1、 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病 Motor neuron disease, MND 定義運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病是指以肌無(wú)力（muscular weakness）肌萎縮（ muscular atrophy）和錐體束征（corticospinal tract signs）不同組合為臨床表現(xiàn)、選擇性侵犯：脊髓（spinal cord）腦干（brain stem）和運(yùn)動(dòng)皮層（motor cortex）的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元慢性進(jìn)行變性疾病（progressive degenerative diseases)的總稱。上運(yùn)動(dòng)單位 Upper Motor Units(1)運(yùn)動(dòng)皮層 motor cortex(2)錐體束 pyramidal

2、tract a.皮質(zhì)脊髓束 corticospinal tract b.皮質(zhì)核束 corticonuclera tract ( 皮質(zhì)腦干束）下運(yùn)動(dòng)單位 Lower Motor Units(1)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 anterior horn neurons(2) 腦干運(yùn)動(dòng)核 motor nuclei of brainstem(3)周圍神經(jīng)和肌肉peripheral nerves and muscles根據(jù)癥狀和體癥的特殊組合將運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病分為幾個(gè)亞型Motor system disease is subdivided into several types on the basis of the

3、 particular grouping of symptoms and signs累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 ( upper motor neuron )（1）累及皮質(zhì)脊髓束 原發(fā)性側(cè)索硬化癥（primary lateral sclerosis）（2）累及皮質(zhì)延髓束 進(jìn)行性假球麻痹（progressive pseudobulbar palsy）累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（lower motor neuron）（1）進(jìn)行性脊肌萎縮癥 progressive spinal muscular atrophy（2）進(jìn)行性球麻痹 progressive bulbar palsy同時(shí)累及上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌萎縮側(cè)索硬化癥Am

4、yotrophic lateral sclerosis, ALS 發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis)The Pathogenesis of motor neuron disease is not known病因不明 遺傳因素 genetic factor 基因突變 gene mutant部分家族性ALS患者中發(fā)現(xiàn)： Cu-Zn超氧化物歧化酶編碼基因的突變.其中,21q上的D90A是最常見(jiàn)的SOD1基因突 變形式. Discovery of a mutant gene that codes for the enzyme Cu-Zn superoxide dismutase(SOD) in s

5、ome familial cases of ALS (Rosen et al) 中毒因素(1)興奮性性氨基酸介導(dǎo)的神經(jīng)毒性機(jī)制(2) 多種金屬物質(zhì)代謝異常(關(guān)島型ALS海馬神經(jīng)元中 鋁、鈣和硅含量增高。 自身免疫與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病Autoimmune and Motor Neuron diseasesALS患者中甲狀腺疾病患病率高，血清及腎小球基底膜可檢出免疫復(fù)合物。病毒感染與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病Viral infections and MNDsHIV-2和乙型肝炎病毒感染可能與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病有關(guān)。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的神經(jīng)病理學(xué)Neuropathology of Motor Neuron Disease

6、s(1) 運(yùn)動(dòng)皮層大錐體細(xì)胞消失; 脊髓前角及腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脫失;(2)(3)皮質(zhì)脊髓束變性和脫髓鞘改變. 臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations 肌萎縮側(cè)索硬化癥 Amyotrophyic Lateral Sclerosis, ALS(1)An annual incidendence rate of 0.2-2.4/ 100,000population. Men are affected somewhat more frequently than women 年發(fā)病率0.2-2.4/10萬(wàn)，男性稍多于女性。(2)Most patients are more than 40

7、years old at the onset of symptoms, and the incidence increases with each decade of life (Mulder) 多在40歲以后發(fā)病。發(fā)病率隨年齡增加10歲而增加。(3)最終因呼吸肌麻痹、呼吸道感染而死亡。 平均病程：23-52個(gè)月，10年存活率為8-16%臨床特征為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累（取決于受損的部位）Upper Motor Neuron lesions Signs上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損體征下肢痙攣性癱瘓,肌張力增高腱反射亢進(jìn)(Increased tendon reflexes)Babinski respons

8、e.Lower Motor Neuron Lesions Signs下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損體征手指或上肢近端無(wú)力,大小魚際肌和手部肌肉萎縮（頸髓受損），單側(cè)或雙側(cè)前臂或手部肌肉萎縮 前臂、上臂、肩胛帶肌萎縮肌束顫動(dòng)（fasciculations） （損傷或“受刺激”的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元自發(fā)放電， 引起神經(jīng)元所支配的所有肌纖維同步收縮）. 腱反射減低.延髓麻痹癥狀：構(gòu)音障礙，言語(yǔ)含混不清吞咽咀嚼困難，舌肌萎縮，震顫。假球麻痹癥狀：情感障礙（如強(qiáng)哭強(qiáng)笑等）感覺(jué)癥狀：可有主觀感覺(jué)異常， 如麻木、疼痛；無(wú)客觀異常 脊肌萎縮征 spinal muscular atrophy，SMA以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

9、病（1）發(fā)病年齡早于ALS 急性嬰兒型脊肌萎縮征: 3-6個(gè)月; 慢性嬰兒型脊肌萎縮征: 6個(gè)月-2歲; 少年型型脊肌萎縮征: 2-17歲. 成人慢性脊肌萎縮征: 18-60歲 男女比例明顯高于ALS, 7.5:1 vs 1.3:1 病程長(zhǎng)于ALS, （2）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的 癥狀和體征： 肌無(wú)力，肌萎縮，肌束震顫， 肌張力及腱反射減低，多起于上肢 遠(yuǎn)端。 構(gòu)音障礙,吞咽及呼吸困難 無(wú)感覺(jué)障礙，括約肌功能不受累。 進(jìn)行性延髓麻痹征Progressive bulbar palsy是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單位和下運(yùn)動(dòng)單位損害引起的進(jìn)行性延髓肌肉麻痹為表現(xiàn)的疾病（1）中年以后起病，進(jìn)展快，預(yù)后不良， 多死于

10、呼吸肌麻痹和肺感染。（2）臨床表現(xiàn) 真性球麻痹癥狀： 構(gòu)音不清，飲水嗆咳，吞咽咀嚼無(wú)力，舌肌萎縮 伴肌束震顫，咽反射消失。 假性球麻痹癥狀： 下頜反射亢進(jìn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑。 原發(fā)性側(cè)索硬化癥 Primary lateral sclerosis是以上運(yùn)動(dòng)單位（錐體束/或皮質(zhì)延髓束）損害為唯一表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病臨床表現(xiàn)對(duì)稱性強(qiáng)直性肌無(wú)力，肌張力增高， 腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性?？沙霈F(xiàn)假性球麻痹癥狀。無(wú)感覺(jué)障礙。 實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory Examinations電生理檢查 electrophysiological Examinations神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定 measurement of nerve

11、 conduction velocity: 通過(guò)刺激周圍神經(jīng)不同點(diǎn)， 在肌肉或神經(jīng)上記錄到電反應(yīng)。肌電圖 electromyography: 記錄肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)、主動(dòng)收縮和周圍 神經(jīng)受刺激時(shí)的電活動(dòng)。一般，ALS神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。診斷ALS,肌電圖必須見(jiàn)到纖顫電位。診斷及鑒別診斷(ALS)診斷：中年以后隱襲起病、進(jìn)行性加重。表現(xiàn)為上和/或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀和體征：肌無(wú)力、萎縮，肌束震顫，腱反射亢進(jìn)/減退，病理征陽(yáng)性。神經(jīng)原性肌電圖改變。 鑒別診斷(1) 椎源性脊髓?。╯pondylotic myelopathy ), 頸椎病脊髓型肌萎縮通常局限于上肢，頸痛，Lhemitte征陽(yáng)性。常有客觀感

12、覺(jué)障礙，后索損害產(chǎn)生震動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)減退多見(jiàn)。括約肌障礙 ALS有舌肌萎縮，束顫，下頜反射活躍，胸鎖乳突肌肌電圖陽(yáng)性率高。(2) 脊髓空洞癥（syringomyelia)，可有上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征。節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙。 延髓空洞癥（syringobulbia)可有球麻痹癥狀 MRI可見(jiàn)空洞形成。(3) 良性肌束震顫 benign fasciculation 無(wú)肌無(wú)力和肌萎縮， 肌電圖正常 治療尚無(wú)有效治療方法病因治療 (etiological treatment)Riluzole, 力魯唑，力如太支鏈氨基酸 (branched chair amino acid), gabapentinL

13、amotrigine神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（neurotrophic factor)對(duì)癥治療 （symptomatic treatment) 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎 Acute inflammatory demyelinating polyneuropathis, AIDP 格林-巴利綜合征 Guillain-Barre Syndrome 自身免疫性疾病 autoimmune disease病理特點(diǎn)：周圍神經(jīng)及神經(jīng)根脫髓鞘及軸突變性小血管周圍淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的炎癥反應(yīng) 流行病學(xué)資料發(fā)病率為0.16-4.0/100，000人/年 美國(guó)和加拿大：3500例/年我國(guó)農(nóng)村多見(jiàn)，夏、秋季節(jié)流行 兒童

14、與青壯年多見(jiàn) 病因及發(fā)病機(jī)制（一）體液免疫 病原體某些組分與周圍神經(jīng)存在共同抗原決定簇 免疫性T細(xì)胞和抗體同時(shí)對(duì)病原體和周圍神經(jīng)組分發(fā)生 免疫應(yīng)答，引起自身免疫 空腸彎曲菌( Campylobacter jejuni, C.jejuni ) H.influenzae (日本）（二）細(xì)胞免疫 T細(xì)胞及其亞群的作用 腫瘤壞死因子( tumor necrosis factor-,TNF- ), 干擾素( interferon - , IFN- ) 巨噬細(xì)胞( macrophage ) 作用 分型 根據(jù)2001年GBS國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)型，即經(jīng)典GBS ( AIDP ) 在西方國(guó)家占75%，

15、大多數(shù)有顱神經(jīng)受損體征。（2）純運(yùn)動(dòng)型 病情比AIDP更為迅速達(dá)高峰（3）Miller-Fisher及共濟(jì)失調(diào)型 在西方國(guó)家發(fā)病率占3%-7% 首發(fā)癥狀多為雙側(cè)眼外肌麻痹（4）感覺(jué)型 臨床有感覺(jué)喪失，但無(wú)肢體無(wú)力表現(xiàn) 絕大多數(shù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常（5）以植物神經(jīng)功能不全為首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)GBS 臨床表現(xiàn)（1）急性或亞急性起病，部分人1-2天迅速加重。 病前1-3周有呼吸道或胃腸道癥狀，或疫苗接種史。（2）運(yùn)動(dòng)癥狀，呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害表現(xiàn)。 四肢遠(yuǎn)端弛緩性癱，多于數(shù)日至2周達(dá)高峰。 腱反射減弱或消失。 Landry 上升性麻痹：由下向上發(fā)展，兩周內(nèi)累及 顱神經(jīng)。 個(gè)別以顱神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀,雙側(cè)面神經(jīng)麻痹最常見(jiàn),其次為舌