1、中國(guó)房顫的抗凝治療中國(guó)房顫的抗凝治療CHADS2評(píng)分的由來(lái)評(píng)分的由來(lái)2019年，年，CHADS2評(píng)分用于評(píng)分用于NRAF (全球房顫注冊(cè)全球房顫注冊(cè))研究危險(xiǎn)評(píng)分研究危險(xiǎn)評(píng)分2019年，被年，被ESC/AHA/ACC心房顫動(dòng)處理指南所采納心房顫動(dòng)處理指南所采納危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素AFI研究研究高血壓高血壓既往卒中既往卒中/TIA糖尿病糖尿病SPAF研究研究高血壓高血壓既往卒中既往卒中/TIA近期心衰近期心衰年齡年齡75歲歲女性女性CHADS2評(píng)分評(píng)分Gage BF et al. JAMA 2019;285:28642287風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分評(píng)分低0中1高2隨隨CHADS2評(píng)分增加，患者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯

2、著增高評(píng)分增加，患者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增高1. Gage BF et al. JAMA 2019;285:286422872. 心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2019校正后卒中率來(lái)源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于校正后卒中率來(lái)源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于2019年發(fā)表的心房顫動(dòng)住院患者隊(duì)列研究數(shù)年發(fā)表的心房顫動(dòng)住院患者隊(duì)列研究數(shù)據(jù)。在研究對(duì)象中，據(jù)。在研究對(duì)象中，CHADS2得分為得分為5分和分和6分者較少，故難以對(duì)這些患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估分者較少，故難以對(duì)這些患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估AF：心房顫動(dòng)；：心房顫動(dòng)； CHADS2：心力衰竭，高血壓，年齡，糖尿病，卒中：

3、心力衰竭，高血壓，年齡，糖尿病，卒中(加倍加倍)CHADS2評(píng)分越高，抗凝治療凈獲益越高評(píng)分越高，抗凝治療凈獲益越高CHADS2 評(píng)分為0時(shí)，抗凝治療未獲益權(quán)重為1.5代表：ICH患者發(fā)生死亡或嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)是缺血性卒中的1.5倍凈獲益使用如下公式計(jì)算：(栓塞發(fā)生率未用華法林-栓塞發(fā)生率使用華法林)-權(quán)重(ICH發(fā)生率使用華法林-ICH發(fā)生率未用華法林)Singer DE et al. Ann Intern Med 2009;151:297305Karthikeyan G, Eikelboom JW.Thromb Haemost. 2019 Jul;104(1):45-8. 凈獲益凈獲益(%)

4、CHADS2評(píng)分引自2019年8月歐洲心臟病大會(huì)房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布*P 0.005 vs. 北美*全球房顫全球房顫 REGISTRY研究研究: 房顫抗凝治療現(xiàn)狀堪憂(yōu)，我國(guó)更為突出房顫抗凝治療現(xiàn)狀堪憂(yōu)，我國(guó)更為突出 既往有房顫病史的患者，既往有房顫病史的患者，CHADS2 2者給予者給予OAC抗凝治療的比例抗凝治療的比例(%)2019ESC指南：抗血小板藥物地位進(jìn)一步降低指南：抗血小板藥物地位進(jìn)一步降低2019年推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)水平當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無(wú)論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或

5、僅服用75325 mg阿司匹林(療效較差)IIaB2019年推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)水平具有一種“臨床上相關(guān)非主要”危險(xiǎn)因素的患者為中等風(fēng)險(xiǎn)患者，建議進(jìn)行抗血栓治療，或?yàn)椋篈/BOAC治療(例如VKA)，或IA阿司匹林75325mg，一次/日IBEuropean Heart Journal 2019; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2019 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253在中國(guó)，在中國(guó)， 房顫房顫患病率男患病率男 1.4% ，女，女 0.7 % 8，總共約，總共約800萬(wàn)

6、人萬(wàn)人是全球最大的房顫患者群是全球最大的房顫患者群1. Go et al. JAMA 2019; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2019; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2019; 4. DeWilde et al. Heart 2019; 5. Miyasaka et al. Circulation 2019; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2019; 7. Fuster et al. Circulation 2019, 8: Chien et al Int J Cardiol 2019中國(guó)是全球最

7、大的房顫患者群中國(guó)是全球最大的房顫患者群歲歲房顫患病率（房顫患病率（%）我國(guó)房顫抗凝治療的任務(wù)我國(guó)房顫抗凝治療的任務(wù) 根 據(jù) 我 國(guó) 房 顫 抗 凝 治 療 現(xiàn) 狀 ， 建 議 使 用根 據(jù) 我 國(guó) 房 顫 抗 凝 治 療 現(xiàn) 狀 ， 建 議 使 用CHADS2評(píng)分，對(duì)房顫患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)分，對(duì)房顫患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層 在我國(guó)，雖然提高整個(gè)房顫抗凝的任務(wù)十分必在我國(guó)，雖然提高整個(gè)房顫抗凝的任務(wù)十分必要，但更為緊迫的是盡快在高危患者中開(kāi)始抗要，但更為緊迫的是盡快在高?；颊咧虚_(kāi)始抗凝。凝。心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 20192019CHADSCHADS2 2評(píng)分評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)

8、分層風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略預(yù)防策略22高危高危OACOAC1 1中危中危OACASAOACASA0 0低危低危無(wú)需治療無(wú)需治療2019心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)在常規(guī)監(jiān)測(cè)在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林林、阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷NOACs突破華法林局限：?jiǎn)伟悬c(diǎn)作用突破華法林局限：?jiǎn)伟悬c(diǎn)作用(IIa或或Xa)Bates S, Weitz J. Br J Haematol 2019;134(1):3-19口服直接口服直接X(jué)a

9、因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)依度沙班(Edoxaban)口服IIa因子抑制劑達(dá)比加群(Dabigatran)XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纖維蛋白纖維蛋白原NOAC：新型口服抗凝藥物：新型口服抗凝藥物Camm AJ et al. Eur Heart J 2019ESC2019ESC2019房顫指南：房顫指南：NOACNOAC優(yōu)先選擇優(yōu)先選擇 65 65歲和孤立性房顫患者，包括女性歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估( (CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 評(píng)分評(píng)分) )0 01

10、122評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED(HAS-BLED評(píng)分評(píng)分); ); 考慮患者評(píng)價(jià)考慮患者評(píng)價(jià)/ /偏好偏好新型抗凝藥新型抗凝藥; ; 利伐沙班利伐沙班, , 達(dá)比加群達(dá)比加群阿哌沙班阿哌沙班維生素維生素 K K 拮抗劑拮抗劑不進(jìn)行抗栓治療不進(jìn)行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫非瓣膜性房顫瓣膜性房顫瓣膜性房顫2019ESC指南推薦：指南推薦：與華法林相比，與華法林相比，NOACs更有效、安全、方更有效、安全、方便便與華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為與華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全，方便有效、安全，方便與華法林相比，與華法林相比， NOACs可可顯著減少顱內(nèi)出

11、血發(fā)生顯著減少顱內(nèi)出血發(fā)生NOACs無(wú)需監(jiān)測(cè)無(wú)需監(jiān)測(cè)INREuropean Heart Journal 2019 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253ROCEKT-AF研究多入選高危卒中風(fēng)險(xiǎn)患者研究多入選高危卒中風(fēng)險(xiǎn)患者ROCEKT-AF研究中入選患者研究中入選患者多數(shù)為高卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，平均多數(shù)為高卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，平均CHADS2評(píng)分為評(píng)分為3.5分分CHADS2 評(píng)分評(píng)分患者比例患者比例%ROCKET-AF研究人群中研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高既往卒中的患者比例高患者比例患者比例%Patel MR et al. N En

12、gl J Med 2019;365:883891.ROCEKT-AF主要療效終點(diǎn)：利伐沙班與華法林相當(dāng)主要療效終點(diǎn)：利伐沙班與華法林相當(dāng)(ITT) 利伐沙班利伐沙班華法林累積的事件發(fā)生率累積的事件發(fā)生率(%)0123456自隨機(jī)分組以來(lái)的天數(shù)自隨機(jī)分組以來(lái)的天數(shù)1204802403606008407200HR=0.88(0.75, 1.03)p0.001(非劣效性)p=0.12(優(yōu)效性)卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞Patel MR et al. N Engl J Med 2019;365:883891.ITT:治療期間+隨訪利伐沙班華法林事件率2.12.484001234567012048

13、024036060072089ROCEKT-AF主要療效終點(diǎn)：主要療效終點(diǎn)：利伐沙班優(yōu)于華法林利伐沙班優(yōu)于華法林(治療期間治療期間ITT)利伐沙班華法林事件率1.712.16自隨機(jī)分組以來(lái)的天數(shù)自隨機(jī)分組以來(lái)的天數(shù)利伐沙班利伐沙班華法林華法林累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率(%)10HR=0.79(0.660.96)P=0.02(優(yōu)效性)21%Patel MR et al. N Engl J Med 2019;365:883891.卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞ROCEKT-AF主要安全性終點(diǎn)：主要安全性終點(diǎn)：利伐沙班組顱內(nèi)出血、利伐沙班組顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林致

14、死性出血及關(guān)鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林P=0.007P=0.003P=0.02相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降下降33%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降下降50%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降下降31%Patel MR et al. N Engl J Med 2019;365:883891. 事件發(fā)生率事件發(fā)生率(%)三種新型抗凝藥臨床研究的主要結(jié)果三種新型抗凝藥臨床研究的主要結(jié)果 研究藥物研究藥物研究研究卒中卒中/全身性栓塞全身性栓塞(與華法林相比與華法林相比)出血性卒中出血性卒中(與華法林相比與華法林相比)顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血(與華法林相比與華法林相比)達(dá)比加群達(dá)比加群*RELY110mg,bid：療效相當(dāng)療效相當(dāng)150m

15、g,bid：優(yōu)于華法林優(yōu)于華法林110mg,bid：事件率更低事件率更低150mg,bid：事件率更低事件率更低110mg,bid：優(yōu)于華法林：優(yōu)于華法林150mg,bid：優(yōu)于華法林：優(yōu)于華法林利伐沙班利伐沙班 ROCKET AFITT：療效相當(dāng)：療效相當(dāng)治療期間治療期間ITT：優(yōu)于華法林：優(yōu)于華法林事件率更低事件率更低事件率更低事件率更低阿哌沙班阿哌沙班ARISTOTLE優(yōu)于華法林優(yōu)于華法林事件率更低事件率更低事件率更低事件率更低*達(dá)比加群：腎功能減退、高齡患者應(yīng)減量。美國(guó)建議當(dāng)肌酐清除率為15ml/min-30ml/min時(shí)，將達(dá)比加群酯的劑量減至75 mg, bid。但歐洲不建議肌酐清

16、除率30ml/min者應(yīng)用該藥。 Connolly N Engl J Med 2009;361:1139; Patel N Engl J Med 2019365:883;Granger N Engl J Med 2019;365:981; Ruff Am Heart J 2019;160:635各研究人口基線特征和研究設(shè)計(jì)不同各研究人口基線特征和研究設(shè)計(jì)不同Lip GY, et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 21;60(8):738-46. RELYROCKET AFARISTOTLE試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)開(kāi)放開(kāi)放雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬隨訪

17、時(shí)間，月隨訪時(shí)間，月244040CHADS2評(píng)分評(píng)分 2.13.52.1年齡年齡75歲歲(%)403143高血壓高血壓(%)798791糖尿病糖尿病(%)232540慢性心衰慢性心衰(%)323562卒中卒中/TIA/系統(tǒng)性栓塞系統(tǒng)性栓塞(%)201955主要安全性終點(diǎn)不同主要安全性終點(diǎn)不同大出血大出血*大出血大出血*和臨床上相關(guān)和臨床上相關(guān)的非大出血的復(fù)合終點(diǎn)的非大出血的復(fù)合終點(diǎn)大出血大出血*大出血的定義不同大出血的定義不同血紅蛋白水平下降血紅蛋白水平下降2g/L輸血輸血2個(gè)單位個(gè)單位致死性出血致死性出血癥狀性癥狀性重大器官出血重大器官出血血紅蛋白水平下降血紅蛋白水平下降2g/L輸血輸血2個(gè)

18、單位個(gè)單位致死性出血致死性出血重大器官出血重大器官出血血紅蛋白水平下降血紅蛋白水平下降2g/L輸血輸血2個(gè)單位個(gè)單位致死性出血致死性出血重大器官出血重大器官出血大出血的定義時(shí)間不同大出血的定義時(shí)間不同4848h24hROCKET-AF研究主要安全性終點(diǎn)涵蓋出血事件更廣泛，大出血的評(píng)估時(shí)間更長(zhǎng)研究主要安全性終點(diǎn)涵蓋出血事件更廣泛，大出血的評(píng)估時(shí)間更長(zhǎng)2019年年ESC指南：由于缺少頭對(duì)頭研究，指南：由于缺少頭對(duì)頭研究，NOACs之間是否存在差異尚未可知之間是否存在差異尚未可知 指南強(qiáng)調(diào)：指南強(qiáng)調(diào)： 暫無(wú)證據(jù)證明暫無(wú)證據(jù)證明NOACs之間孰優(yōu)孰劣之間孰優(yōu)孰劣 鑒于不同試驗(yàn)的異質(zhì)性，在鑒于不同試驗(yàn)的

19、異質(zhì)性，在缺少直接對(duì)比試驗(yàn)的情況下確定哪一缺少直接對(duì)比試驗(yàn)的情況下確定哪一種種NOACs是最佳藥物是不恰當(dāng)?shù)氖亲罴阉幬锸遣磺‘?dāng)?shù)腅uropean Heart Journal 2019 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253新型口服抗凝藥物在新指南中被優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥物在新指南中被優(yōu)先推薦房顫房顫瓣膜性房顫瓣膜性房顫65歲的孤立性房顫患者歲的孤立性房顫患者(包括女性包括女性)評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc得分得分)口服抗凝藥物治療口服抗凝藥物治療012評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED得分得分)考慮患者的選擇考慮患者的選擇偏好偏好無(wú)需抗凝治療無(wú)需抗凝治療NOACVKA是是否否(非瓣膜性房顫非瓣膜性房顫)是是否否European Heart Journal 2019 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.實(shí)線為實(shí)線為優(yōu)先優(yōu)先推薦推薦虛線為備選推薦虛線為備選推薦顏色：顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色積分；綠色0，藍(lán)色，藍(lán)色1，紅色，紅色2。若存在若存在OAC或抗血小板治療禁忌癥，可考慮采用左心耳封堵術(shù)?；蚩寡“逯委熃砂Y，可考慮采用左心耳封堵術(shù)。AF心房顫動(dòng)；心房顫動(dòng)； NOAC新型