1、甲型病毒性肝炎診斷標準及處理原則GB 170101997前 言甲型病毒性肝炎（簡稱甲肝）是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的常見消化道傳染病。本病主要經(jīng)糞口傳染，不但終年散發(fā)，同時還常出現(xiàn)季節(jié)性或食物源性的暴發(fā)性流行，從而危害人民健康。是我國乙類法定傳染病之一。本標準的附錄A、附錄B、附錄C都是標準的附錄。本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。本標準由上海市傳染病醫(yī)院負責起草。本標準主要起草人：巫善明、駱成榆、蔣偉倫。本標準由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院負責解釋。1 范圍本標準規(guī)定了甲肝的診斷標準及處理原則。本標準適用于各級醫(yī)療機構(gòu)作為甲肝的診斷及防治依據(jù)。2 診斷原則根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥

2、狀、體征、實驗室檢查等手段，綜合分析，動態(tài)觀察，予以診斷。3 診斷標準31 急性肝炎311 急性無黃疸型肝炎3111 流行病學(xué)：發(fā)病前45天內(nèi)有吃不潔食物史或飲不潔生水或與甲肝急性病人有密切接觸史。3112 癥狀：近1周左右出現(xiàn)的無其他原因可解釋的發(fā)熱、乏力和納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀。3113 體征：肝臟腫大，伴有觸痛或叩痛。3114 肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯異常。3115 HAV標志檢測：血清抗HAVIgM陽性或抗HAVIgG雙份血清呈4倍升高者（詳見附錄A）。疑似病例：31123114。確診病例：疑似病例加3115。312 急性黃疸型肝炎凡符合急性無黃疸型肝炎診斷條件，且血

3、清膽紅素大于17mO1L，尿膽紅素陽性，或臨床上有鞏膜、皮膚黃疸并排除其他疾病所致黃疸者可確診。32 淤膽型肝炎321 起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕。322 肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，同時伴堿性磷酸酶，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇等明顯增高，ALT中度增高。323 表現(xiàn)為梗阻性黃疸持續(xù)3周以上，并能排除其他原因所致的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。324 HAV標志檢測：同3115。325 肝臟病理學(xué)特點：詳見附錄B。疑似病例：321322323。確診病例：疑似病例加324或324加325。33 重型肝炎331 急性重型331.1 急性起病，嚴重消化道癥狀，并在起病后10天內(nèi)迅速出

4、現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（用Smith分類法出現(xiàn)以上的肝性腦?。?，而排除其他原因引起者。3312 體征：肝臟迅速縮小。3313 肝功能異常，數(shù)日內(nèi)血清膽紅素大于171molL，或每日升高值大于171molL，凝血酶原活動度小于40。3314 HAV標志檢測：同3115。3315 肝臟病理學(xué)特點：詳見附錄B。疑似病例：331133123313。確診病例：疑似病例加3314或3312加3315。332 亞急性重型3321 以急性肝炎起病，臨床上有極度乏力，嚴重食欲不振，黃疸迅速加深，出現(xiàn)腹水及出血傾向。肝臟進行性縮小。病程在10天以上，8周以內(nèi)，出現(xiàn)意識障礙（以Smith分類法出現(xiàn)以上的肝性腦?。?322

5、 肝功能明顯異常，膽酶分離，白蛋白球蛋白比值倒置，膽固醇降低，凝血酶原活動度小于40。3323 HAV標志檢測；同3115。3324 肝臟病理學(xué)特點：詳見附錄B。疑似病例：33213322。確診病例：疑似病例加3323或3323加3324。4 治療原則治療原則詳見附錄C。41 休息：急性肝炎的早期，應(yīng)住院或就地隔離治療休息。42 飲食：急性肝炎食欲不振者，應(yīng)進易消化的清淡食物。有明顯食欲下降或嘔吐者，可靜脈滴注10葡萄糖液。43 藥物治療：目前治療急性肝炎的中西藥物，療效無明顯差別。各地可根據(jù)藥源，因地制宜，就地選用適當西藥或中草藥進行治療。用藥種類不宜太多，時間不宜太長，用藥要簡化。不主張常

6、規(guī)使用腎上腺皮質(zhì)激素治療急性肝炎。44 重型肝炎應(yīng)加強護理，密切觀察病情變化，采取阻斷肝細胞壞死，促進肝細胞再生，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥等綜合性措施和支持治療，以阻斷病情惡化。5 預(yù)防原則51 加強衛(wèi)生宣教，阻斷糞口傳播途徑。52 飲食行業(yè)應(yīng)認真執(zhí)行食品衛(wèi)生法。53 保護易感人群。附錄 A（標準的附錄）病原學(xué)診斷A1 診斷急性甲型肝炎病毒（HAV）感染的血清學(xué)檢查本標準要求采用MAC ELISA（IgM抗體捕捉酶聯(lián)免疫吸附試驗）檢測血清抗HAVIgM，使用的試劑盒應(yīng)有衛(wèi)生部批準的生產(chǎn)文號。A11 MAC ELISA檢測抗HAVIgM的方法A111 液體配制A1111 包被液（碳酸鹽緩沖液pH96

7、）碳酸鈉016g，碳酸氫鈉029g加蒸餾水至100mL。A1112 洗滌液（PBSTween20緩沖液pH74）氯化鈉8g，磷酸二氫鉀02g，磷酸氫二鈉（12個結(jié)晶水）29g，氯化鉀02g，Tween20 05mL，加蒸餾水至1000mL。A1113 稀釋液（10小牛血清PBSTween）上述PBSTween20 90mL加小牛血清10mL。A1114 底物液01molL磷酸氫二鈉514mL，005molL檸檬酸486mL，鄰苯二胺（OPD）4mg，溶解后加3雙氧水，005mL（臨用配制）。A1115 終止液2molLH(下標始)2(下標終)SO(下標始)4(下標終)。A112 操作步驟A11

8、21 包被：用包被液將抗人IgM（鏈特異性）純品按確定的倍數(shù)稀釋后加入塑料微孔反應(yīng)板，每孔01mL，放4過夜。傾去液體，用洗滌液洗3次，拍干。A1122 加樣：血清標本用稀釋液按11000稀釋，每孔各加入01mL，并設(shè)陰性對照3孔，陽性對照2孔，空白對照1孔，放37，溫育4h，洗滌3次，拍干。A1123 加抗原：加HAVAg（細胞培養(yǎng)增殖）每孔005mL，置4過夜。洗滌3次，拍干。A1124 加酶結(jié)合物：用稀釋液將抗HAV-HRP按確定的倍數(shù)稀釋，每孔加入01mL（空白對照孔不加）。置37溫育2h，洗滌3次，拍干。A1125 顯色：加新鮮配制的底物液，每孔01mL，37顯色15min，每孔加終

9、止液005mL。A113 結(jié)果判定目測法：顯色為陽性；無色或極淡黃色為陰性。比色法：用酶標比色計，波長492nm，空白孔校零點，讀取各孔的光密度（OD），并計算界限值（cut off value；COV）。COV陰性對照平均OD值21（如陰性對照OD值005，按005計算），凡標本OD值COV判為陽性，標本OD值COV判為陰性。A12 急性HAV感染的病原血清學(xué)診斷標準血清抗HAVIgM為急性HAV感染的血清學(xué)標志。血清抗HAV-IgM陽性可作為診斷急性HAV感染的依據(jù)。A2 診斷急性甲型肝炎病毒感染的血清學(xué)檢查本標準要求采用競爭抑制ELISA檢測血清抗HAV（HAV總抗體），使用的試劑盒應(yīng)有

10、衛(wèi)生部批準的生產(chǎn)文號。A21 競爭抑制ELISA檢測抗HAV的方法A211 液體配制（同A111）A2111 包被：用包被液將純化的抗HAVIgG按確定的倍數(shù)稀釋后加入塑料微孔反應(yīng)板，每孔01mL，置4過夜，傾去液體，用洗滌液洗3次，拍干。A2112 加抗原：加HAVAg（細胞培養(yǎng)增殖）每孔各005mL，置4過夜，洗滌3次，拍干。A2113 加血清標本和酶結(jié)合物：加血清標本，每孔0005mL，并設(shè)陰性對照3孔，陽性對照2孔，空白對照1孔，再加已用稀釋液按確定倍數(shù)稀釋的抗HAVHRP，每孔01mL（空白孔不加），輕搖混勻，置372h，洗滌3次，拍干。A2114 顯色：加新鮮配制的底物，每孔01m

11、L，置37顯色15min，每孔加終止液005mL。A212 結(jié)果判定目測法：陰性為棕黃色；陽性為無色或淡黃色。比色法：使用酶標比色計，波長492nm，以空白孔校零，讀取各孔OD值，并計算界限值（COV）。COV（陰性對照平均OD值陽性對照平均OD值）2，凡標本ODCOV判為陰性，標本ODCOV判為陽性。A22 HAV感染的病原血清學(xué)檢查診斷標準抗HAV是HAV感染的血清學(xué)標志，血清抗HAV陽性者可作為診斷HAV感染（包括既往HAV感染）的依據(jù)。附錄 B（標準的附錄）甲型病毒性肝炎病理組織學(xué)診斷標準B1 急性肝炎B11 急性黃疸型肝炎：光鏡下肝細胞束有不同程度擁擠，肝細胞濁腫，嗜酸性變，嗜酸性小

12、體，肝細胞有大小不等的點狀壞死及灶性壞死，壞死區(qū)域有淋巴、單核及中性白細胞浸潤。小葉內(nèi)枯否氏細胞明顯增生。匯管區(qū)存在炎性反應(yīng)，有淋巴生發(fā)中心樣結(jié)構(gòu)。同時肝細胞存在不同程度增生，雙核細胞增多，核增大，核仁明顯。電鏡下肝細胞內(nèi)線粒體增生，數(shù)目增多，基質(zhì)密度增深呈明顯固縮性變。光面及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均有擴張，有的呈囊狀。粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可見到核糖體脫落，胞質(zhì)中可見到大量空泡狀結(jié)構(gòu)。溶酶體增生并吞噬大量線粒體和脂滴，胞核中可見大空泡。狄氏腔內(nèi)膠原纖維增生。 B12 急性無黃疸型肝炎：病變與急性黃疸型相似，但程度較輕。B2 淤膽型肝炎光鏡下肝細胞改變有濁腫、氣球樣變，疏松化、毛玻璃變、嗜酸性變。肝細胞壞死有點狀、灶

13、形、液化和橋形。毛細膽管擴張，存在不同部位的淤膽，即肝細胞內(nèi)淤膽和毛細膽管內(nèi)膽栓，或兩者并存。同時存在肝細胞增生，肝竇淤血，急性或慢性炎細胞浸潤，肝索紊亂，枯否氏細胞增生，膽小管增生和纖維增生等。B3 重型肝炎B31 急性重型肝炎：有廣泛的肝壞死。該處肝細胞消失，遺留網(wǎng)織支架，肝竇充血。有中性、單核、淋巴細胞及大量吞噬細胞浸潤。部分殘存的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可見小膽管淤膽。B32 亞急性重型肝炎：可見新舊不等的亞大片壞死和橋形壞死。網(wǎng)織支架塌陷，有明顯匯管區(qū)集中現(xiàn)象?？梢姶罅吭鲩L的膽管和淤膽以及纖維增生。殘存的肝細胞增生成團，呈假小葉樣結(jié)構(gòu)。附錄 C（標準的附錄）甲型病毒性肝炎的預(yù)防 C1 提高個人衛(wèi)生水

14、平，廣泛開展病從口入的衛(wèi)生宣教。各單位應(yīng)創(chuàng)造條件，提供流動水，供洗手及洗餐具，自備餐具，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好習(xí)慣。C2 飲食行業(yè)應(yīng)認真執(zhí)行食品衛(wèi)生法。尤其要做好食具消毒，食堂、餐廳應(yīng)實行分餐制或公筷制。C3 要加強生食水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督。加強對產(chǎn)地水域的衛(wèi)生防護，防止糞便和生活污水的污染。C4 要加強水源保護，嚴防飲用水被糞便污染。C5 中小學(xué)要供應(yīng)開水，學(xué)生自帶杯。C6 取締不符衛(wèi)生條件的、無證的飲食攤販。C7 做好環(huán)境衛(wèi)生及糞便無害化處理。C8 幼托機構(gòu)要建立切實可行的衛(wèi)生制度，嚴格執(zhí)行對食具及便器的消毒制度。兒童實行一人一巾一杯制。對全托單位還應(yīng)注意尿布消毒。使用的玩具各班組應(yīng)嚴格分開并進行相應(yīng)的消毒處理。 C9 對甲肝病人的食品、便器、衣服、床單、注射針頭及其排泄物亦均應(yīng)作消毒處理。C10 消毒方法應(yīng)根據(jù)不同的消毒對象采用煮沸、福爾馬林、強力戊二醛、有效氯以及紫外線等滅活病毒。C11 應(yīng)盡可能避免吃可能已被污染的水、新鮮水果、蔬菜