1、高血壓患者健康管理1;.2一、指導(dǎo)思想二、管理要求三、考核指標(biāo)四、設(shè)想建議一、指導(dǎo)思想3;.4緊密跟隨考核指揮棒市里不會再出慢病相關(guān)的要求嚴(yán)格按照國家和省要求執(zhí)行二、管理要求5;.6隨訪評估服務(wù)對象：原發(fā)性高血壓患者（規(guī)范上要求是35歲以上，考核要求是18歲以上）每年提供4次面對面隨訪（電話隨訪不認(rèn)可）隨訪時，完整填寫隨訪記錄，不得有錯漏與空白。（無內(nèi)容應(yīng)該填無，患者不提供應(yīng)注明）血壓不達標(biāo)者（達標(biāo)要求:收縮壓140且舒張壓90），需至少增加一次隨訪（電話隨訪可不可以？）7轉(zhuǎn)診要求測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)：收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈

2、、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。8分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)

3、血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。9健康體檢每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（個別專家認(rèn)為體檢時一定要填隨訪表）內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。原廣州市服務(wù)包要求的輔助檢查現(xiàn)在不再做強制要求，各社區(qū)可根據(jù)自己情況選做。10三、考核指標(biāo)（一）高血壓患者

4、健康管理率（二）高血壓患者規(guī)范管理率（三）管理人群血壓控制率11（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)：建檔并且年內(nèi)至少隨訪過一次的高血壓患者轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。目前省考核統(tǒng)一用：本轄區(qū)人口數(shù)X所屬區(qū)18歲以上人口比例X25.2%12（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。什么叫規(guī)范：每年4次面對面隨+1次完整的體檢，血壓未達標(biāo)者，則需要增加1次隨訪。13規(guī)范管理隨訪次數(shù)與方式符合國家規(guī)范要求隨訪服務(wù)內(nèi)容符合國家規(guī)范要求，隨訪記錄填寫完整、正確分類干預(yù)措施符合國家規(guī)范要求進行年度體檢，體檢內(nèi)容及記錄完整、正確真實檔案141516考核的每縣區(qū)，現(xiàn)場隨機抽取10名已管理的高血壓患者，采取隨機入戶測量或門診測量的方法，統(tǒng)一現(xiàn)場測量血壓并記錄抽四、設(shè)想建議17;.181、每年至少核實一次電話，空錯號及時刪除2、年度體檢應(yīng)有計劃，并及時錄入信息系統(tǒng)（內(nèi)部應(yīng)規(guī)定時限，比如1個月內(nèi)應(yīng)錄入）3、按要求開展隨訪，并及時