1、 2011年廣元市抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）醫(yī)院： 等級(jí)： 滿分：100+2 實(shí)得分： 檢查專(zhuān)家簽名： 醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽名： 督查項(xiàng)目督查要點(diǎn)督查內(nèi)容督查情況得分明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（8分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，醫(yī)院要將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及控制指標(biāo)作為院長(zhǎng)、科主任綜合目標(biāo)考核，層層落實(shí)責(zé)任制。1. 查抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組成立文件。（2分） 2. 查抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組的工作職責(zé)。（2分）內(nèi)容包括: 制定和落實(shí)本院抗菌藥物治療性和預(yù)防性應(yīng)用原則或制度；制定本院抗菌藥物品種目錄和用于采購(gòu)的品規(guī)目錄；組織落實(shí)員工

2、抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)和宣教；組織落實(shí)全院抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)控、點(diǎn)評(píng)、干預(yù)和整改等。查醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，責(zé)任狀明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。（4分）有 2分，無(wú) 0分有 2分，無(wú) 0分不全 1分有 4分，無(wú) 0分無(wú)指標(biāo) 1分建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系（6分）二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室?，F(xiàn)場(chǎng)查看：1.感染性疾病科、臨床微生物室、臨床藥學(xué)室的設(shè)置。（2分）2.感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人員和感染專(zhuān)業(yè)的臨床藥師人員配備（2分）3.三者對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)的有關(guān)材料。（2分）有 2分，缺項(xiàng) 0分有 2分，缺項(xiàng) 0分有

3、2分，無(wú) 0分嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度（5分）醫(yī)師、藥師抗菌藥物處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)的取得；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。1. 有本院抗菌藥物分級(jí)管理制度，并附抗菌藥物分級(jí)目錄。（1分）2. 查看針對(duì)獲得抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)的醫(yī)師和藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)記錄。(包括培訓(xùn)形式、資料、簽到和試卷等)；（1分）3. 查看考核合格醫(yī)務(wù)部門(mén)授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師名錄及調(diào)劑藥師名錄，對(duì)不在名錄的醫(yī)師和藥師有限制處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)的措施。（1分）4. 查看限制類(lèi)、特殊使用類(lèi)抗菌藥物臨床權(quán)限限制使用的有效措施，要求有效可操作，如電腦自動(dòng)控制。（2分）有制度

4、0.5分，有目錄0.5分無(wú)制度、目錄 0分有 1分，無(wú) 0分，有名錄0.5分，有措施0.5分無(wú)名錄、措施 0分權(quán)限設(shè)置2分，無(wú) 0分加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（7分）附加2分1. 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本，隨機(jī)取50份內(nèi)科應(yīng)用性使用抗菌藥物的病史計(jì)算。（2分）2提供細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)定期報(bào)告（2分）3. 提供定期向全院公布細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的記錄（1分）4. 提供耐藥菌隔離制度及嚴(yán)格執(zhí)行的措施 （2分）5. 加入全國(guó)或四川細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)并出示細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。（加分項(xiàng)2分）送檢率30% 2分送檢率<30% 1分無(wú)送檢0分 實(shí)際值： 有 2分，無(wú) 0分有 1分，無(wú) 0分 通

5、報(bào)周期： 符合1+1分，不符合0分有 2分 無(wú) 0分落實(shí)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度（7分）有抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)抽樣處方和病史量有合理規(guī)定（1分）查日?？咕幬飳?zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)執(zhí)行情況，內(nèi)容包括：1. 定期的不合格抗菌藥物處方匯總登記；（1分）2. 定期的不合格抗菌藥物病史醫(yī)囑的匯總登記；（1分）3. 對(duì)日?？咕幬镉昧縿?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的異常增量的抗菌藥物、或抗菌藥物處方金額排序前幾位的醫(yī)生等，有處方或病史醫(yī)囑的抗菌藥物用藥合理性的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并形成點(diǎn)評(píng)報(bào)告；（2分）4. 綜合上述3項(xiàng)點(diǎn)評(píng),醫(yī)務(wù)部門(mén)有對(duì)合理使用抗菌藥物做得較差的醫(yī)師和科室的全院通報(bào)、績(jī)效考核干預(yù)、取消抗菌藥物處方權(quán)等措施記錄（2

6、分）有 1分，無(wú) 0分有 1分，無(wú) 0分有 1分，無(wú) 0分有 2分，無(wú) 0分不全 1分有 2分，無(wú) 0分不全 1分抗菌藥物合理應(yīng)用需要達(dá)到的量化指標(biāo)（62分）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理（32分）1. 有抗菌藥物品種目錄和采購(gòu)目錄。（2分）（經(jīng)醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會(huì)抗菌藥物管理工作組批準(zhǔn)通過(guò)）2. 有規(guī)范的超出規(guī)定品種的抗菌藥物的申報(bào)和批準(zhǔn)記錄。（2分）3. 非采購(gòu)目錄的抗菌藥物，有規(guī)范的臨時(shí)采購(gòu)程序。 （2分）4. 查藥庫(kù)藥品月報(bào)表，要求：抗菌藥物品種數(shù)：三級(jí)醫(yī)院原則上不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)35種；（10分）同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種；（1

7、0分）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；（2分）碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；（1分）氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；（2分）深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)或超過(guò)5個(gè)品規(guī)但有合理理由并已送衛(wèi)生局報(bào)批。（1分）有2分， 無(wú) 0分有 2分，無(wú) 0分有 2分，無(wú) 0分 符合，10分；每增1種扣2分品種數(shù)： 符合10分；每增1種扣2分；品種數(shù)： 符合1+1分，不符合0分，品規(guī)數(shù)：口服 注射 符合1分，不符合0分品規(guī)數(shù)： 符合1+1分，不符合0分品規(guī)數(shù)：口服 注射 符合1分，不符合0分品規(guī)數(shù)：口服 注射 抗菌藥

8、物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)（30分）有圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物制度。（2分）1. 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%；（4分）隨機(jī)抽取住院患者病歷100份計(jì)算。2. 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%；（4分）取某天門(mén)診所有處方, 檢查人員隨機(jī)抽100份,計(jì)算。3. 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；（6分） 檢查人員統(tǒng)計(jì)計(jì)算方法見(jiàn)附則。4. I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%;（2分）檢查人員以隨機(jī)號(hào)抽取I類(lèi)切口手術(shù)病歷50份查看。5. I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇的合理性 （5分） 檢查人員以隨機(jī)號(hào)抽取I類(lèi)切口手術(shù)病歷50份查看。6. 住院手術(shù)

9、患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.5-2小時(shí)；（5分）檢查人員以隨機(jī)號(hào)抽取I類(lèi)切口手術(shù)病歷50份查看。7. I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；（2分）檢查人員以隨機(jī)號(hào)抽取I類(lèi)切口手術(shù)病歷50份查看。有 2分，無(wú) 0分60% ，4分；70% 2分70% 0分；實(shí)際值： 20% 4分；30% 2分30% 0分；實(shí)際值： 40 ，6分；4060，5分；6070，4分；7080， 3分；8090，2分； 90，0分； 實(shí)際值： 30% ，2分；60% 1分60% 0分；實(shí)際值： 1份不合格扣0.1分。合格率： 1份不合格扣0.1分。合格率： 1份不合格扣0.04分。.合格率： 附則：一文中名詞定義品種： 一種通用名即為一種品種。品規(guī)： 同一通用名、同一劑型、同一規(guī)格及同一廠家的為一種品規(guī)。抗菌藥物： 包括抗生素類(lèi)和合成抗菌藥物類(lèi)，不含植物成分的抗菌藥（見(jiàn)醫(yī)保目錄分類(lèi)）；不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥；不包括含抗菌藥物的外用、滴眼及滴鼻等劑型的品種。注射藥物：疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、球后注射藥等，不列入使用注射藥物的統(tǒng)計(jì)范圍。二住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度1. 年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD值計(jì)算方法：先統(tǒng)計(jì)出某年某院住院患者使用過(guò)的每種抗菌藥物的總量（單位為克），分別除以WHO的各種藥物DDD值，將結(jié)果相加，再除以醫(yī)院年出院人次和