1、 病歷病歷質(zhì)量控制要點(diǎn)質(zhì)量控制要點(diǎn) 林宇寰林宇寰 質(zhì)量管理辦公室質(zhì)量管理辦公室 講講 座座講講 課課 內(nèi)內(nèi) 容容o 病歷質(zhì)控要點(diǎn)病歷質(zhì)控要點(diǎn)o 病歷首頁病歷首頁o 入院記錄入院記錄o 首程首程o 病程記錄病程記錄o 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)終末病歷質(zhì)控要點(diǎn)終末病歷質(zhì)控要點(diǎn)（一）（一）o 整份病歷是否缺頁整份病歷是否缺頁（醫(yī)囑、授權(quán)委托、麻醉訪視、病程記錄）（醫(yī)囑、授權(quán)委托、麻醉訪視、病程記錄）p 是否有漏項(xiàng)是否有漏項(xiàng)（首頁、楣欄、一般項(xiàng)目、首頁、楣欄、一般項(xiàng)目、T P R BpT P R Bp、三史、輔助、三史、輔助檢查）檢查） 各種知情同意書是否缺項(xiàng)各種知情同意書是否缺項(xiàng)p 缺項(xiàng)：缺項(xiàng)：“記錄屬實(shí)章

2、記錄屬實(shí)章”、首程、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)或麻首程、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)或麻醉記錄、死亡前搶救記錄、特殊檢查醉記錄、死亡前搶救記錄、特殊檢查/ /治療或手術(shù)同意書、授權(quán)委托治療或手術(shù)同意書、授權(quán)委托書、大手術(shù)審批書、大手術(shù)審批o 是否有支持主要診斷的客觀檢查報(bào)告、術(shù)前必須是否有支持主要診斷的客觀檢查報(bào)告、術(shù)前必須做的檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果、輸血前的肝炎八項(xiàng)結(jié)果。做的檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果、輸血前的肝炎八項(xiàng)結(jié)果。終末病歷質(zhì)控要點(diǎn)終末病歷質(zhì)控要點(diǎn)（二）（二）o 各種表格文書填寫是否全面各種表格文書填寫是否全面（插胃管同意書、授權(quán)委托書（插胃管同意書、授權(quán)委托書 知情同知情同意）意）o 上級(jí)醫(yī)生簽字是否覆蓋上級(jí)醫(yī)

3、生簽字是否覆蓋（首頁科主任簽字、出院（首頁科主任簽字、出院/ /死亡記錄、入院死亡記錄、入院記錄、首程、上級(jí)醫(yī)生查房、出院前一天記錄、會(huì)診單、手術(shù)記錄、搶救記錄、首程、上級(jí)醫(yī)生查房、出院前一天記錄、會(huì)診單、手術(shù)記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡/ /危重討論、知情同意書）危重討論、知情同意書）o 針對(duì)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決的項(xiàng)目針對(duì)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決的項(xiàng)目o 出院（死亡）后出院（死亡）后5 5個(gè)工作日內(nèi)送回病案室個(gè)工作日內(nèi)送回病案室o 自自20092009年年1 1月起，做好出院登記、匯總，每月月起，做好出院登記、匯總，每月7 7日前將上日前將上月病歷評(píng)價(jià)匯總表交質(zhì)量管理辦公室。月病歷評(píng)價(jià)匯總表交質(zhì)量管理

4、辦公室。乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)1 1、首頁醫(yī)療信息未填寫、首頁醫(yī)療信息未填寫2 2、傳染病漏報(bào)、傳染病漏報(bào)3 3、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃診斷及診療計(jì)劃4 4、危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查、危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄房記錄5 5、缺手術(shù)記錄、缺手術(shù)記錄6 6、缺有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案缺有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案7 7、新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)、新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)師簽名確認(rèn)8 8、

5、缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)9 9、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄1010、缺出院記錄或死亡記錄、缺出院記錄或死亡記錄1111、缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近、缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字親屬）簽字1212、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單1313、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤誤1414、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整15

6、15、有明顯涂改、有明顯涂改1616、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（一）病歷首頁書寫要求病歷首頁書寫要求病歷首頁填寫的幾個(gè)注意點(diǎn)病歷首頁填寫的幾個(gè)注意點(diǎn) 病歷首頁書寫要求病歷首頁書寫要求病歷首頁書寫要求（一）病歷首頁書寫要求（一）診斷存在的問題診斷存在的問題o 主要診斷選擇錯(cuò)誤主要診斷選擇錯(cuò)誤o 疾病名稱不完整疾病名稱不完整 o 用癥狀體征作為主要診斷用癥狀體征作為主要診斷 如尿潴留，前列腺增生次o 把疾病的終末情況作為主要診斷把疾病的終末情況作為主要診斷 如呼吸循壞衰竭o 使用英文縮寫使用英文縮寫o 使用中英文混合使用中英文混合o 自創(chuàng)性簡(jiǎn)寫自創(chuàng)性簡(jiǎn)寫 如慢

7、扁、慢支、甲低、甲旁低病歷首頁書寫要求（二）病歷首頁書寫要求（二）o 主要診斷是指病人住院治療的主要疾病，其主要診斷是指病人住院治療的主要疾病，其它為次要診斷。主要診斷的選擇原則為：主它為次要診斷。主要診斷的選擇原則為：主要診斷只可填寫一個(gè)疾病。要診斷只可填寫一個(gè)疾病。 選擇本次住院醫(yī)選擇本次住院醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)精力最療過程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病，即選擇本次重點(diǎn)多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病，即選擇本次重點(diǎn)治療的疾病。治療的疾病。 ICD-10規(guī)定規(guī)定：1、如果病人為腫瘤手術(shù)后來院化療的，主要診斷為惡性腫如果病人為腫瘤手術(shù)后來院化療的，主要診斷為惡性腫

8、瘤化療；腫瘤病人手術(shù)后有其它系統(tǒng)的疾病來院治療的，瘤化療；腫瘤病人手術(shù)后有其它系統(tǒng)的疾病來院治療的，應(yīng)以治療的疾病為主要診斷；腫瘤手術(shù)后發(fā)生其他部位的應(yīng)以治療的疾病為主要診斷；腫瘤手術(shù)后發(fā)生其他部位的轉(zhuǎn)移，則以繼發(fā)的惡性腫瘤為主要診斷。轉(zhuǎn)移，則以繼發(fā)的惡性腫瘤為主要診斷。2 2、手指斷離后進(jìn)行斷指再接術(shù)，主要診斷應(yīng)為、手指斷離后進(jìn)行斷指再接術(shù)，主要診斷應(yīng)為“創(chuàng)傷性指創(chuàng)傷性指截?cái)嘟財(cái)唷保荒軐懗?，而不能寫成“斷指再接術(shù)后斷指再接術(shù)后”；病人以前曾因骨；病人以前曾因骨折做過手術(shù)，這次是為取除骨折內(nèi)固定入院并行手術(shù)，其折做過手術(shù)，這次是為取除骨折內(nèi)固定入院并行手術(shù)，其出院診斷應(yīng)為出院診斷應(yīng)為“取除

9、骨折內(nèi)固定裝置取除骨折內(nèi)固定裝置”，而不能寫為，而不能寫為“術(shù)后術(shù)后”. .ICD-10規(guī)定規(guī)定：o 按國(guó)際疾病分類中所規(guī)定的疾病、損傷及死按國(guó)際疾病分類中所規(guī)定的疾病、損傷及死亡原因統(tǒng)一名稱一律用中文準(zhǔn)確完整地填寫。亡原因統(tǒng)一名稱一律用中文準(zhǔn)確完整地填寫。如：骨折病人應(yīng)寫明損傷的性質(zhì)是閉合性、如：骨折病人應(yīng)寫明損傷的性質(zhì)是閉合性、開放性、多發(fā)性還是復(fù)合性；高血壓病應(yīng)注開放性、多發(fā)性還是復(fù)合性；高血壓病應(yīng)注明是明是、級(jí)；糖尿病應(yīng)注明是級(jí)；糖尿病應(yīng)注明是、型；貧血、休克等疾病應(yīng)按病因病理或臨床型；貧血、休克等疾病應(yīng)按病因病理或臨床分類填寫，而不能籠統(tǒng)填寫。分類填寫，而不能籠統(tǒng)填寫。ICD-10規(guī)

10、定規(guī)定：o 有些診斷有合并癥不能分開寫，一定要填寫有些診斷有合并癥不能分開寫，一定要填寫完整。例如：膽囊結(jié)石伴急性（慢性）膽囊完整。例如：膽囊結(jié)石伴急性（慢性）膽囊炎，不能寫主要診斷為膽囊結(jié)石，次要診斷炎，不能寫主要診斷為膽囊結(jié)石，次要診斷為急性（慢性）膽囊炎。肝硬化合并食道靜為急性（慢性）膽囊炎。肝硬化合并食道靜脈破裂出血，不能寫為：脈破裂出血，不能寫為： 肝硬化；肝硬化； 食食 道靜脈破裂出血。特別是產(chǎn)科的合并癥一定道靜脈破裂出血。特別是產(chǎn)科的合并癥一定 不能分開填寫。不能分開填寫。院內(nèi)感染漏報(bào)院內(nèi)感染漏報(bào) o 院內(nèi)感染是當(dāng)前醫(yī)院工作中的一個(gè)重要問題，院內(nèi)感染是當(dāng)前醫(yī)院工作中的一個(gè)重要問題

11、，反映了醫(yī)療過程中的質(zhì)量，也是衡量一個(gè)醫(yī)反映了醫(yī)療過程中的質(zhì)量，也是衡量一個(gè)醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)。例如：病人在住院院管理水平的重要指標(biāo)。例如：病人在住院期間出現(xiàn)上呼吸道感染，有些醫(yī)生會(huì)把此診期間出現(xiàn)上呼吸道感染，有些醫(yī)生會(huì)把此診斷放在其他出院診斷中，而不把它歸入院內(nèi)斷放在其他出院診斷中，而不把它歸入院內(nèi)感染欄。感染欄。病歷首頁書寫要求（三）病歷首頁書寫要求（三）出院情況的選擇出院情況的選擇o 選擇選擇“其他其他”的病例的病例 正常分娩、計(jì)劃生育、中期妊娠正常分娩、計(jì)劃生育、中期妊娠 健康查體、足月新生兒健康查體、足月新生兒 骨折術(shù)后取出內(nèi)固定裝置骨折術(shù)后取出內(nèi)固定裝置 腫瘤術(shù)后化療腫瘤術(shù)后化

12、療 未治出院、轉(zhuǎn)院及其他原因而離院未治出院、轉(zhuǎn)院及其他原因而離院o 死亡病例填寫時(shí)，只將主要診斷轉(zhuǎn)歸劃死亡病例填寫時(shí)，只將主要診斷轉(zhuǎn)歸劃“”病歷首頁書寫要求（四）病歷首頁書寫要求（四）損傷和中毒的外部原因損傷和中毒的外部原因 不能籠統(tǒng)填寫：車禍、外傷不能籠統(tǒng)填寫：車禍、外傷 書寫具體內(nèi)容：書寫具體內(nèi)容： 意外觸電、房子著火、汽車翻車意外觸電、房子著火、汽車翻車 摩托車撞傷、刀刺傷、磚頭砸傷摩托車撞傷、刀刺傷、磚頭砸傷 填寫要準(zhǔn)確：就車禍的編碼有幾百個(gè)填寫要準(zhǔn)確：就車禍的編碼有幾百個(gè)病歷首頁書寫要求（五）病歷首頁書寫要求（五）手術(shù)、操作名稱的書寫手術(shù)、操作名稱的書寫o 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診

13、斷及治療性操作）名指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱稱 如：取活檢、髂穿、腰穿、胃鏡如：取活檢、髂穿、腰穿、胃鏡 、介入治療、介入治療、支架、溶栓等支架、溶栓等 o 手術(shù)名稱填寫要詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整手術(shù)名稱填寫要詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整 骨折切開內(nèi)固定術(shù)骨折切開內(nèi)固定術(shù)無部位、骨折名稱無部位、骨折名稱 直腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)術(shù)式籠統(tǒng)，未注明手術(shù)入路術(shù)式籠統(tǒng)，未注明手術(shù)入路 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)未說明全切還是次全切、未注未說明全切還是次全切、未注 明入路明入路o 未拆線病人出院不應(yīng)填寫切口愈合等級(jí)未拆線病人出院不應(yīng)填寫切口愈合等級(jí)病歷首頁書寫要求（六）病歷首頁書寫要求（六）o 手術(shù)切口手術(shù)切

14、口 類為無菌切口類為無菌切口 類為污染切口，類為污染切口， 類為感染切口。類為感染切口。o 愈合等級(jí)分為愈合等級(jí)分為3 3級(jí)級(jí) 甲級(jí)表示切口愈合良好，甲級(jí)表示切口愈合良好， 乙級(jí)表示切口愈合欠佳，乙級(jí)表示切口愈合欠佳， 丙級(jí)表示切口化膿。丙級(jí)表示切口化膿。 切口愈合只限于初期完全縫合切口，對(duì)于部分切口愈合只限于初期完全縫合切口，對(duì)于部分縫合切口及引流術(shù)不在此范圍；對(duì)于空腔臟器和開縫合切口及引流術(shù)不在此范圍；對(duì)于空腔臟器和開放性外傷手術(shù)應(yīng)放性外傷手術(shù)應(yīng)類切口。類切口。 死亡記錄單中死亡記錄單中“死亡原因死亡原因”填寫填寫 o 死亡原因是造成死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥，而不是死亡原因是造成死亡的疾病

15、、損傷或并發(fā)癥，而不是指患者臨終前的情況。不能含糊填寫為指患者臨終前的情況。不能含糊填寫為“呼吸衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭循環(huán)衰竭、全身衰竭”。o “病毒性肝炎肝硬化失代償病毒性肝炎肝硬化失代償”并發(fā)并發(fā)“食胃底靜脈破裂食胃底靜脈破裂大出血大出血”死亡，在選擇死亡原因時(shí)，往往選擇死亡，在選擇死亡原因時(shí)，往往選擇“消化消化道大出血道大出血”，應(yīng)選擇，應(yīng)選擇“病毒性肝炎肝硬化失代償病毒性肝炎肝硬化失代償”為為死亡原因。死亡原因。o 惡性腫瘤患者，臨終臨床表現(xiàn)為惡性腫瘤患者，臨終臨床表現(xiàn)為“呼吸衰竭、循環(huán)衰呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭竭、全身衰竭”，其實(shí)導(dǎo)致死亡的原因是惡性腫瘤本，其實(shí)導(dǎo)致死

16、亡的原因是惡性腫瘤本身。身。病歷書寫的原則病歷書寫的原則 客觀客觀 真實(shí)真實(shí) 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 及時(shí)及時(shí) 完整完整對(duì)各級(jí)醫(yī)師查房要求對(duì)各級(jí)醫(yī)師查房要求 住院醫(yī)師住院醫(yī)師：每天至少早、晚查房各一次每天至少早、晚查房各一次 主治醫(yī)師主治醫(yī)師：一般患者入院：一般患者入院48h48h內(nèi)、病重者入院內(nèi)、病重者入院 次日、病危者入院當(dāng)天次日、病危者入院當(dāng)天 主任、副主任醫(yī)師主任、副主任醫(yī)師：每周至少查房一每周至少查房一 次，危次，危重患者重患者48h48h內(nèi)、一般患者一周內(nèi)內(nèi)、一般患者一周內(nèi)主治醫(yī)師查房的主要任務(wù)主治醫(yī)師查房的主要任務(wù)o 從理論層面對(duì)病人目前診斷、治療提出自己的從理論層面對(duì)病人目前診斷、治療提出自

17、己的觀點(diǎn)和思想觀點(diǎn)和思想o 對(duì)病人的管理提出自己的意見和建議對(duì)病人的管理提出自己的意見和建議o 介紹國(guó)內(nèi)外相關(guān)的新技術(shù)、新觀點(diǎn)介紹國(guó)內(nèi)外相關(guān)的新技術(shù)、新觀點(diǎn)o 檢查住院醫(yī)師病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性從理檢查住院醫(yī)師病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性從理論層面對(duì)病人目前診斷、治療提出自己的觀點(diǎn)論層面對(duì)病人目前診斷、治療提出自己的觀點(diǎn)和思想和思想主任主任/副主任醫(yī)師查房的要求副主任醫(yī)師查房的要求o 對(duì)所查疑難、危重病人的診斷和鑒別診斷的對(duì)所查疑難、危重病人的診斷和鑒別診斷的依據(jù)有自己的見解依據(jù)有自己的見解o 介紹國(guó)內(nèi)外對(duì)此疾病研究的進(jìn)展情況介紹國(guó)內(nèi)外對(duì)此疾病研究的進(jìn)展情況o 所查病人疾病相關(guān)的新知識(shí)所查病人疾

18、病相關(guān)的新知識(shí)o 提出檢查依據(jù)、目的、意義、治療建議提出檢查依據(jù)、目的、意義、治療建議o 注意對(duì)下級(jí)醫(yī)師的啟發(fā)。注意對(duì)下級(jí)醫(yī)師的啟發(fā)。入院記錄中存在的問題（一）入院記錄中存在的問題（一）o 主訴不能導(dǎo)致疾病的主要診斷主訴不能導(dǎo)致疾病的主要診斷o 現(xiàn)病史過于簡(jiǎn)單，不能反映患者入院治療前的疾病癥狀、現(xiàn)病史過于簡(jiǎn)單，不能反映患者入院治療前的疾病癥狀、治療經(jīng)過及用藥情況。治療經(jīng)過及用藥情況。o 既往史填寫不正確或漏填。既往史填寫不正確或漏填。 患者為患者為“病毒性肝炎肝硬化失代償病毒性肝炎肝硬化失代償”，但肝炎發(fā)病的年月及次數(shù)，但肝炎發(fā)病的年月及次數(shù)卻不填寫。有藥物性肝炎，但不記錄引起藥物性肝炎的藥物

19、。卻不填寫。有藥物性肝炎，但不記錄引起藥物性肝炎的藥物。o 個(gè)人史中月經(jīng)、生育史填寫錯(cuò)，或填寫不規(guī)范。個(gè)人史中月經(jīng)、生育史填寫錯(cuò)，或填寫不規(guī)范。o 月經(jīng)史：月經(jīng)史： 行經(jīng)期天數(shù)行經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)入院記錄中存在的問題（二）入院記錄中存在的問題（二）o 體格檢查缺項(xiàng)，體溫、脈搏、呼吸、血壓等不填體格檢查缺項(xiàng)，體溫、脈搏、呼吸、血壓等不填寫。寫。o 首次記錄與入院記錄自相矛盾，如入院記錄中有首次記錄與入院記錄自相矛盾，如入院記錄中有“肝炎史肝炎史”，而病程記錄中無，而病程記錄中無“肝炎史肝炎史”; ; 入院記錄

20、中有入院記錄中有” ” ”病史病史“5 5年年”, , 病程記病程記錄中成了錄中成了“半年半年”。o 上級(jí)醫(yī)生查房記錄無上級(jí)醫(yī)生簽名，特別是上級(jí)醫(yī)生查房記錄無上級(jí)醫(yī)生簽名，特別是轉(zhuǎn)科病歷，更是如此。轉(zhuǎn)科病歷，更是如此。入院記錄中存在的問題（三）入院記錄中存在的問題（三）o 某些實(shí)驗(yàn)室檢查異常缺處理、分析記錄，或某些實(shí)驗(yàn)室檢查異常缺處理、分析記錄，或者記錄過于簡(jiǎn)單，不能反映疾病的發(fā)展過程。者記錄過于簡(jiǎn)單，不能反映疾病的發(fā)展過程。o 體格檢查描述太簡(jiǎn)單，肝硬化患者腹部觸診，體格檢查描述太簡(jiǎn)單，肝硬化患者腹部觸診，只記錄腹部軟沒有描述有無腹水、壓痛、反只記錄腹部軟沒有描述有無腹水、壓痛、反跳痛。跳痛

21、。病歷書寫中存在的問題）病歷書寫中存在的問題）o 首頁中出現(xiàn)的次要診斷，在病程記錄中無任首頁中出現(xiàn)的次要診斷，在病程記錄中無任何相關(guān)部位的體格檢查異?；?qū)嶒?yàn)室檢查記何相關(guān)部位的體格檢查異常或?qū)嶒?yàn)室檢查記錄異常。錄異常。o 住院時(shí)間超過一個(gè)月無階段小結(jié)。住院時(shí)間超過一個(gè)月無階段小結(jié)。o 特殊用藥或更換用藥無分析記錄。特殊用藥或更換用藥無分析記錄。o 醫(yī)囑中醫(yī)囑中級(jí)護(hù)理改級(jí)護(hù)理改級(jí)護(hù)理在病程記錄中沒級(jí)護(hù)理在病程記錄中沒有反映。有反映。首次病程記錄首次病程記錄（一）（一）診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 對(duì)感性資料進(jìn)行分析、綜合、推論后升華到理性認(rèn)識(shí)對(duì)感性資料進(jìn)行分析、綜合、推論后升華到理性認(rèn)識(shí) 了解支

22、持診斷的依據(jù)是什么了解支持診斷的依據(jù)是什么 不支持診斷的列出來加以分析不支持診斷的列出來加以分析 提出進(jìn)一步需做的檢查項(xiàng)目提出進(jìn)一步需做的檢查項(xiàng)目存在問題存在問題 診斷依據(jù)描述層次不分明，太簡(jiǎn)單診斷依據(jù)描述層次不分明，太簡(jiǎn)單 鑒別診斷離主題太遠(yuǎn)，不清楚與什么疾病鑒別鑒別診斷離主題太遠(yuǎn)，不清楚與什么疾病鑒別 不允許書寫不允許書寫“診斷明確，無須鑒別診斷明確，無須鑒別”（化療病人）（化療病人）首次病程記錄首次病程記錄（二）（二）鑒別診斷模式：鑒別診斷模式：o 消化道穿孔消化道穿孔：常有惡心、嘔吐，腹部壓疼反跳疼明顯，常有惡心、嘔吐，腹部壓疼反跳疼明顯， 腹肌緊張或板狀，影像學(xué)常可見膈下游離氣體。腹

23、肌緊張或板狀，影像學(xué)常可見膈下游離氣體。 但本病例病史、癥狀和體征與消化道穿孔不符但本病例病史、癥狀和體征與消化道穿孔不符。o 腦出血腦出血: : 多發(fā)生在中老年人、高血壓患者，多在活動(dòng)或情多發(fā)生在中老年人、高血壓患者，多在活動(dòng)或情 緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，劇烈頭疼、惡心、嘔吐等癥狀，可緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，劇烈頭疼、惡心、嘔吐等癥狀，可 有一側(cè)肢體活動(dòng)不靈，顱腦有一側(cè)肢體活動(dòng)不靈，顱腦CTCT示高密度影，此患者示高密度影，此患者 癥狀體征及顱腦癥狀體征及顱腦CTCT結(jié)果不符合此疾病結(jié)果不符合此疾病首次病程記錄首次病程記錄（三）（三）診療計(jì)劃診療計(jì)劃： 檢查計(jì)劃是為診斷與鑒別診斷的需要檢查計(jì)劃是為診斷與鑒別診斷

24、的需要 先列常規(guī)的化驗(yàn)，再列生化檢查和特殊檢查先列常規(guī)的化驗(yàn)，再列生化檢查和特殊檢查 治療計(jì)劃要具體、實(shí)用，不能只說原則治療計(jì)劃要具體、實(shí)用，不能只說原則存在問題存在問題： 不完善，內(nèi)容少而且籠統(tǒng)不完善，內(nèi)容少而且籠統(tǒng) 千人一面無針對(duì)性千人一面無針對(duì)性 缺少治療處理缺少治療處理 有不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容有不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容診療計(jì)劃模式診療計(jì)劃模式（上消化道出血）（上消化道出血）1.普外科護(hù)理常規(guī)普外科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理 禁食禁食2.2.通知病危，急查血常規(guī)，根據(jù)血紅蛋白及紅細(xì)胞容積結(jié)通知病危，急查血常規(guī)，根據(jù)血紅蛋白及紅細(xì)胞容積結(jié)果果, ,必要時(shí)輸血治療必要時(shí)輸血治療3.3.完善相關(guān)檢查完

25、善相關(guān)檢查: : 凝血常規(guī)、心電圖、大便常規(guī)、隱血、凝血常規(guī)、心電圖、大便常規(guī)、隱血、血離子等血離子等. .4.4.予以抗生素、維生素、生長(zhǎng)抑素、止酸及止血藥物治療予以抗生素、維生素、生長(zhǎng)抑素、止酸及止血藥物治療. .5 .5 .密切觀察病情變化。密切觀察病情變化。病程記錄存在的問題病程記錄存在的問題o 病程記錄簡(jiǎn)單，無病情及并發(fā)癥的具體觀察內(nèi)容病程記錄簡(jiǎn)單，無病情及并發(fā)癥的具體觀察內(nèi)容o 對(duì)陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果不分析、不復(fù)查對(duì)陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果不分析、不復(fù)查o 對(duì)檢查及治療目的、結(jié)果、用藥后的副作用記錄不詳或?qū)z查及治療目的、結(jié)果、用藥后的副作用記錄不詳或 不記錄；重要醫(yī)囑更改

26、不記錄原因不記錄；重要醫(yī)囑更改不記錄原因o 有創(chuàng)操作記錄簡(jiǎn)單或不記錄有創(chuàng)操作記錄簡(jiǎn)單或不記錄o 會(huì)診意見及本科采納的措施、實(shí)施情況不記錄會(huì)診意見及本科采納的措施、實(shí)施情況不記錄o 重要的治療措施（輸血、吸氧等）不記錄重要的治療措施（輸血、吸氧等）不記錄病程記錄的主要內(nèi)容病程記錄的主要內(nèi)容o患者的病情變化患者的病情變化o三級(jí)醫(yī)師查房記錄三級(jí)醫(yī)師查房記錄o對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定及依據(jù)對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定及依據(jù)o各種檢查結(jié)果的記錄、分析、意義各種檢查結(jié)果的記錄、分析、意義o采取治療措施的理由采取治療措施的理由o多種治療操作的詳細(xì)過程多種治療操作的詳細(xì)過程o各種會(huì)診意見及本科采納的建議及實(shí)施情況各種會(huì)診意見及本科采納的建議及實(shí)施情況o每月做一次階段小結(jié)（交接班轉(zhuǎn)科記錄可代替）每月做一次階段小結(jié)（交接班轉(zhuǎn)科記錄可代替）o向患者本人及家屬交待的注意事項(xiàng)向患者本人及家屬交待的注意事項(xiàng)o患者思想情況的變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已作的何種解釋患者思想情況的變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已作的何種解釋及處理及處理病程記錄書寫要求病程記錄書寫要求p時(shí)限要求時(shí)限要求 病危隨時(shí)書寫，每天至少病危隨時(shí)書寫，每天至少1 1次；病重至少次；病重至少2 2天一次；病情穩(wěn)定者天一次；病情穩(wěn)定者3 3天；慢性病