1、1脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病Demyelinative DiseaseDemyelinative Disease2一、定義一、定義是一類以中樞神經(jīng)系統(tǒng)是一類以中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘脫失髓鞘脫失為主要為主要病理改變的疾病。病理改變的疾病。3髓鞘的組成及功能髓鞘的組成及功能組成組成：包繞神經(jīng)纖維軸突的鞘膜結(jié)構(gòu)；：包繞神經(jīng)纖維軸突的鞘膜結(jié)構(gòu)；形成形成：中樞神經(jīng)髓鞘由少突膠質(zhì)細胞形成；：中樞神經(jīng)髓鞘由少突膠質(zhì)細胞形成；功能功能：絕緣、保護，促進神經(jīng)傳導(dǎo)；：絕緣、保護，促進神經(jīng)傳導(dǎo)；成分成分：髓鞘堿性蛋白（：髓鞘堿性蛋白（MBP） 髓鞘蛋白脂蛋白（髓鞘蛋白脂蛋白（PLP） 髓磷脂相關(guān)糖蛋白（髓磷脂相關(guān)糖蛋白（MAG

2、）4正常傳導(dǎo)正常傳導(dǎo)髓鞘破壞髓鞘破壞后傳導(dǎo)后傳導(dǎo)5分類分類先天性髓鞘形成不良先天性髓鞘形成不良炎癥性髓鞘脫失炎癥性髓鞘脫失繼發(fā)性髓鞘脫失繼發(fā)性髓鞘脫失6二、病理特征二、病理特征髓鞘破壞或脫失明顯；髓鞘破壞或脫失明顯；神經(jīng)細胞、軸索及支持組織相對完整；神經(jīng)細胞、軸索及支持組織相對完整；病變主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)；病變主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)；小靜脈周圍有炎癥細胞浸潤；小靜脈周圍有炎癥細胞浸潤；無無Wallerian變性。變性。78病理改變病理改變血管周圍炎癥反應(yīng)血管周圍炎癥反應(yīng)髓鞘斷裂髓鞘斷裂小膠質(zhì)細胞介導(dǎo)髓鞘移除小膠質(zhì)細胞介導(dǎo)髓鞘移除持續(xù)性脫髓鞘持續(xù)性脫髓鞘髓鞘脫失髓鞘脫失膠質(zhì)增生膠質(zhì)增生9

3、三、三、常見類型常見類型 多發(fā)性硬化（多發(fā)性硬化（MSMS）視神經(jīng)脊髓炎（視神經(jīng)脊髓炎（NONO）急性播散性腦脊髓炎（急性播散性腦脊髓炎（ADEMADEM）彌漫性硬化彌漫性硬化同心圓硬化同心圓硬化橋腦中央髓鞘溶解橋腦中央髓鞘溶解10常見脫髓鞘疾病的病理特征常見脫髓鞘疾病的病理特征特征特征MSMSADEMADEMNONO血血管管周周圍圍浸浸潤潤淋巴細胞淋巴細胞巨噬細胞或單核細胞巨噬細胞或單核細胞多形性細胞多形性細胞嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞 小靜脈壞死小靜脈壞死血管周圍脫髓鞘血管周圍脫髓鞘軸索損傷軸索損傷11多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis121 1、病因、病因病毒感染與自身免

4、疫反應(yīng)；病毒感染與自身免疫反應(yīng)；分子模擬；分子模擬；遺傳因素：患者一級親屬患病風(fēng)險增遺傳因素：患者一級親屬患病風(fēng)險增 高高12-1512-15倍。倍。環(huán)境因素：發(fā)病率隨緯度增高環(huán)境因素：發(fā)病率隨緯度增高13髓鞘反應(yīng)性髓鞘反應(yīng)性T T細胞激活的分子模擬機制細胞激活的分子模擬機制142 2、發(fā)病機制、發(fā)病機制病毒感染病毒感染激活激活T T淋巴細胞淋巴細胞自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng)髓鞘破壞脫失髓鞘破壞脫失遺傳素質(zhì)遺傳素質(zhì)151617183 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)多發(fā)于多發(fā)于20-4020-40歲；歲；女性發(fā)病率為男性兩倍；女性發(fā)病率為男性兩倍；病前可有誘因，如上呼吸道感染、腹瀉；病前可有誘因，如上呼吸

5、道感染、腹瀉；急性或亞急性起?。患毙曰騺喖毙云鸩。话Y狀、體征依病變部位而異；癥狀、體征依病變部位而異；體征常多于癥狀；體征常多于癥狀；臨床特征：空間多灶性和時間多相性。臨床特征：空間多灶性和時間多相性。19MSMS的常見癥狀的常見癥狀麻木、針刺感麻木、針刺感 、疼痛；、疼痛；無力；無力；視力減退、復(fù)視視力減退、復(fù)視膀胱功能障礙膀胱功能障礙頭昏或眩暈；頭昏或眩暈；頭昏或眩暈；頭昏或眩暈；抑郁；抑郁；疲乏；疲乏；熱敏感；熱敏感；Lhermitte征。征。20MSMS的常見體征的常見體征動作性震顫；動作性震顫；痛覺、振動覺、位置覺減退痛覺、振動覺、位置覺減退;肌力減退肌力減退;反射亢進、痙攣、反射亢

6、進、痙攣、Babinskis征征;共濟失調(diào)和平衡障礙共濟失調(diào)和平衡障礙;眼球震顫眼球震顫;視力減退，視盤蒼白、充血、直接對光反射消失；視力減退，視盤蒼白、充血、直接對光反射消失；眼球共聚運動障礙。眼球共聚運動障礙。21提示提示MSMS的特征性表現(xiàn)的特征性表現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎；雙側(cè)視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎；核間性眼肌麻痹，并分離性眼震；核間性眼肌麻痹，并分離性眼震；雙側(cè)三叉神經(jīng)痛；雙側(cè)三叉神經(jīng)痛；CharcotCharcot三聯(lián)征；三聯(lián)征；LhermitteLhermitte征；征；痛性痙攣；痛性痙攣；發(fā)作性癥狀。發(fā)作性癥狀。22原發(fā)性視神經(jīng)萎縮原發(fā)性視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)乳頭炎視神經(jīng)

7、乳頭炎BA2324MSMS很少出現(xiàn)的癥狀很少出現(xiàn)的癥狀失語；失語；偏盲；偏盲；錐體外系癥狀；錐體外系癥狀；嚴(yán)重肌萎縮；嚴(yán)重肌萎縮；肌束震顫。肌束震顫。254 4、MSMS的臨床分型的臨床分型復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)-緩解型：復(fù)發(fā)緩解交替發(fā)生緩解型：復(fù)發(fā)緩解交替發(fā)生繼發(fā)進展型：多次復(fù)發(fā)繼發(fā)進展型：多次復(fù)發(fā)-緩解后持續(xù)進展緩解后持續(xù)進展原發(fā)進展型：發(fā)病后持續(xù)進展，無緩解原發(fā)進展型：發(fā)病后持續(xù)進展，無緩解進展復(fù)發(fā)型：原發(fā)進展的基礎(chǔ)上伴急性復(fù)發(fā)進展復(fù)發(fā)型：原發(fā)進展的基礎(chǔ)上伴急性復(fù)發(fā)26復(fù)發(fā)緩解型復(fù)發(fā)緩解型繼發(fā)進展型繼發(fā)進展型原發(fā)進展型原發(fā)進展型進展復(fù)發(fā)型進展復(fù)發(fā)型275 5、輔助檢查、輔助檢查 腦脊液檢查：腦脊液檢查

8、： 單核細胞增多單核細胞增多 IgG合成率增高合成率增高 出現(xiàn)寡克隆出現(xiàn)寡克隆IgG帶帶 MBP、PLP、MAG、MOG抗體陽性?？贵w陽性。 誘發(fā)電位檢查：誘發(fā)電位檢查：發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。MRIMRI：腦和脊髓白質(zhì)長腦和脊髓白質(zhì)長T1、長、長T2信號。信號。 28IgGIgG指數(shù)指數(shù)= =IgGCSF / IgG血清血清白蛋白白蛋白CSF /白蛋白白蛋白血清血清29腦脊液寡克隆帶腦脊液寡克隆帶30視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位靜脈竇血栓.ppt靜脈竇血栓.ppt靜脈竇血栓.pptCTCT與與MRIMRI均可發(fā)現(xiàn)臨床下的脫鞘病灶，特別是大腦半均可發(fā)現(xiàn)臨床下的脫鞘病灶，特別是大腦半球的病灶

9、。球的病灶。MRIMRI更優(yōu)于更優(yōu)于CTCT，陽性率可高達陽性率可高達80%80%以上。以上。MRI檢查表現(xiàn)為大小不一類表現(xiàn)為大小不一類圓形的圓形的T1低信號低信號T2高信號高信號 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時存在兩處以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時存在兩處以上病灶。病灶。 癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)2424小時以上；或呈緩慢進展小時以上；或呈緩慢進展方式，病程至少方式，病程至少6 6個月以上。個月以上。 起病年齡在起病年齡在10-5010-50歲之間。歲之間。 可排除其他病因?？膳懦渌∫?。符合4條確診1、2條缺1項可能多發(fā)性硬化診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)實驗室檢查特別是誘發(fā)電位及影像檢實驗室檢查特別是誘發(fā)電位及影

10、像檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的病灶，幫助臨床查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的病灶，幫助臨床診斷。診斷。 CSFCSF的的IgGIgG合成率及合成率及OBOB也可做為實也可做為實驗室支持診斷的指標(biāo)（驗室支持診斷的指標(biāo)（PoserPoser的診斷的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。標(biāo)準(zhǔn)）。鑒別診斷 1 1、脊髓血管畸形及囊性腫瘤可有、脊髓血管畸形及囊性腫瘤可有 緩解復(fù)發(fā)的病程應(yīng)鑒別緩解復(fù)發(fā)的病程應(yīng)鑒別 2 2、腦干腫瘤也可有癥狀一度緩解的過程、腦干腫瘤也可有癥狀一度緩解的過程 3 3、多發(fā)性腦梗塞、多發(fā)性腦梗塞-既有多發(fā)病灶又有既有多發(fā)病灶又有 緩解的病程緩解的病程 4 4、 5 5、影像影像MRIMRI幫助幫助 MSMS與與ADEMADE

11、M的共同點的共同點 1 1、都是免疫介導(dǎo)的、都是免疫介導(dǎo)的CNSCNS的脫髓鞘（發(fā)病機制的脫髓鞘（發(fā)病機制 免疫介導(dǎo)病理脫髓鞘改變）免疫介導(dǎo)病理脫髓鞘改變） 2 2、均可急性、亞急性發(fā)病、均可急性、亞急性發(fā)病 3 3、病變多灶：臨床均有大腦、小腦、腦干、病變多灶：臨床均有大腦、小腦、腦干、 脊髓癥狀脊髓癥狀 4 4、CSFCSF改變有共同處：改變有共同處：IgIg、OBOB、MBPMBP 5 5、治療均用免疫抑制劑治療均用免疫抑制劑 緩解復(fù)發(fā)型MS的治療 作用機制 抗炎癥及抑制免疫反應(yīng)，降低血 腦屏障通透性以減輕腦水腫，阻 止免疫因子進入腦組織以抑制髓 鞘脫失。在急性期促進病程緩解。ACTH時

12、通過刺激腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生皮質(zhì)類固 醇，而腎上腺皮質(zhì)對ACTH反應(yīng)個體差異很大， 所以ACTH治療效果不如皮質(zhì)類固醇。常用的皮 質(zhì)類固醇是強的松：生物半衰期較短（對腎上 腺皮質(zhì)功能的抑制?。?、皮質(zhì)類固醇激素及腎上腺皮質(zhì)激素 甲基強的松龍甲基強的松龍 1 1克克+500+500毫升生理鹽水毫升生理鹽水靜點靜點 33小時，小時，3 35 5天。天。 地塞米松地塞米松15-20毫克毫克+生理鹽水靜點。生理鹽水靜點。 （具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用）（具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用）B干擾素療法IFN-B具有免疫調(diào)節(jié)作用可抑制細胞具有免疫調(diào)節(jié)作用可抑制細胞免疫已有藥物在歐美被批準(zhǔn)上市。免疫已有藥物在歐美被批準(zhǔn)上市。R

13、ebif治療首次發(fā)作可用治療首次發(fā)作可用22g 或或44g皮下注射皮下注射12次次/周。其副作用周。其副作用可有流感樣癥狀?？捎辛鞲袠影Y狀。硫唑嘌呤23mg/kg.d口服可降低復(fù)發(fā)率。但口服可降低復(fù)發(fā)率。但不能影響進展。不能影響進展。對于伴有嚴(yán)重潰瘍病、高血壓和糖尿病，不能對于伴有嚴(yán)重潰瘍病、高血壓和糖尿病，不能應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人，以及經(jīng)正規(guī)激素治應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人，以及經(jīng)正規(guī)激素治療療1個月癥狀仍無改善的病人，均應(yīng)改用或加用個月癥狀仍無改善的病人，均應(yīng)改用或加用免疫抑制劑。免疫抑制劑。 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注對降低復(fù)發(fā)有療效對降低復(fù)發(fā)有療效繼發(fā)進展型MS的治療氨甲蝶呤抑制細胞和體液免疫抑制細胞和體液免疫并有抗炎作用并有抗炎作