1、附件3： NO： 35×××××××× 食品流通許可申請(qǐng)書 名 稱： 福州市鼓樓區(qū)張三食雜店 申請(qǐng)日期： ××年×月×日 敬 告1、 申請(qǐng)人應(yīng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、 申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。3、 提交的申請(qǐng)文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或被委托人簽字（蓋章）。4、 提交的申請(qǐng)文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，應(yīng)當(dāng)使用

2、鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書及其填報(bào)說明。如有疑問，請(qǐng)登錄 網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。 國(guó)家工商行政管理總局監(jiān)制填報(bào)說明1、主體類型按照申請(qǐng)注冊(cè)登記的類型填寫，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)：合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），港、澳、臺(tái)商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資股份有限公司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股份有限公司；（4）個(gè)體工商戶；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社

3、。2、本申請(qǐng)書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)或個(gè)人獨(dú)資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶本人；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人或其他組織的主要負(fù)責(zé)人；3、本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個(gè)體工商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。 4、名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書中被核準(zhǔn)的名稱或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致； 5、填寫經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)或房間號(hào)。如

4、無(wú)門牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參照物。 6、外籍人員無(wú)需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國(guó)籍。 7、申請(qǐng)人自愿選擇食品經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目和經(jīng)營(yíng)方式，并在中打，經(jīng)營(yíng)方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租房的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或竣工驗(yàn)收證明、購(gòu)房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品流通許

5、可申請(qǐng)表名 稱福州市鼓樓區(qū)張三食雜店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 ×× ?。▍^(qū)、市） ×× 市（地、區(qū)） ×× 縣 ×××× 住 所 ×× ?。▍^(qū)、市） ×× 市（地、區(qū)） ×× 縣 ×××× 負(fù) 責(zé) 人張三聯(lián) 系 電 話固定電話0591-移動(dòng)電話138-主體類型個(gè)體工商戶申 請(qǐng) 副 本數(shù) 量1 份經(jīng)營(yíng)面積180 平方米產(chǎn) 權(quán) 人張三房屋使用期 限×年房屋使用方 式自有 租賃 無(wú)償使用E-mail郵政編碼3

6、5××××許可范圍經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品2、散裝食品3、預(yù)包裝食品兼散裝食品4、乳制品（含嬰幼兒配方奶粉）5、乳制品（不含嬰幼兒配方奶粉）經(jīng)營(yíng)方式：1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 本單位（本人）承諾，申請(qǐng)流通許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 張三 指定代表或委托代理人簽字（蓋章）： 年 月 日 年 月 日負(fù)責(zé)人情況登記表姓名張三性別男民族漢族戶籍登記住址××省××市××區(qū)××號(hào)身份證件名稱及號(hào)碼35×××

7、;×××××職務(wù)負(fù)責(zé)人任免單位聯(lián)系電話固定電話：0591-移動(dòng)電話：13-（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字： 張三 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成分，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）：張三 年 月 日 注：負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照第二頁(yè)填報(bào)說明第2項(xiàng)。食品安全專

8、業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號(hào)碼職務(wù)食品安全專業(yè)技術(shù)人員張三男漢族××省××市××區(qū)××號(hào)35××××××××××××××李四男漢族××省××市××區(qū)××號(hào)35×××××××

9、×××××××姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系電話食品安全管理人員張三男漢××省××市××區(qū)××號(hào)35××××××××××××××0591-李四男漢××省××市××區(qū)××號(hào)35×××

10、×××××××××××0591-備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或餐飲服務(wù)許可證的情形。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成分，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）：張三 年 月 日指定（委托）書茲指定（委托） 張三 （代表或代理人姓名）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理 ××市××

11、;區(qū)××食雜店（名稱）的食品流通許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 20××年×月×日至 20××年×月×日指定代表或委托代理人簽字： 張三 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話： 0591- 移動(dòng)電話： 13- （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章:張三 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品流通許可申請(qǐng)審核意見表名稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所許可范圍審查意見經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法的要求。建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見經(jīng)審核，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申