1、12主要內(nèi)容 乙肝肝硬化抗病毒治療的必要性及指南意見 符合乙肝肝硬化抗病毒治療要求的藥物 長期治療逆轉(zhuǎn)肝硬化，博路定獲得指南一致推薦首選3乙肝病毒復(fù)制是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的主要原因HBV復(fù)制復(fù)制疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展 肝衰竭 肝癌 死亡 肝移植Chen C-J, et al. JAMA 2006; 295:6573Ganem D & Prince AM. N Eng J Med 2004; 350:11181129Fattovich G. Semin Liver Dis 2003; 23:4758組織學(xué)惡化組織學(xué)惡化 炎癥壞死 纖維化 肝硬化肝臟炎癥肝臟炎癥宿主免疫應(yīng)答宿主免疫應(yīng)答4HBV DNA

2、載量與肝硬化的發(fā)生率相關(guān)隨訪年數(shù)肝硬化累積發(fā)生率 (%受試者)基線 HBV DNA 水平, 拷貝/ml趨勢(shì)時(shí)序檢驗(yàn)p0.001106 (n=602)105106 (n=333)104105 ( n=628)300104 ( n=1,150)2000IU/mL或者=2000IU/mLHBV DNA可測E.B. Keeffe, et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug 2008 available on lineEASL Clinical Practice Guideline : Management of CHB, J Hepat

3、ol 50 (2009),doi:10.1016//practiceguidelines/Pages/default.aspx8治療療程：指南推薦乙肝肝硬化需長期治療 2009年美國肝病協(xié)會(huì)指南 代償期肝硬化：應(yīng)該接受長期治療。但HBeAg陽性病人如果確證HBeAg血清轉(zhuǎn)換且完成了6個(gè)月鞏固治療，HBeAg陰性病人確證HBsAg清除后可能可以停藥。 失代償期肝硬化：推薦終生治療 2009年歐洲肝病學(xué)會(huì)指南 肝硬化患者需要長期治療 2008年美國消化協(xié)會(huì)治療規(guī)范 長期治療直至HBV DNA轉(zhuǎn)陰且HBsAg消失E.B. Keeffe, et a

4、l Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug 2008 available on lineEASL Clinical Practice Guideline : Management of CHB, J Hepatol 50 (2009),doi:10.1016//practiceguidelines/Pages/default.aspx9主要內(nèi)容 乙肝肝硬化抗病毒治療的必要性及指南意見 符合乙肝肝硬化抗病毒治療要求的藥物 長期治療逆轉(zhuǎn)肝硬化，博路定獲得指南一致推薦首選10慢乙肝肝硬化患者

5、相對(duì)于普通慢乙肝患者的特殊性患者的肝臟已經(jīng)處于較嚴(yán)重的損傷狀態(tài)病情較兇險(xiǎn)，治療失敗將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果需要長期治療11乙肝肝硬化治療藥物選擇需要考慮的因素 安全性有效性耐藥問題符合肝硬化患者抗病毒治療要求的抗病毒藥物：療效強(qiáng)，能夠強(qiáng)效并持久地抑制病毒耐藥發(fā)生率低，治療失敗可能性低，保證長期治療成功長期使用安全性良好12博路定強(qiáng)效抑制病毒48周下降HBV DNA可達(dá)6.9 loglog1010TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congr

6、ess; March 25-28, 2006. Poster 182Marcellin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-160-8-6-4-2HBV DNA (log10 拷貝拷貝/毫升毫升)替比夫定拉米夫定阿德福韋-6.9-5.4-6.5-3.6HBeAg+初治患者非頭對(duì)頭比較13博路定長期治療使更多患者受益博路定長期治療使更多患者受益 HBV DNA ETV901）88/9414安全性有效性耐藥乙肝肝硬化治療藥物選擇需要考慮的因素 15抗病毒治療耐藥的危害和后果 使治療失效，不能達(dá)到長期有效抑制使治療失效，不能達(dá)到長期有效抑制HBVHBV的目標(biāo)；的目標(biāo)

7、； 導(dǎo)致肝臟疾病進(jìn)展導(dǎo)致肝臟疾病進(jìn)展 病毒學(xué)病毒學(xué)突破突破、ALTALT升高及組織學(xué)惡化升高及組織學(xué)惡化 發(fā)生肝炎急性惡化發(fā)生肝炎急性惡化, ,肝臟失代償和肝衰竭肝臟失代償和肝衰竭 肝移植失敗肝移植失敗 降低后續(xù)抗病毒治療的療效降低后續(xù)抗病毒治療的療效 抗病毒耐藥株的傳播抗病毒耐藥株的傳播16LVD1ETVLdT2,3ADV1博路定治療核苷初治患者極低耐藥：博路定治療核苷初治患者極低耐藥：6年累計(jì)耐藥發(fā)生率僅為年累計(jì)耐藥發(fā)生率僅為1.2%第第3年年1.2%55%11%第第4年年1.2%71%18%第第2年年1%46%3%25%第第1年年1%23%0%5%第第5年年80%29%1.2%第第6年年

8、72 周1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4. Snow-Lampart A, et al. AASLD Oct 31Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. D.J. Tenney, et al ENTECAVIR

9、MAINTAINS A HIGH GENETIC BARRIER TO HBV RESISTANCE THROUGH 6 YEARS IN NAIVE PATIENTS EASL 2009 annual meeting Abstract #20. 6. Tenney et al. EASL April 2226, 2009, Copenhagen, Denmark, Oral Presentation 1761.1.2%17安全性有效性耐藥乙肝肝硬化治療藥物選擇需要考慮的因素 18博路定治療慢乙肝安全性和耐受性良好安全性安全性/ /耐受性耐受性IFN-IFN- / /PEG-IFN-PEG-I

10、FN- 流感樣癥狀流感樣癥狀情緒不穩(wěn)定：焦慮、易怒、抑郁情緒不穩(wěn)定：焦慮、易怒、抑郁拉米夫定拉米夫定一般，耐受性好一般，耐受性好阿德福韋阿德福韋一般，耐受性好一般，耐受性好少數(shù)病人出現(xiàn)腎毒性少數(shù)病人出現(xiàn)腎毒性恩替卡韋恩替卡韋耐受性好，與拉米夫定相當(dāng)耐受性好，與拉米夫定相當(dāng)替比夫定替比夫定一般耐受性好，一般耐受性好，9%9%的患者存在肌苷酸激酶的患者存在肌苷酸激酶3/43/4級(jí)升高，級(jí)升高，神經(jīng)病變神經(jīng)病變 Lok ASF & McMahon BJ. Hepatology. 2007; 45:507-39; Hepsera SPC, Pegasys SPC (available at e

11、/htms/human/epar/a.htm). Tyzeka US PI, (available at /scripts/cder/drugsatfda/index.cfm).19安全性有效性耐藥博路定是符合乙肝肝硬化抗病毒治療要求的藥物抗病毒效果強(qiáng)，HBV DNA下降幅度大長期治療94%初治患者可達(dá)到HBV不可測初治患者治療6年累積耐藥僅為1.2%耐受性良好，與拉米夫定相當(dāng)20主要內(nèi)容 乙肝肝硬化抗病毒治療的必要性及指南意見 符合乙肝肝硬化抗病毒治療要求的藥物 長期治療逆轉(zhuǎn)肝硬化，博路定獲得指南一致推薦首選21組織學(xué)改善*73%96%

12、96%患者比例 (%)02040608010048 周長期治療41/5655/57Ishak 纖維化評(píng)分改善32%88%88%02040608010048 周長期治療18/5650/57患者比例 (%)*Knodell 炎癥評(píng)分減少2分 并且相比基線無Knodell 纖維化評(píng)分惡化 減少1分1例患者48周時(shí)無組織學(xué)活檢 長期組織學(xué)活檢中位時(shí)間：280周Chang TT, et al. Hepatol Int 2009;3:116(Abstract PE119), and poster presentation at APASL 2009.100% 患者于進(jìn)行長期活檢時(shí)達(dá)到 HBV DNA 2,

13、000 HBV DNA2,000 IU/mL,IU/mL,可聯(lián)合治療可聯(lián)合治療恩替卡韋恩替卡韋、替諾福韋或、替諾福韋或拉米夫定拉米夫定+ +替諾福韋替諾福韋E.B. Keeffe, et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug 2008 available on lineEASL Clinical Practice Guideline : Management of CHB, J Hepatol 50 (2009),doi:10.1016//practiceguidelines/Pages/default.aspx23總總 結(jié)結(jié) 乙肝肝硬化患者需要進(jìn)行抗病毒治療，持續(xù)抑制病毒