1、提綱 概 述 基底節(jié)區(qū)解剖 基底節(jié)區(qū)卒中相關(guān)的功能障礙 運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定與治療 日常生活能力障礙的評(píng)定與治療 感覺障礙評(píng)定與治療 認(rèn)知障礙評(píng)定與治療 言語交流障礙評(píng)定 情緒障礙評(píng)定與治療第1頁/共72頁一、概 述第2頁/共72頁 概 念 腦卒中 又稱腦血管意外（cerebrovascular accident, CVA)、中風(fēng) (stroke) 指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群 第3頁/共72頁分 類 缺血性 - 腦梗死 腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死 出血性 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血第4頁/共72頁第5頁/共72頁第6頁/共7

2、2頁第7頁/共72頁第8頁/共72頁特 點(diǎn) 起病急驟 局灶性神經(jīng)功能缺損： 意識(shí) 運(yùn)動(dòng) 感覺言語交流言語交流認(rèn)知認(rèn)知精神情緒等精神情緒等第9頁/共72頁二、基底節(jié)區(qū)解剖第10頁/共72頁第11頁/共72頁 基底節(jié)區(qū)解剖 內(nèi)囊-寬厚的白質(zhì)縱行纖維，向上放射至皮質(zhì)，大于、小于號(hào) 前肢2：額橋束、丘腦前輻射 膝部1：皮質(zhì)延髓束? 后肢6：皮質(zhì)脊髓束、丘腦中央輻射、聽輻射、 顳橋束、丘腦后輻射、視輻射 完全性內(nèi)囊損害：病灶對側(cè)-三偏綜合征 偏癱 偏身感覺障礙 偏盲第12頁/共72頁部分性損害： 偏身共濟(jì)失調(diào) 中樞性面舌癱 運(yùn)動(dòng)性失語第13頁/共72頁 基底神經(jīng)節(jié)（基底節(jié)）-大腦白質(zhì)深部的黑質(zhì)團(tuán)塊尾狀核

3、、豆?fàn)詈?、屏狀核、杏仁核組成紅核、黑質(zhì)、丘腦底核參與構(gòu)成基底節(jié)系統(tǒng)新紋狀體（殼核、尾狀核）病變：肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過多綜合征，舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)癥、偏身投擲運(yùn)動(dòng)舊紋狀體（蒼白球）病變：肌張力增高-運(yùn)動(dòng)過少綜合 征，帕 金森綜合征第14頁/共72頁 丘腦-間腦的一部分-位于第三腦室兩側(cè)-灰質(zhì)團(tuán)塊，被縱行Y樣纖維分成3部分-各種感覺系統(tǒng)的二級(jí)中樞- 前核群 邊緣系統(tǒng)中繼站-情感障礙-情緒不穩(wěn)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑 內(nèi)側(cè)核群 與海馬有聯(lián)系-記憶障礙 外側(cè)核群 對側(cè)偏身感覺缺失和（或）刺激癥狀第15頁/共72頁 特點(diǎn)： 1.各種感覺均有障礙 2.深、精細(xì)觸覺重于淺 3.肢體和軀干重于面部 4.深感覺所致共濟(jì)失調(diào)

4、5.對側(cè)丘腦痛（部位彌散不固定、性質(zhì)難描述）第16頁/共72頁三、基底節(jié)區(qū)卒中相關(guān)的功能障礙第17頁/共72頁 包括 運(yùn)動(dòng)障礙 感覺障礙 情緒障礙 認(rèn)知障礙 吞咽障礙? 言語、語言障礙 日常生活能力障礙v功能（ability） 為達(dá)到一定目標(biāo)而進(jìn)行的可以調(diào)控的活動(dòng)能力 是維持日常生活、學(xué)習(xí)、工作（或勞動(dòng)）以及社會(huì)活動(dòng)的基礎(chǔ)第18頁/共72頁 皮質(zhì)下失語 丘腦性：急性期-緘默不語，慢性期-流利度低， 內(nèi)囊、基底節(jié)損害： 內(nèi)囊、殼核-流利度低，聽理解好，復(fù)述差。Broca 殼核后部-流利度好，聽理解差，復(fù)述差。Wernicke第19頁/共72頁三、腦卒中康復(fù)評(píng)定 第20頁/共72頁康復(fù)評(píng)定 概 念

5、 在臨床檢查的基礎(chǔ)上，對傷、殘、病患者的功能狀況及其水平進(jìn)行客觀、定性和/或定量的描述（評(píng)價(jià)），并對結(jié)果作出合理解釋的過程第21頁/共72頁 初期評(píng)定：治療前 發(fā)現(xiàn)和確定功能障礙的存在、種類和程度 尋找和確定障礙發(fā)生的原因 確定康復(fù)治療項(xiàng)目 指導(dǎo)制定康復(fù)治療計(jì)劃 中期評(píng)定：治療中 判定康復(fù)療效 修改康復(fù)治療項(xiàng)目 終期評(píng)定：治療結(jié)束 判定康復(fù)療效 判斷預(yù)后 為殘疾等級(jí)的劃分提出依據(jù)康復(fù)評(píng)定22第22頁/共72頁康復(fù)評(píng)定內(nèi)容運(yùn)動(dòng)障礙：肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Brunnstrom、活動(dòng)分析、平衡與協(xié)調(diào)等日常生活能力：MBI、FIM第23頁/共72頁四、運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定與 治療第24頁/共72頁運(yùn)

6、動(dòng)障礙的評(píng)定 肌力評(píng)定 肌張力評(píng)定 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 平衡與協(xié)調(diào)評(píng)定 運(yùn)動(dòng)控制障礙評(píng)定 Brunnstrom分期 FMA量表 MAS量表 活動(dòng)分析第25頁/共72頁肌力的評(píng)定 徒手肌力檢查分級(jí)法 檢查者用自己的雙手，憑借自身的技能和判斷力，根據(jù)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)或普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級(jí)的一種檢查方法 肌力分級(jí) 六個(gè)級(jí)別（0級(jí)5級(jí)） 3級(jí)以下不抗重力 3級(jí)抗重力 3級(jí)以上抗阻力第26頁/共72頁 等級(jí) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 觸摸不到肌肉收縮 可以觸摸到肌肉的輕微收縮，但沒有可

7、見的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 可以觸摸到肌肉的明顯收縮，但沒有可見的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 去除重力時(shí)，關(guān)節(jié)能完成大部分范圍的活動(dòng) (ROM50%) 不抗重力時(shí)，關(guān)節(jié)能完成全范圍的活動(dòng) 去除重力時(shí)，關(guān)節(jié)能完成全范圍的活動(dòng)，同時(shí)，抗重力時(shí)可以完成小部分范圍的活動(dòng)(ROM50%) 抗重力時(shí)，關(guān)節(jié)能完成大部分范圍的活動(dòng)(ROM50%) 抗重力時(shí)，關(guān)節(jié)能完成全范圍的活動(dòng) 抗重力時(shí)，關(guān)節(jié)能完成全范圍的活動(dòng)，同時(shí)，抗較小阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成小部分范圍的活動(dòng)(ROM50%) 抗部分阻力時(shí)，關(guān)節(jié)能完成大部分范圍的活動(dòng)(ROM50%) 抗部分阻力時(shí)，關(guān)節(jié)能完成全范圍的活動(dòng) 抗充分阻力時(shí)，關(guān)節(jié)能完成小部分范圍的活動(dòng) (ROM50%) 抗充分阻力時(shí)

8、，關(guān)節(jié)能完成大部分范圍的活動(dòng) (ROM50%) 抗充分阻力時(shí)，關(guān)節(jié)能完成全范圍的運(yùn)動(dòng) 注：ROM（range of motion）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 手法肌力檢查分級(jí)法手法肌力檢查分級(jí)法第27頁/共72頁肌力訓(xùn)練功能電刺激治療功能電刺激治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）低頻脈沖電流，低頻脈沖電流，15-50HZ15-50HZ，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷性功能障礙上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷性功能障礙脈沖電流脈沖電流- -運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞膜運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞膜- -動(dòng)作動(dòng)作 電位電位- -肌肉收縮肌肉收縮淺感覺、深感覺淺感覺、深感覺- -皮層興奮痕跡皮層興奮痕跡并聯(lián)關(guān)系并聯(lián)關(guān)系第28頁/共72頁第29頁/共72頁漸進(jìn)式抗阻

9、訓(xùn)練（(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）第30頁/共72頁第31頁/共72頁肌張力的評(píng)定 肌張力 (muscle tone) 指肌肉組織在靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、持續(xù)的、微小的收縮 痙攣 (spasticity) 由牽張反射高興奮性所致的、速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙 偏癱痙攣典型模式 上肢屈肌痙攣模式 下肢伸肌痙攣模式 常用量表 Ashworth量表（ASS） 改良Ashworth量表（MAS）第32頁/共72頁第33頁/共72頁痙攣的治療 非藥物治療 口服藥物 肉毒毒素 其他 痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，開始采用保守的療

10、法，逐漸過渡到侵入式療法(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。第34頁/共72頁 運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 對局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬(級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))，或者選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓背根入口區(qū)破壞等(級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù))。第35頁

11、/共72頁關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定 關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion， ROM) 關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開近端運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)端骨所達(dá)到的新位置與開始位置之間的夾角 遠(yuǎn)端骨所移動(dòng)的度數(shù)，側(cè)重于遠(yuǎn)端骨的運(yùn)動(dòng) 其大小與遠(yuǎn)端骨移動(dòng)的距離(角度)直接有關(guān)第36頁/共72頁關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量工具 通用量角器 由一個(gè)圓形或半圓形的刻度盤和兩條臂(分別稱為固定臂和移動(dòng)臂)構(gòu)成，主要用來測量四肢關(guān)節(jié)。第37頁/共72頁 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量工具 電子量角器 其固定臂和移動(dòng)臂由2 2個(gè)電子壓力傳感器構(gòu)成，度數(shù)可以顯示出來，重復(fù)性好，使用方便，精確度優(yōu)于通用量角器。第38頁/共72頁平衡與協(xié)調(diào)功能的評(píng)定 平衡功能評(píng)定量表評(píng)定 三級(jí)平

12、衡 靜態(tài)平衡（一級(jí)） 自動(dòng)態(tài)平衡（二級(jí)） 他動(dòng)態(tài)平衡（三級(jí)） Berg平衡量表，按有意義的功能來劃分 保持體位 調(diào)整隨意運(yùn)動(dòng)姿勢 對外力作用的反應(yīng)第39頁/共72頁Berg 平衡量表平衡量表 14個(gè)動(dòng)作項(xiàng)目 每個(gè)項(xiàng)目包括0、1、2、3、4五個(gè)功能等級(jí) 4分表示能夠正常完成 0分表示不能完成或需要中等到大量幫助完成第40頁/共72頁平衡與協(xié)調(diào)功能的評(píng)定 平衡功能評(píng)定儀器檢查第41頁/共72頁平衡與協(xié)調(diào)功能的評(píng)定 協(xié)調(diào)功能評(píng)定 指鼻試驗(yàn) 對指試驗(yàn) 鼻-指-鼻試驗(yàn) 跟-膝-脛試驗(yàn) 快速反復(fù)動(dòng)作試驗(yàn)第42頁/共72頁運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定 Brunnstrom分期 將腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)分為6期 根據(jù)肌

13、張力和運(yùn)動(dòng)的變化來評(píng)定其運(yùn)動(dòng)模式和功能第43頁/共72頁運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定 Brunnstrom分期 聯(lián)合反應(yīng) 指當(dāng)身體某一部位進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)用力時(shí)，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 第44頁/共72頁運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定 Brunnstrom分期 聯(lián)帶運(yùn)動(dòng) 偏癱患者常見的一種肢體異?；顒?dòng)表現(xiàn) 當(dāng)讓病人活動(dòng)患側(cè)上肢或下肢的某一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個(gè)肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的活動(dòng)，并形成特有的運(yùn)動(dòng)模式，并在用力時(shí)特別明顯第45頁/共72頁運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定v Brunnstrom分期 上肢屈曲聯(lián)帶運(yùn)動(dòng) 肩胛骨 上提、后縮 肩 外展，外旋(內(nèi)旋) 肘 屈曲 前臂 旋后(前) 腕

14、 屈 指 屈，內(nèi)收 拇指 屈，內(nèi)收第46頁/共72頁運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定v Brunnstrom分期 下肢伸展聯(lián)帶運(yùn)動(dòng) 骨盆 下降，后縮 髖 伸，內(nèi)收，內(nèi)旋 膝 伸直 踝 跖屈，內(nèi)翻 趾 屈曲，內(nèi)收第47頁/共72頁第48頁/共72頁第49頁/共72頁第50頁/共72頁第51頁/共72頁運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定 Fugl Meyer 評(píng)估 運(yùn)動(dòng) 平衡功能 感覺 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 第52頁/共72頁第53頁/共72頁運(yùn)動(dòng)功能障礙治療1、Bobath 療法 根據(jù)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)發(fā)育原則，通過抑制運(yùn)動(dòng)的異常反應(yīng)，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式而達(dá)到康復(fù)目的。2、PNF 療法 通過對本體感受器進(jìn)行刺激，從而促進(jìn)神經(jīng)和肌肉反應(yīng)能力3、強(qiáng)

15、制性運(yùn)動(dòng)療法4、減重步行訓(xùn)練5、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法第54頁/共72頁第55頁/共72頁第56頁/共72頁第57頁/共72頁強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20 以上，每個(gè)手指伸展達(dá)到10 以上；沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損；治療方法是每天6 小時(shí)，每周訓(xùn)練5 天，同時(shí)使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用，連續(xù)進(jìn)行兩周強(qiáng)化訓(xùn)練。級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)第58頁/共72頁第59頁/共72頁 通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步行周期，延長患側(cè)下肢支撐期，同時(shí)增加訓(xùn)練的安全性 推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3 個(gè)月后有輕到中度步行 障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)

16、治療的一個(gè)輔助方法(級(jí)推 薦，A級(jí)證據(jù))。減重步行訓(xùn)練第60頁/共72頁第61頁/共72頁運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法該方法認(rèn)為，腦卒中患者的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動(dòng)能力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。癲癇微創(chuàng)術(shù)后3年.3gp 重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練.3gp第62頁/共72頁五、日常生活五、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定活動(dòng)能力評(píng)定第63頁/共72頁 日常生活活動(dòng) （activities of daily living, ADL） 是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的

17、身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧第64頁/共72頁日常生活能力評(píng)定 Barthel指數(shù)（Barthel index，BI） 1965年由Mahoney和Barthel制定包含10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分2-4 個(gè)級(jí)別，共100分 60分以上者為良，生活基本自理 60-40分者為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助 40-20分者為重度殘疾，生活依賴明顯 20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴 改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI） 在BI基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將每一個(gè)項(xiàng)目的等級(jí)更加細(xì)化 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù) 功能獨(dú)立性評(píng)定（functional independence measure，F(xiàn)IM）第65頁/共72頁第66頁/共72頁 改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI） 在BI基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將每一個(gè)項(xiàng)目的等級(jí)更加細(xì)化第67頁/共72頁1、三級(jí)康復(fù)中，ADL 可明顯改善，推薦加強(qiáng)治療(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。2、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療有助于改善ADL(級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù))。3、