1、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛在急診重癥患者中的應(yīng)用臺州醫(yī)院急救中心 朱延安臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心重癥監(jiān)護(hù)患者有多少根管子？重癥監(jiān)護(hù)患者有多少根管子？v 常規(guī)氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管常規(guī)氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管v 以多發(fā)傷病人為主的重癥監(jiān)護(hù)室有更多的管子以多發(fā)傷病人為主的重癥監(jiān)護(hù)室有更多的管子v 胃腸減壓管胃腸減壓管v 腦室引流管腦室引流管v 胸腔閉式引流管胸腔閉式引流管v 腹腔皮管腹腔皮管臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中v l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作

2、，自身傷病的疼痛。種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。v 2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。分，各種噪音睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。v 3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。v 4）對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，）對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。對家人的思念與擔(dān)心等。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)

3、用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。的治療。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU（重癥患者）治療（重癥患者）治療的重要組成部分（的重要組成部分（B級）級） 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v （l）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。v （2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除

4、患者對其在治療期間病痛的記憶。者對其在治療期間病痛的記憶。v （3）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。安全。v （4）降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)）降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時(shí)存在疼痛因素的患者，

5、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時(shí)存在疼痛因素的患者，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。步治療。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心（二）急診重癥患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征（二）急診重癥患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征 v 1疼痛疼痛v 2焦慮焦慮 v 3躁動躁動 v 4譫妄譫妄 v 5睡眠障礙睡眠障礙 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛更加強(qiáng)調(diào)患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛更加強(qiáng)調(diào)“適度適度”的概念，的概念，“過度過度”與與“不足不足”都可能給

6、患者帶來損害。為此，需要對重癥患者都可能給患者帶來損害。為此，需要對重癥患者疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評價(jià)。對疼痛疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評價(jià)。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的保證。恰當(dāng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的保證。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 1語言評分法（語言評分法（verbal rating scale, VRS ）：按）：按從疼痛最輕到最重的順序以從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至分（不痛）至10分（疼痛難分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由患者自己選

7、擇不同忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。分值來量化疼痛程度。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 2視覺模擬法（視覺模擬法（visual analogue scale,VAS）：）：用一條用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評價(jià)老年患者已被證實(shí)是一種評價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法急、慢性疼痛的有效和可靠方法 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 3

8、數(shù)字評分法（數(shù)字評分法（numeric rating scale, NRS）:NRS是一個(gè)從是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)就，的點(diǎn)狀標(biāo)就，0代表不痛，代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲其在評價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。得證實(shí)。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 4、面部表情評分法：（、面部表情評分法：（faces pain scale, FPS）：）：由由6種面部表情及種面部表情及010分（或分（或05分）構(gòu)成，程度從分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者

9、選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。疼痛的程度。FPS與與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。復(fù)性也較好。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 5術(shù)后疼痛評分法術(shù)后疼痛評分法（Prince-Henry評分評分法）：該方法主要用于法）：該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從量。從0分到分到4分共分為分共分為5級，評分方法見表級，評分方法見表 分 值描 述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受臺州醫(yī)院急救中心臺州

10、醫(yī)院急救中心v 疼痛評估可以采用上述多種方法來進(jìn)行，但最可靠的方法疼痛評估可以采用上述多種方法來進(jìn)行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主訴。是患者的方法是患者的主訴。VAS或或NRS評分依賴于患評分依賴于患者和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)患者在較深鎮(zhèn)靜、麻醉者和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)患者在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松弛藥物情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度?；蚪邮芗∷沙谒幬锴闆r下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，患者的疼痛相關(guān)行為（運(yùn)動、面部表情和姿在此情況下，患者的疼痛相關(guān)行為（運(yùn)動、面部表情和姿勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）

11、的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度及變化。映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。影響。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 推薦意見：應(yīng)對推薦意見：應(yīng)對ICU(重癥重癥)患者進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)患者進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄（的方法定時(shí)評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄（C級）級）v 推薦意見：患者的主訴是評價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠推薦意見：患者的主訴是評價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NR

12、S來評估疼痛程度（來評估疼痛程度（B級）級）v 推薦意見：觀察與疼痛相關(guān)的行為（運(yùn)動、面部表情和姿推薦意見：觀察與疼痛相關(guān)的行為（運(yùn)動、面部表情和姿勢）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率），并且監(jiān)測鎮(zhèn)勢）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率），并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的患者（是對不能交流的患者（B級）級）臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 定時(shí)評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)定時(shí)評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，期目標(biāo)。理想的

13、鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）和肌肉活動評分（）和肌肉活動評分（MAAS）等主觀性鎮(zhèn)靜評分）等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估v （1）Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，分別反映三個(gè)

14、層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)評分認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心Ramsay評分評分v Ramsay評分評分v 充分鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)靜v Ramsay評分評分3、4級級v 診斷和治療性操作診斷和治療性操作v Ramsay評分評分5、6級級分 值描 述1患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反

15、應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分鎮(zhèn)靜和躁動評分SASv （2）Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（鎮(zhèn)靜、躁動評分（sedation-agitationscale,sAs）:SAS根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分。對其意識和躁動程度進(jìn)行評分。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心 分 值描 述定義7危險(xiǎn)躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或

16、輕輕搖動可喚醒并服從指簡單指令，但又迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心肌肉運(yùn)運(yùn)評分法（肌肉運(yùn)運(yùn)評分法（MAAS）v （3）肌肉活動評分法（）肌肉活動評分法（motoractivity assessment scale,MAAS）：自）：自SAS演化而來，通過演化而來，通過7項(xiàng)指標(biāo)來描項(xiàng)指標(biāo)來描述患者對刺激的行為反應(yīng)，對危重病患者也有很好的可靠述患者對刺激的行為反應(yīng)，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性。性和安全性。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心分 值定義描 述6危險(xiǎn)躁動無外

17、界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動1僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動0無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢

18、查及病史。目前推薦使用譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU, CAM-ICU）”。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心CAM-ICU臨床特征評價(jià)指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或

19、轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測試是對10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（l）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣

20、的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）意識程度變經(jīng)(指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮嗜睡：磕睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)給予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)人無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心 v 1阿片類鎮(zhèn)痛藥；阿片類鎮(zhèn)痛藥； v 2非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥；非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥； v 3非甾體類抗炎

21、鎮(zhèn)痛藥（非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）；）； v 4局麻藥物；局麻藥物；v 5非藥物鎮(zhèn)痛治療。非藥物鎮(zhèn)痛治療。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 阿片類藥物的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和阿片類藥物的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥物誘導(dǎo)的意胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥物誘導(dǎo)的意識抑制可干擾對重癥患者的病情觀察，在一些患者還可引識抑制可干擾對重癥患者的病情觀察，在一些患者還可引起幻覺、加重?zé)┰辍Ｆ鸹糜X、加重?zé)┰?。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 嗎啡：嗎啡：(morphine)v 水溶性，起效慢，作用時(shí)間長。水溶性，起效

22、慢，作用時(shí)間長。v 治療劑量的嗎啡對血容量正?；颊叩男难芟到y(tǒng)一般無明治療劑量的嗎啡對血容量正?；颊叩男难芟到y(tǒng)一般無明顯影響。顯影響。v 低血容量患者則容易發(fā)生低血壓低血容量患者則容易發(fā)生低血壓v 在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及不在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及不良反應(yīng)加重。良反應(yīng)加重。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 派替啶（杜冷?。┡商驵ぃǘ爬涠。﹙ 鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/l0。v 大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、譫妄、震大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、譫妄、震顫、抽搐）。顫、抽搐）。v 腎功能障礙者發(fā)生率高，可能

23、與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。量蓄積有關(guān)。v 哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。v 所以不推薦重復(fù)使用哌替啶。所以不推薦重復(fù)使用哌替啶。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 芬太尼芬太尼v 具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍。倍。v 靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短。靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短。v 對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。v 但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。但重

24、復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。v 快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。氣。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 瑞芬太尼瑞芬太尼v 是新的短效是新的短效受體激動劑，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的患者，多受體激動劑，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的患者，多采用持續(xù)輸注。采用持續(xù)輸注。v 瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性醋酶迅速水瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性醋酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。v 在部分腎功不全患者的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。在部分腎功不全患者的

25、持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。v 對呼吸有抑制作用，但停藥后對呼吸有抑制作用，但停藥后35 min恢復(fù)自主呼吸?；謴?fù)自主呼吸。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 舒芬太尼舒芬太尼v 鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的510倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。的兩倍。v 一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長。程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心表表1. 一些止痛劑的藥理學(xué)特點(diǎn)(1, 17, 3032)藥物等效止痛劑量（靜脈）半衰期代謝途徑活性

26、代謝產(chǎn)物（有效）不良反應(yīng)芬太尼200 g1.56 hr氧化無代謝產(chǎn)物，母體藥物蓄積高劑量發(fā)生強(qiáng)直氫嗎啡酮1.5 mg23 hr葡萄糖醛酸化無. . .嗎啡10 mg37 hr葡萄糖醛酸化有（鎮(zhèn)靜，特別是對于腎功能不全患者）組織胺釋放哌替啶75100 mg34 hr脫甲基和羥化有（神經(jīng)興奮，特別是對于腎功能不全患者或高劑量時(shí)）避免與MAOIc和SSRId合用可待因120 mg3 hr脫甲基和羥化有（止痛，鎮(zhèn)靜）無效，組織胺釋放瑞芬太尼.310 min血漿酯酶無. . .酮咯酸.2.48.6 hr腎無出血、GI和腎臟不良反應(yīng)的危險(xiǎn)布洛芬.1.82.5 hr氧化無出血、GI和腎臟不良反應(yīng)的危險(xiǎn)對乙酰

27、氨基酚.2 hr結(jié)合.a治療機(jī)械通氣患者的急性疼痛時(shí)，可能需要更頻繁地給藥。 cMAOI=單胺氧化酶抑制劑。 dSSRI=選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 推薦意見：應(yīng)考慮患者對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)患者制定推薦意見：應(yīng)考慮患者對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)患者制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級）級）v 推薦意見：對血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血推薦意見：對血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼

28、（B級）。級）。v 推薦意見：急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（推薦意見：急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（C級）級）v 推薦意見：瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸推薦意見：瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的患者，也可用于肝腎功不全患者（注的患者，也可用于肝腎功不全患者（C級）級）v 推薦意見：持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是推薦意見：持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU（重癥患者）常用的（重癥患者）常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（的目的（C級）級）臺州醫(yī)院

29、急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬非非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。v 曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對受體的親受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的和力相當(dāng)于嗎啡的1/6 000，對，對k和和受體的親和力則僅受體的親和力則僅為對為對受體的受體的1/25。v 臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。v 治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。度較嗎

30、啡輕，可用于老年人。v 主要用于術(shù)后輕度和中度急性疼痛的治療。主要用于術(shù)后輕度和中度急性疼痛的治療。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 4非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）:v NSAIDs的作用機(jī)制是通過非選擇性、競爭性抑制前列的作用機(jī)制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶：環(huán)氧化酶（腺素合成過程中的關(guān)鍵酶：環(huán)氧化酶（COX），從而達(dá)），從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。到鎮(zhèn)痛效果。v 代表藥物如對乙酰氨基酚等。代表藥物如對乙酰氨基酚等。v 其主要不良反應(yīng)包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血其主要不良反應(yīng)包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌

31、注患者、老年人和既往和腎功能不全。在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有腎功能不全的患者，更易引發(fā)腎功能損害。有腎功能不全的患者，更易引發(fā)腎功能損害。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 5局麻藥物：局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)局麻藥物：局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長及鎮(zhèn)痛效果好。目前常用藥點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長及鎮(zhèn)痛效果好。目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。物為布比卡因和羅哌卡因。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 非藥物鎮(zhèn)痛治療：非藥物治療包括心理治療、物理治療等非藥物鎮(zhèn)痛治療：非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)，疼痛既包括生理因素

32、，又包括心理因素。手段。研究證實(shí)，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低患者疼痛的評分及其所用非藥物治療；非藥物治療能降低患者疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。需鎮(zhèn)痛藥的劑量。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物。指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物。v 作用機(jī)理：選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促作用機(jī)理：選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促進(jìn)進(jìn)GABA作用，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的抑制過程。作用，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的抑制過程。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)

33、院急救中心理想鎮(zhèn)靜劑v 鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)v 對呼吸、循環(huán)影響小對呼吸、循環(huán)影響小v 一定的鎮(zhèn)痛作用一定的鎮(zhèn)痛作用v 作用時(shí)間短作用時(shí)間短v 無藥物蓄積作用無藥物蓄積作用理想的鎮(zhèn)靜藥物理想的鎮(zhèn)靜藥物臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心1苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物 v 1、地西泮（、地西泮（diapezam)：起效時(shí)間：起效時(shí)間3-5min，半衰期，半衰期20-36hrs。v 2、咪達(dá)唑侖（、咪達(dá)唑侖（midazolam)：作用快，半衰期短：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，靜脈注射不痛。易引起低血壓。，靜脈注射不痛。易引起低血壓。v 3、勞拉西泮（、勞拉西泮（lorazepam)：脂溶

34、性。：脂溶性。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 安定安定v 具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。而異。v 大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。v 靜脈注射可引起注射部位疼痛。靜脈注射可引起注射部位疼痛。v 安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動患者的治療。患者的治療。v 反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 咪唑安定咪唑安定v 是苯二氮革類中相對水溶性最強(qiáng)的

35、藥物。是苯二氮革類中相對水溶性最強(qiáng)的藥物。v 其作用強(qiáng)度是安定的其作用強(qiáng)度是安定的23倍，其血漿清除率高于安定和倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對較快，適氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動患者。用于治療急性躁動患者。v 但注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低但注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者尤其顯著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其不血容量患者尤其顯著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其不良反應(yīng)。良反應(yīng)。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 咪唑安定長時(shí)間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎咪唑安定長時(shí)

36、間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰患者尤為明顯。衰患者尤為明顯。v 部分患者還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。部分患者還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。v 丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 氯羥安定氯羥安定v 是患者長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。是患者長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。v 由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。v 氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對血壓、心率和外周阻力無

37、明顯影響，對呼吸無抑制作用。對呼吸無抑制作用。v 缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢。v 其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心2丙泊酚丙泊酚 v 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘

38、作用和抗驚厥作用。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射差、低血容量的患者。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分患者長期使用后可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。患者長期使用后可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明

39、顯。丙肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡卡/ml，長期或大，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三醋血癥。老年人丙泊酚用量應(yīng)減量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三醋血癥。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無菌操少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過12h。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧），降低腦氧代謝率（代謝率（CMRO2）的作用。還有直接擴(kuò)張

40、支氣管平滑?。┑淖饔?。還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。的作用。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考 藥物名稱負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.300.040.20氯羥安定0.020.060.010.10安定0.020.100.010.20丙泊酚1.003.000.50400臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 短期鎮(zhèn)靜（短期鎮(zhèn)靜（3d），丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜），丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間

41、明顯早于咪唑安定；但未能縮短患者在唑安定；但未能縮短患者在ICU的停留時(shí)間。氯羥安定起的停留時(shí)間。氯羥安定起效慢，清除時(shí)間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，效慢，清除時(shí)間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，ICU患者短患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。 臺州醫(yī)院急救中心臺州醫(yī)院急救中心v 長期（長期（3d）鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇）鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制；用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制；用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測性，且的遺忘。氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。鎮(zhèn)靜滿意率