1、肝性腦病診療新進展肝性腦病診療肝性腦病診療(zhnlio)新進新進展展 Novel development in diagnosis and treatment for hepatic encephalopathy 第一頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展概述概述(i sh) 肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE），是由嚴(yán)重的肝臟功能失調(diào)或障礙肝臟功能失調(diào)或障礙引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常(shchng)和昏迷。肝性腦病的發(fā)病機理迄今未完全明了。其中以氨中毒學(xué)說為核心的多因素學(xué)說倍受關(guān)注。 第二頁，共十七頁。肝性腦

2、病診療新進展診斷診斷(zhndun)新進展新進展 一 關(guān)于命名(mng mng) 二 關(guān)于輕微型肝性腦病三 關(guān)于HE的分期方法第三頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展第第1111屆世界胃腸會議工作組推薦屆世界胃腸會議工作組推薦(tujin)的的HEHE命名命名 HE類型 HE命名 A(Acute) 與急性肝功能衰竭相關(guān)的腦病(Acute) B(Bypass) 無固有肝病與門體旁路相關(guān)的腦病(Bypass) C(Cirrhosis) 與肝硬化和門脈高壓或門體分流相關(guān)腦病(Cirrhosis) 第四頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展HE亞型 HE再分型 C(Cirrhosis)發(fā)作性HE 突發(fā)性HE自發(fā)

3、性HE復(fù)發(fā)性HE持續(xù)性HE 輕度HE重度HE治療依賴性HE輕微型HE 第五頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展輕微輕微(qngwi)(qngwi)型型HEHE 取代亞臨床肝性腦病的必要性取代亞臨床肝性腦病的必要性 亞臨床”這個詞有潛在的誤導(dǎo)性。亞臨床HE概念比較模糊。 輕微型肝性腦病診斷有語義(semantic)和事實(shsh)(factual)兩方面問題。在語義水平，其心理測試異常但臨床神經(jīng)精神檢查基本正常。在事實水平，首先，mHE是個不同的疾病，既不是發(fā)作性HE也不是持續(xù)性HE，而具有獨立的發(fā)病機制。其次，神經(jīng)精神障礙包括臨床和亞臨床兩種情況，具有定性和定量特征。 mHE要用檢測證實，其指導(dǎo)

4、原則是將HE作為一個持續(xù)進展的疾病來考慮。 第六頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展輕微型肝性腦病特殊診斷方法輕微型肝性腦病特殊診斷方法1.神經(jīng)心理測試 測試HE的一個標(biāo)準(zhǔn)化測試組合包括NCT-A和B，連線(line-tracing)，系列(xli)印跡(serial-dotting)和數(shù)字-符號測試。 2.神經(jīng)生理測試 腦電圖檢查 無特異性，但可用于HE的分級。誘發(fā)電位（evoked potentials）分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和體表誘發(fā)電位（SEP）。其中以P300聽覺誘發(fā)電位的敏感性最高。3.其他試驗 門脈系統(tǒng)性肝性腦病(PSE)指數(shù)。臨界閃爍光頻率（CEF）。鈣

5、結(jié)合星形膠原關(guān)鍵蛋白S100。影像學(xué)檢查，如CT、MRI、質(zhì)子磁共振光譜分析（MRS）、PET等。 第七頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展三三 關(guān)于關(guān)于HEHE的分期方法的分期方法 教科書采用的West Haven分級標(biāo)準(zhǔn) Glasgow 昏迷(hnm)評分，在HE患者中尚未被精確的評估。評分12分即為重度HE。Glasgow Glasgow 昏迷分級表昏迷分級表睜眼反應(yīng) 運動反應(yīng) 言語反應(yīng) 自發(fā)性 4分 執(zhí)行命令 6分 有定向力 5分 指令性 3分 限于局部 5分 無定向力 4分疼痛性 2分 疼痛刺激屈曲 3分 言不切題 3分無反應(yīng) 1分 疼痛刺激伸展 2分 不能理解 2分無反應(yīng) 1分 無反應(yīng)

6、 1分 第八頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展治療治療(zhlio)新進展新進展治療的目的(md) 非藥物治療 藥物治療 HEHE的治療試驗評價方案的治療試驗評價方案第九頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展治療治療(zhlio)的目的的目的 1.提供支持性的護理；2.辨別(binbi)并消除誘因；3.減少來自腸道的含氮負(fù)荷；4.評估長期治療的需要。出院時，要考慮三個因素：是否控制了潛在的誘因。HE復(fù)發(fā)的可能性有多大。是否需要肝移植。肝硬化病人出現(xiàn)明顯的肝性腦病預(yù)后不良，1年存活率40%。 第十頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展非藥物(yow)治療 飲食管理飲食管理避免長期禁蛋白飲食.神志清楚后，可逐步

7、增加蛋白質(zhì)至1.0-1.5g/kg/d,以達正氮平衡。適量補鋅,醋酸鋅 220mg b.i.d po.操控內(nèi)臟循環(huán)操控內(nèi)臟循環(huán)(xnhun)(xnhun) 脾腎或胃腎等側(cè)支循環(huán)與自發(fā)性HE相關(guān)。對所有藥物治療均無效者，可采用介入技術(shù)用線圈封閉分流的血管。 第十一頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展藥物(yow)治療 清潔腸道，降低腸腔內(nèi)清潔腸道，降低腸腔內(nèi)PHPH值值 乳果糖是目前公認(rèn)治療HE的一線藥物。對A型HE國外主張45ml/h po直至排便發(fā)生，以后調(diào)節(jié)到每日排便2-3次（通常15-45ml/8-12h），對C型HE以調(diào)節(jié)到每日排便2-3次為宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制劑。關(guān)于(guny

8、)酸性液灌腸問題 現(xiàn)認(rèn)為a. 應(yīng)使灌腸液到達右半結(jié)腸，才能降低血氨。b.HE患者多伴有門脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度不當(dāng)或頻繁使用，可能加重腸黏膜損害。第十二頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展 抑制腸道菌叢抑制腸道菌叢 新霉素仍是常用藥物，但近年來對利福平衍生物研究較多。如新近Williams等認(rèn)為(rnwi)利福昔明（rifaximin ）1200mg/d可作為肝性腦病的輔助治療，尤其適用于對新霉素耐受或伴有腎功能不全者。 第十三頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展促進有毒物質(zhì)的代謝清除促進有毒物質(zhì)的代謝清除 谷氨酸鹽可致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。因此，國外已有將其淘汰的趨勢。雖然如此，仍有關(guān)于

9、精氨酸治療肝性腦病的有效報道，認(rèn)為該藥療效(lioxio)與一氧化氮及聚胺有關(guān)。此藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸鹽（阿波莫斯、雅博司）氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，補充鳥氨酸循環(huán)的底物如鳥氨酸、天門冬氨酸，可降低血氨濃度，改善臨床癥狀。第十四頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展.影響神經(jīng)傳導(dǎo)類藥物影響神經(jīng)傳導(dǎo)類藥物 氟馬西尼氟馬西尼Gouleno博士認(rèn)為對于出現(xiàn)肝性腦病的肝硬化患者,氟馬西尼可顯著改善其臨床與腦電圖表現(xiàn)。氟馬西尼應(yīng)用的劑量(jling) 1.0mg iv -15mg vd 。對睡眠障礙者禁用。 溴隱停溴隱停 現(xiàn)主張用于對其它治療無反應(yīng)者，30mg,bi

10、d,po 。 納絡(luò)酮納絡(luò)酮 Yurdaydin等發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的積聚與肝性腦病的發(fā)病有關(guān)。納絡(luò)酮能改善HE癥狀。 補充支鏈氨基酸補充支鏈氨基酸 減少進入腦內(nèi)的芳香氨基酸，降低假性神經(jīng)遞質(zhì)對大腦的抑制作用。 第十五頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展HEHE的治療試驗的治療試驗(shyn)(shyn)評價方案評價方案 第第1111屆世界胃腸會議工作組推薦的屆世界胃腸會議工作組推薦的HEHE治療治療 試驗評價試驗評價(pngji)(pngji)方案方案 研究組 治療目標(biāo) 推薦的治療評價方案 發(fā)作性HE 臨床改善 臨床分級/EEG/誘發(fā)電位 持續(xù)性HE 臨床改善 臨床分級 mHE 參數(shù)改善 心理測試/MDF/P300 發(fā)作性HE恢復(fù)后 防止復(fù)發(fā) 臨床狀態(tài)，MDF(EEG) TIPS 防止HE癥狀出現(xiàn) 心理測試，MDF(EEG)、P300 第十六頁，共十七頁。肝性腦病診療新進展內(nèi)容(nirng)總結(jié)肝性腦病診療新進展。輕微型肝性腦病診斷有語義(semantic)和事實(factua