方式：見(jiàn)治療方案的選擇。3. 標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療 。天。1根據(jù)病人情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。2術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）合理選用抗菌藥物； 可行霧化吸入；酌情給予糖皮質(zhì)激素。3適當(dāng)聲休。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良

4、好，咽喉部無(wú)明顯感染征象。2沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí) 間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。、聲帶息肉臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 聲帶息肉(ICD-10 : J38.102)行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：W7天時(shí)間住院第1天住院第1-3天(術(shù)前日)住院第2-4天 (手術(shù)日)主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成

5、病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù) 前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自 費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等向患者及家屬交待圍手術(shù) 期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理普食 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、 凝血功能感染性疾病篩查胸片、心電圖內(nèi)鏡檢查有條件行發(fā)音功能檢測(cè)年齡60歲行頭顱MRI、心 肺功能檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：

6、術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉 下支撐下喉鏡結(jié)節(jié)切除術(shù)*術(shù)前8小時(shí)禁食水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 半流飲食全麻清醒后6小時(shí)自主體位 適當(dāng)休聲抗菌藥物 霧化吸入 臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑 漱口液主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估宣教等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁食水觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無(wú) 有原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名* :實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式時(shí)間住院第3-5天 （術(shù)后第1天）住院第4-7天（術(shù)后第2-3天，出院日）主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意病情變化注意觀察生命體征 了解患者咽喉部狀況上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng) 估完成出院記錄、出院證明書(shū)向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流食或普食注意休聲抗菌藥物營(yíng)養(yǎng)支持藥物（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑：其