1、脊柱脊髓雜志 2009 年第 19 卷第 1 期Journal of Spine and Spinal Cord，2009，Vol.19，No.139臨床論著Bryan人工頸椎間盤置換術后異位骨化形成的臨床因素分析周非非，（，100083，市）第三醫(yī)院骨科【摘要】 目的：分析 Bryan 人工頸椎間盤置換術后異位骨化形成的臨床相關因素。：回顧分析我院自 2003年 12 月至 2007 年 1 月接受單節(jié)段 Bryan 人工頸椎間盤置換術的 51 例患者， 使用 Logistic 回歸分析術前病變節(jié)段椎間隙前方纖維環(huán)或前縱韌帶鈣化或骨化情況， 術前病變節(jié)段椎間隙高度，圍手術期非甾體類抗炎藥（N

2、SAIDs）、激素的使用情況，術中量，術前、術后置換節(jié)動度以及手術前后脊柱功能（functionalspine unit，F(xiàn)SU）高度變化等因素與異位骨化形成的；并分析置換節(jié)后不同活動度（6°及6°）與異位骨化形成的。 結果：本組中單節(jié)段 Bryan 人工頸椎間盤置換術后 17 例發(fā)生異位骨化，發(fā)生率為 33.3%。所研究的相關因素中，僅術前病變節(jié)段椎間隙高度與相鄰節(jié)段椎間隙高度的比值、術后手術節(jié)動度兩項與術后異位骨化的形成具有顯著相關性（P<0.05）。所有患者術前病變節(jié)段椎間隙高度與相鄰節(jié)段椎間隙高度比值的平均值為 0.86，出現(xiàn)異位骨化組的平均值為 0.80。

3、置換節(jié)動度術前平均 7.6°，術后平均 8.8°，術后異位動度6°者 11 例，其中 8 例出現(xiàn)異位骨化形骨化形成與術后置換節(jié)動度減少程度有關。術后置換節(jié)成；術后置換節(jié)動度6°者 40 例，其中 9 例發(fā)生異位骨化形成，兩組間具有顯著性差異（P<0.05）。 結論：術前病變節(jié)段椎間隙高度、術后手術節(jié)適合行 Bryan 人工椎間盤置換術。動度與術后異位骨化形成有關，術前節(jié)段椎間隙高度丟失>20%者不】 頸椎疾患；人工頸椎間盤置換術；異位骨化；臨床因素【doi:10.3969/j.issn.1004 406X.2009.01.009號：R681.

4、5文獻標識碼：A文章編號：1004 406X（2009） 01 0039 05Risk factors associated with heterotopic ossification following Bryan disc replacement：a retrospectivestudy/ZHOU Feifei，ZHAO Yanbin，SUN Yu，et al/（1）：3943Journal of Spine and Spinal Cord，2009，19【Abstract】 Objective：To identify the clinical factors associated wit

5、h the occurrence of heterotopic ossification（HO）following Bryan disc replacement.Method：51 patients undergoing single level Bryan disc replacement from December 2003 to January 2007 were reviewed retrospectively.Eight clinical factors including the calcifi cation or ossification of anterior portion

6、of annular fibrosis and anterior longitudinal ligament and the disc height of target level，perioperative use of NSAIDs and steroids，intraoperative bleeding，pre and post operative ROM and alteration ratio of functional spine unit （FSU） were examined.The correlation between these eightclinical factors

7、 and the occurrence of postoperative HO was evaluated with logistic regression analysis.The re lationship between different postoperative ROM of target level （6° or 6° ）and HO was examined by Crosstab Chi squared test.Result：The occurrence rate of HO in this study was 33.3%.Only two clinic

8、al factorsincluding the ratio of preoperative diseased disc height and its adjacent disc height as well as postoperative ROM of target level presented statistical correlation（P<0.05） with HO.The mean value of the preoperative disc height ratio of the target level and its adjacent level was 0.86，a

9、nd particularly，in patients with HO，the meanvalue was 0.80.ROM of the target level increased from 7.6° preoperatively to 8.8° postoperatively and the occurrence of HO was associated with the extent of ROM decrease at target level postoperatively （P <0.05），especially for those no more th

10、an 6° ，8 of 11 cases had heterotopic ossification，while for those larger than第一作者簡介：男（1982 ），醫(yī)學博士，研究方向：脊柱外科：（010）82267009通訊作者：yubo0514脊柱脊髓雜志 2009 年第 19 卷第 1 期Journal of Spine and Spinal Cord，2009，Vol.19，No.1406°，9 of 40 cases had HO which showed statistical significance （P<0.05）.：Preope

11、rative disc heightand postoperative ROM ofdiseased level is correlative with the occurrence of postoperative HO，for thosewith disc height loss exceeding 20%，it is not indicated for Bryan disc replacement.【Key words】 Cervical diseases；Cervical artificial disc replacement；Heterotopic ossification；Clin

12、ical factors【Authors address】 Department of Orthopedic Surgery，Peking University Third Hospital，100083，異位骨化形成 （heterotopic ossification，HO）均定義為發(fā)生 HO。是四肢置換術后常見的并發(fā)癥之一，隨著臨床相關因素（1）術前病變節(jié)段椎間隙高度：測量術前病變節(jié)段椎間隙高度與上下相鄰節(jié)段椎間隙高度比值的平均值2，即在術前側位 X 線片上待手術椎間隙上下終板的最遠點分別做平行線 a1 和 a2 （圖1），兩平行線之間的距離 a 即為椎間隙高度，椎體上下終板平行線 a2

13、和 a3 之間的距離 A 即為椎體高度。同理測量上下相鄰節(jié)段椎間隙高度，分別計算手術節(jié)段椎間隙高度與上下相鄰節(jié)段椎間隙高度的比值，并計算其平均值，估計手術節(jié)段椎間隙高度丟失情況。1.3頸椎非融合技術的不斷發(fā)展，頸椎人工椎間盤置換術后 HO 已成為一個關注的熱點。非融合技術的即通過保留病變節(jié)段的活動從而達到保護相鄰節(jié)段的目的， 因此術后出現(xiàn) HO 甚至自發(fā)融合無疑與該技術的理念背道而馳。 我們在實踐中體會到術前病變節(jié)段椎間隙高度等一些臨床因素可能對術后 HO 有一定的影響。 回顧分析我院 51 例 Bryan 頸椎人工椎間盤置換術患者術前病變節(jié)段椎間隙前方纖維環(huán)或前縱韌帶鈣化或骨化情況，術前病變

14、節(jié)段椎間隙高度，圍手術期非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、激素的使用情況，術中量，（2）術前、后置換節(jié)動度：采用 White3方術前、能術后置換節(jié)動度以及手術前后脊柱功法在患者術前、術后側位 X 線片上測量上一椎體后緣連線 A 及下一椎體后緣連線 B 的夾角，屈曲時為 b1，過伸時為 b2，相鄰椎體之間總活動度 b=（functional spine unit，F(xiàn)SU）高度變化等因素，以期闡述這些臨床因素與 Bryan 人工頸椎間盤置換術后 HO 的相關性。b1+b2 即為手術前、后置換節(jié)（3）手術前后脊柱功能動度（圖 2）。（functional spine資料與資料研究對象為 2003 年

15、12 月2007 年 1 月在我unit，F(xiàn)SU）高度變化：人工椎間盤置換術后 Bryan11.1人工椎間盤與上下兩個椎體以及后方組織新的 FSU。 FSU 上位椎體上緣連線的中點與下位椎體下緣連線的中點間距離即為置換節(jié)段 FSU 高度；C4 椎體上下終板平行線之間的距離即為 C4 椎體高度。 計算 FSU 高度與 C4 椎體高度比值，比較術前術后該比值的變化（即術前-術后）情況?？平邮軉喂?jié)段 Bryan 頸椎人工椎間盤置換術的患者。 入選標準：（1）造成脊髓或神經(jīng)根損害的以椎間盤退變、突出等軟性為主，不伴有明顯的骨性，同時頸椎活動良好、無節(jié)段性不不超過 55 歲；（2）手，無明顯骨質疏松，（

16、4）術中量：根據(jù)患者手術記載。術操作由同一位主刀醫(yī)師完成。符合入選標準且術前病變節(jié)段椎間隙前方纖維環(huán)或前縱（5）資料完整的患者共計 51 例，其中男 23 例，女 28韌帶鈣化或骨化情況：在患者術前頸椎側位 X 線例；2054 歲，平均 43.2 歲；置換節(jié)段：C3/4片上是否出現(xiàn)病變節(jié)段椎間隙前方纖維環(huán)或2 例，C4/5 9 例，C5/6 37 例，C6/7 3 例；所有患者術前術后均行正、側、伸屈位 X 線檢查；術后隨訪前縱韌帶的鈣化或骨化。圍手術期是否使用非甾體類抗炎藥 （6）340，平均 16.5（NSAIDs）：根據(jù)患者病歷資料。異位骨化形成的在頸椎側位 X 線片上使用 McAfee

17、 分級法1 將術后椎體前緣或后緣 HO 分為 5 級：0 級， 無HO；級，HO 未侵入椎間隙；級，HO 侵入椎間隙但不影響假體活動度；級，HO 影響假體活動度；級，關節(jié)融合。0 級定義為無 HO，級級（7）圍手術期是否使用激素（甲基強的松龍或）：根據(jù)患者病歷資料。1.2地塞各因素分別統(tǒng)計，前 5為定性資料。定量資料，后 3 項統(tǒng)計使用 SPSS 15.01.4進行 Logistic 回歸分析脊柱脊髓雜志 2009 年第 19 卷第 1 期Journal of Spine and Spinal Cord，2009，Vol.19，No.141術前病變節(jié)段椎間隙高度等因素與是否發(fā)生 HO節(jié)段丟失大

18、于 20%，易發(fā)生 HO。Logistic 回歸分析結果顯示，術后置換節(jié)動度與術后 HO 有相關性（P=0.015<0.05）， 進一的。是否出現(xiàn) HO 作為被解釋變量，術前病變節(jié)段椎間隙高度等因素為解釋變量。其中術前病變節(jié)段椎間隙前方纖維環(huán)或前縱韌帶鈣化或骨化步經(jīng)交叉列聯(lián)表卡方檢驗分析結果顯示，術后置情況、圍手術期是否使用 NSAIDs及激素為換節(jié)動程度不同（6°及6°）在異位骨化的品質變量；術前病變節(jié)段椎間隙高度與上下相鄰形成上也有顯著性差異（P=0.002<0.05）， 術后置節(jié)段椎間隙高度比值的平均值、術前、術后置換節(jié)換節(jié)動度6°更易出現(xiàn) HO

19、（表 3）。動度、手術前后 FSU 變化和術中量為定表 1術前、術后置換節(jié)動度等 5 項定量資料統(tǒng)計距變量，變量選擇采用 Enter 法。 P0.05 為有顯著性差異。情況及 Logistic 回歸 P 值（n=51）最大值最小值P值x±s結果51 例接受單節(jié)段 Bryan 人工椎間盤置換術術前置換節(jié)術后置換節(jié)動度（°）動度（°）12202.517.6±2.58.8±3.20.0730.0152術前術后 FSU 高度比值變化（術前 術后）病變節(jié)段椎間隙高度/相鄰節(jié)段椎間隙高度的患者中，有例術后出現(xiàn)發(fā)生率為17HO，0.1710.0680.049

20、±0.0570.78333.3%。 在 17 例發(fā)生 HO 的病例中，McAfee 分級級 6 例，級 3 例，級 7 例，級 1 例；2 例出現(xiàn)在椎間隙前方，15 例在椎間隙后方；13 例在1.000.640.86±0.890.002術中量（ml）2001566.77±29.90.1262006 年以前接受置換手術；12 例在術后 3隨訪時發(fā)現(xiàn)椎體周圍 HO， 骨化分級在 1 年隨訪時沒有進一步進展。 51 例患者術前、術后置換節(jié)段表 2圍手術期是否使用 NSAIDs料統(tǒng)計情況等 3 項定性資（n=51）使用/出現(xiàn)HO（例）未使用/出現(xiàn)HO（例）活動度、圍手術期

21、是否使用 NSAIDs等相關因素分為定量資料和定性資料，具體情況見表 1、表 2。 在所研究的臨床因素中，經(jīng) Logistic 回歸分析，僅有“術前病變節(jié)段椎間隙高度”和“術后置換圍手術期使用 NSAIDs情況21/435/1230/1316/5圍手術期使用激素情況病變節(jié)段椎間隙前方纖維環(huán)或前縱韌帶鈣化或骨化情況6/345/14節(jié)動度”與術后 HO 具有相關性（P<0.05）。所有患者術前病變節(jié)段椎間隙高度與相鄰節(jié)表 3后不同活動度出現(xiàn)異位骨化形成的情況段椎間隙高度比值的平均值為 0.86；其中，未發(fā)生HO 的 34 例患者平均值為 0.89，出現(xiàn) HO 的 17 例患者平均值為 0.8

22、0。 即發(fā)生 HO 患者病變節(jié)段與置換節(jié)置換節(jié)后異位骨化形成（例）總計（例）活動度（°）是否66總計（例）8（72.7%）9（22.5%）173（27.3%）31（77.5%）34114051相鄰節(jié)段椎間隙高度比值的平均水平為 0.80。因此，比值小于 0.80，即病變節(jié)段椎間隙高度較相鄰脊柱脊髓雜志 2009 年第 19 卷第 1 期Journal of Spine and Spinal Cord，2009，Vol.19，No.142討論確，尚未見到術前病變節(jié)動度與術后 HO 發(fā)33.1頸椎人工椎間盤置換術后 HO 的發(fā)生率和發(fā)生時間隨著對頸椎人工椎間盤置換術研究的不斷深生的相關后

23、節(jié)。 Sola 等7曾報告出現(xiàn) HO 的患者術動度減小，在其研究中的 16 個 HO 節(jié)段中有 10 個節(jié)段明顯減少，6 個節(jié)段完全融入和經(jīng)驗的積累，很多學者都發(fā)現(xiàn)術后椎體周圍合；而術后置換節(jié)動度減小是否是術后 HO可發(fā)生異位骨化， 但是各組研究的發(fā)生率相差較的一項并沒有相關研究。 在臨床工作中大。Pickett 等4對 74 例行 Bryan 椎間盤置換術患也有很多患者是由于術后頸部活動不理想復查時者進行了平均 1 年的臨床隨訪， 有 2 例患者發(fā)生HO，發(fā)生率為 2.7%。 Leung 等5對 90 例 Bryan 椎間盤假體置換術后的患者進行隨訪，根據(jù) McAfee才發(fā)現(xiàn)了術后異位骨化形

24、成。本組研究顯示術前病變節(jié)置換節(jié)動度與術后 HO 無明顯相關性，術后動減少是術后 HO 的之一，但其具體的機分級，17.8% 的患者術后 1年時出現(xiàn)假體周圍 且術后活動度6°更易出現(xiàn) HO，制還不清楚，需要進一步的研究。HO。 Sola 等6了 21 個節(jié)段 Bryan 假體置換術后 3 年的隨訪結果，21 個節(jié)段中有 16 個出現(xiàn)了HO，發(fā)生率高達 76.2%。 Sasso 等7對 115 例患者進行了 Bryan 人工椎間盤置換術和傳統(tǒng)椎間盤切除、椎間植骨融合內(nèi)固定術的隨機、對照研究，并對其中的 99 例完成了 2 年以上的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)人工椎間盤置換術后 HO 的出現(xiàn)。 本組

25、51 例單節(jié)除此之外，術后 HO 的發(fā)生率也與該技術學習曲線有較明顯的，HO 多發(fā)生于開展該項技術的早期。 Goffin 等12報告了一組 Bryan 假體置換術后 6 年隨訪的結果，在該技術開始應用最早期接受手術的 10 例患者中有 5 例患者在術后 6年隨訪時出現(xiàn)了椎體周圍的 HO，發(fā)生率為 50%；段患者平均隨訪 16.5，17 例出現(xiàn)術后 HO，隨著手術操作經(jīng)驗的不斷積累，該作者對開展該發(fā)生率為 33.3%。 Parkinson 和 Sekhon了與之不技術 2 年后的一組患者術后隨訪 4 年的結果顯示，69 例接受單節(jié)段 Bryan 假體置換術的患者中有 16 例出現(xiàn)術后 HO，發(fā)生

26、率降低為 23.2%。本組17 例骨化患者中有 13 例在 2006 年以前接受手術。由此可以看出，人工椎間盤置換術是一項對手術操作要求較高的技術， 需要經(jīng)歷一定的學習曲線，隨著對該技術掌握的不斷加深，HO 的發(fā)生率也逐步下降。3.3 頸椎人工椎間盤置換術后 HO 形成的預防以人工椎間盤置換術為代表的頸椎非融合技8Bryan 假體置換術后 17后發(fā)生 HO。同的是， 我們的隨訪研究發(fā)現(xiàn) HO 最早可在術后3時被發(fā)現(xiàn)， 并且在 1 年隨訪時骨化分級沒有進展，這說明早期隨訪對發(fā)現(xiàn) HO 有重要意義。3.2人工椎間盤置換術后 HO 形成的雖然頸椎人工椎間盤置換術后發(fā)生 HO 的機制還不明確， 但是很

27、多臨床醫(yī)師在實踐和一系列研究中都發(fā)現(xiàn)了一些容易導致 HO 發(fā)生的因素。Leung 等5對 Bryan 假體的臨床研究發(fā)現(xiàn)，男性和老年患者更易出現(xiàn) HO，該結論與全髖關節(jié)術的是保留節(jié)段從而起到減少相鄰節(jié)段置換術和脊髓損傷后 HO 相關研究結果相同9、10。Leung 的研究中還提出，Bryan 人工椎間盤置換術負荷的作用，而術后假體周圍 HO 形成甚至自發(fā)融合無疑不能夠實現(xiàn)上述設計理念，所以這一問中需要使用牽拉器拉開雙側頸長肌，從而可能造題有很重要的臨床意義。，由于 HO 發(fā)生的機成頸長肌的損傷和炎癥反應， 這可能是術后發(fā)生理尚不清楚， 因此目前還沒有法能夠從根HO 的啟動因一。 Wang 等的

28、研究認為，本上預防或減少術后異位骨化的形成。11Bryan 假體置換術中需要對椎體終板進行打磨， 此過程中產(chǎn)生的骨碎屑和殘渣如果沒有徹底沖洗而殘留在置換間隙的后方則可能是術后發(fā)生 HO圍手術期預防根據(jù)國內(nèi)外總結的經(jīng)驗和3.3.1研究成果，減少術后 HO 的出現(xiàn)，多個細節(jié)上給予重視。手術期的的另一個。 本組通過 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，首先， 術前應嚴格掌握 Bryan 人工椎間盤置換術的手術指征，如頸椎活動度良好、無節(jié)段性不術前病變節(jié)段椎間隙高度丟失過多是術后 HO 的，術前椎間隙高度丟失大于 20%， 術后易發(fā)生 HO。穩(wěn)，以及患者等。本組研究提示術前病變節(jié)段椎間隙高度較相鄰正常椎間

29、隙丟失大于 20% 時術后易出現(xiàn) HO，不適合置換 Bryan 假體。置換節(jié)動度與 HO 的目前并不明脊柱脊髓雜志 2009 年第 19 卷第 1 期Journal of Spine and Spinal Cord，2009，Vol.19，No.143其次，應重視手術操作中的一些細節(jié)。顯露時應注意保護雙側頸長肌，術中不要過度牽拉，以減少局部軟組織損傷和炎癥反應； 術中終板準備時應注意避免過度打磨，并且一定要沖洗徹底，不要殘留打磨的骨屑；建議術中切除后縱韌帶，假體周參考文獻41. McAfee PC，Cunningham BW，Devine J，et al. Classification ofh

30、eterotopic ossification（HO） in artificial disk replacementJ.J Spinal Disord Tech，2003，16（4）：384 389.，等.頸椎椎間盤與椎體高度比值的測量2.，及其臨床意義J.第二學報，2000，9（21）：873 883.圍不要放置明膠海綿， 如果椎間隙內(nèi)有必須3. White AA， Panjabi MM. The basic kinematics of the humanspine：a review of past and current knowledgeJ.Spine，1978，3（1）：12 20.4

31、. Pickett GE，Sekhon LHS，Sears WR.Complications with cervical arthroplastyJ.J Neurosurg Spine，2006，4（2）：98 105.使用明膠海綿時，應當在安放假體前盡量取出；準確選擇假體， 并根據(jù)術前 CT 和術中測量及時調(diào)整，做到假體與椎體前緣和后緣完全貼合，從而避免椎體后緣上下終板接觸。最后，根據(jù)本研究的結果，術后活動度減少易出現(xiàn) HO，故建議患者術后早期開始頸部活動，減少頸托佩戴時間。5.Leung C，Casey AT，Goffin J，et al.Clinical significance of

32、het-erotopic ossification in cervical disc replacement：a prospective multicenter clinical trialJ.Neurosurgery，2005，57（4）：759 763. Sola S，Hebecker R，Knoop M，et al. Bryan cervical disc pros- thesis：three years follow up J.Eur Spine J，2005，14 （Suppl 1）：38.Sasso RC，Smucker JD，Hacker RJ，et al. Artificial

33、 disc versus fusion：a prospective，randomized study with 2 year follow up on 99 patientsJ.Spine，2007，32（26）：2933 2940.Parkinson JF，Sekhon LHS.Cervical arthroplasty complicated by delayed spontaneous fusion J.J Neurosurg Spine，2005，2 （3）： 377 380.Pedersen NW，Kristensen SS，Schmidt SA，et al.Factors asso

34、ci- ated with heterotopic bone formation following total hip re- placementJ.Arch Orthop Trauma Surg，1989，108：92 95.Wittenberg RH，Peschke U， Botel U. Heterotopic ossificationafter spinal cord injury：epidemiology and risk factors J.J Bone Joint Surg Br，1992，74（2）：215 218.Wang MY，Leung C， Casey A. Cervical arthroplasty with the Bryan DiscJ.Neurosurgery，2005，56（Suppl 1）：58 65.Goffin J，Loon J，Calenbergh FV.Cer