1、整理ppt竇性心律震蕩竇性心律震蕩 一種檢測心梗及嚴重心衰猝死一種檢測心梗及嚴重心衰猝死 高危患者的新方法高?；颊叩男路椒ㄕ韕pt引 言 心肌梗死心肌梗死 擴心病心衰（心功能擴心病心衰（心功能級）均為猝死的高發(fā)人群，努力尋找級）均為猝死的高發(fā)人群，努力尋找檢出這些猝死高危患者的方法和指標，檢出這些猝死高危患者的方法和指標，并進行猝死的危險分層，進而給予有效并進行猝死的危險分層，進而給予有效的干預(yù)性治療具有重要的臨床意義。的干預(yù)性治療具有重要的臨床意義。整理ppt引 言n目前應(yīng)用的檢測方法及指標：目前應(yīng)用的檢測方法及指標： 1. LVEF值值(30%) 2. 心室晚電位心室晚電位(陽性）陽性）

2、 3. 心率變異性心率變異性(SDNN50ms等等) 4. EP（誘發(fā)出惡性室性心律失常）（誘發(fā)出惡性室性心律失常） 5. Holter （檢出嚴重室性心律失常）（檢出嚴重室性心律失常） 而室早后而室早后竇性心律震蕩竇性心律震蕩檢測是一種新方法，檢測是一種新方法，新指標。新指標。整理ppt 引 言n應(yīng)當指出：國內(nèi)引用和應(yīng)用這些新技術(shù)和新方法時都有擴應(yīng)當指出：國內(nèi)引用和應(yīng)用這些新技術(shù)和新方法時都有擴大及濫用的現(xiàn)象。大及濫用的現(xiàn)象。 例如例如: 心率變異性心率變異性，國外資料局限在心梗后病人，而國，國外資料局限在心梗后病人，而國 內(nèi)則不。內(nèi)則不。 例如例如: 室早的室早的Lown氏分級氏分級，原來

3、的分級定義范圍僅，原來的分級定義范圍僅 對冠心病心?；颊撸鴩鴥?nèi)則將這一指標用于所有人對冠心病心?；颊撸鴩鴥?nèi)則將這一指標用于所有人 群的室早分級。群的室早分級。n無疑這種沒有根據(jù)的應(yīng)用范圍的擴大，葬送了這些技術(shù)和無疑這種沒有根據(jù)的應(yīng)用范圍的擴大，葬送了這些技術(shù)和方法的應(yīng)用價值和生命力，并引起了學(xué)術(shù)界極大的混亂。方法的應(yīng)用價值和生命力，并引起了學(xué)術(shù)界極大的混亂。n希望希望竇性心律震蕩竇性心律震蕩（簡稱（簡稱HRT）檢測這項技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)）檢測這項技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用避免以往的用避免以往的“不正之風(fēng)不正之風(fēng)”整理ppt定 義n正常人一次室早后常有竇性心律先加速，后減正常人一次室早后常有竇性心律先加速

4、，后減速的雙相式變化，這種現(xiàn)象稱為速的雙相式變化，這種現(xiàn)象稱為竇性心律震蕩竇性心律震蕩（heart rate tuburlence，HRT）。）。n而心梗后猝死高危患者常存在室早后竇律震蕩而心梗后猝死高?；颊叱４嬖谑以绾蟾]律震蕩現(xiàn)象較弱或消失?，F(xiàn)象較弱或消失。整理ppt室早室早A先快B后慢整理ppt整理ppt 應(yīng)用歷史應(yīng)用歷史n早在早在1909年年，Erlanger J和和Blackman JR在受試的動物體發(fā)現(xiàn)在受試的動物體發(fā)現(xiàn)一次室性搏動可以引起其后的竇性心一次室性搏動可以引起其后的竇性心律頻率的短暫加速，稱之為室相性竇律頻率的短暫加速，稱之為室相性竇性心律不齊（性心律不齊（ventric

5、ulophasic sinus arrhythmia）這是最早的）這是最早的“心率震蕩心率震蕩”的雛形的雛形整理ppt應(yīng)用歷史n1999年年，德國慕尼黑研究者在著名，德國慕尼黑研究者在著名Lancet雜志上發(fā)表論文，首次提出雜志上發(fā)表論文，首次提出心率震蕩心率震蕩這一概念，并創(chuàng)用為一種這一概念，并創(chuàng)用為一種檢測技術(shù)，隨后這一技術(shù)在臨床上檢測技術(shù)，隨后這一技術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多。的應(yīng)用逐漸增多。nHRT臨床應(yīng)用已臨床應(yīng)用已歷時歷時5年。年。 整理ppt方 法整理ppt方 法一、檢測原理：一、檢測原理：A先快先快B后慢后慢室早室早無反應(yīng)無反應(yīng) 室早室早正常正常異常異常室早后竇律的不同反應(yīng)類型室

6、早后竇律的不同反應(yīng)類型整理ppt 二、常用指標二、常用指標1.震蕩初始震蕩初始（ turbulence onset， TO ） 目的目的: 檢出室早后是否有檢出室早后是否有A相相(先快先快) 計算：計算： 結(jié)果結(jié)果: 一次一次PVC可有相應(yīng)的可有相應(yīng)的TO值值, 多次多次PVC可有相應(yīng)的可有相應(yīng)的TO均值均值 判定判定: TO 0 異常異常 (表示表示PVC后后無無先快現(xiàn)象先快現(xiàn)象)方方 法法PVC后間期后間期PVC前間期前間期-=0 異常異常整理ppt整理ppt方方 法法2.震蕩斜率震蕩斜率（ turbulence slope， TS ） 目的目的: 檢出室早后是否有檢出室早后是否有B相相(

7、后慢后慢) 計算計算: 室早后的室早后的20個竇性節(jié)律間期中任何個竇性節(jié)律間期中任何5個個RR間期在回間期在回 歸線上的歸線上的最大正斜率最大正斜率(單位單位:ms/RR間期間期)。 結(jié)果結(jié)果: 2.5 ms/RR間期間期 正常正常 2.5 ms/RR間期間期 正常正常(表示表示PVC后后有有后慢現(xiàn)象后慢現(xiàn)象) TO 0 先快減弱或消失先快減弱或消失n后慢后慢 TS 2.5 ms/RR間期間期 存在存在 2.5 ms/RR間期間期 后慢減弱或消失后慢減弱或消失 (室早后竇性心律的先快后慢現(xiàn)象見于正常人或心梗后低室早后竇性心律的先快后慢現(xiàn)象見于正常人或心梗后低危人群危人群, 室早后竇性心律無先快

8、后慢現(xiàn)象見于心梗后高室早后竇性心律無先快后慢現(xiàn)象見于心梗后高危人群危人群)整理ppt機機 制制整理ppt機 制一、竇性心律的勾攏現(xiàn)象一、竇性心律的勾攏現(xiàn)象一般的干擾現(xiàn)象：一般的干擾現(xiàn)象：心內(nèi)存在心內(nèi)存在2個節(jié)律點時，個節(jié)律點時，2個節(jié)個節(jié)律點之間相互則會有干擾現(xiàn)象，常表現(xiàn)為抑制：律點之間相互則會有干擾現(xiàn)象，常表現(xiàn)為抑制：例如起搏抑制，干擾例如起搏抑制，干擾PR延長等。（及負性頻延長等。（及負性頻率負性傳導(dǎo)的干擾現(xiàn)象）率負性傳導(dǎo)的干擾現(xiàn)象）少見的干擾現(xiàn)象：少見的干擾現(xiàn)象：少見的情況下，一個節(jié)律點對少見的情況下，一個節(jié)律點對一個節(jié)律點的干擾現(xiàn)象表現(xiàn)為正性頻率作用，一個節(jié)律點的干擾現(xiàn)象表現(xiàn)為正性頻率

9、作用，稱為勾攏現(xiàn)象稱為勾攏現(xiàn)象整理ppt機 制臨床常見的勾攏現(xiàn)象臨床常見的勾攏現(xiàn)象A、室早后、室早后 竇律加快竇律加快B、室速后、室速后 竇律加快竇律加快C、III度度AVB 竇律加快竇律加快D、交界區(qū)過速后、交界區(qū)過速后 竇律加快竇律加快整理ppt室早室早A先快B后慢整理ppt機 制室速鉤攏現(xiàn)象整理ppt鉤攏現(xiàn)象整理ppt機 制:神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)生神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)生交感刺激干預(yù)刺激心率驟降幅度設(shè)置為20bpm2跳低于下限頻率 檢測窗口A相相:先快先快 B相相:后慢后慢整理ppt減壓反射減壓反射1、減壓反射的感受器和傳入神經(jīng)、減壓反射的感受器和傳入神經(jīng) 感感 受受 器器：頸動脈竇、主動脈弓

10、、左室下壁的：頸動脈竇、主動脈弓、左室下壁的C纖維纖維 傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)：竇神經(jīng)等：竇神經(jīng)等 整理ppt2、減壓反射的中樞、減壓反射的中樞 主要位于延腦的主要位于延腦的加壓區(qū)（加壓區(qū)（A、T）及）及減壓區(qū)（減壓區(qū)（C、N）。）。也是心血管活動調(diào)節(jié)也是心血管活動調(diào)節(jié)的神經(jīng)中樞。的神經(jīng)中樞。 減壓反射減壓反射整理ppt3、減壓反射的傳出神經(jīng)減壓反射的傳出神經(jīng) 1）交感縮血管神經(jīng)（普遍存）交感縮血管神經(jīng)（普遍存在各種血管），在各種血管）， 經(jīng)經(jīng)、受體受體起作用起作用 2）心迷走神經(jīng)、心交感神經(jīng)心迷走神經(jīng)、心交感神經(jīng)減壓反射減壓反射心交心交感神感神經(jīng)經(jīng)交感縮血管神經(jīng)交感縮血管神經(jīng)心迷走神經(jīng)心迷走神經(jīng)心

11、交感神經(jīng)心交感神經(jīng)整理ppt減壓反射的過程減壓反射的過程 交感刺激：動脈血壓升高（如交感刺激：動脈血壓升高（如注射腎上腺素）刺激感受器興奮，注射腎上腺素）刺激感受器興奮，經(jīng)傳入神經(jīng)刺激興奮迷走中樞的活經(jīng)傳入神經(jīng)刺激興奮迷走中樞的活動，同時抑制交感中樞的活動。經(jīng)動，同時抑制交感中樞的活動。經(jīng)傳出神經(jīng)作用在心臟及血管，引起傳出神經(jīng)作用在心臟及血管，引起心率下降（心率下降（10bpm）及血壓下）及血壓下降（降（10mmHg左右）。左右）。 減壓反射是最重要的、最頻減壓反射是最重要的、最頻繁的心血管生理調(diào)節(jié)和反射。繁的心血管生理調(diào)節(jié)和反射。減壓反射減壓反射整理ppt應(yīng)當強調(diào)1）減壓反射的感受器為壓力感

12、受器，故又稱壓力感 受器反射。2）減壓反射及反向的升壓反射是維持正常血壓及循 環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的關(guān)鍵。3）過強的或病理性的減壓反射能破壞循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。4）減壓反射僅對血壓突然升高反應(yīng)，對血壓慢性升高 “適應(yīng)”。5）減壓反射弧是各種神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的最后通道，只 是“高速公路”的入口不同。 減壓反射減壓反射整理ppt機 制n三、心律震蕩的機制n本質(zhì)是一次室性早搏（動脈壓下降）引起正常的升壓（A相加速）、減壓（B相減速）反射ab整理pptn機制： 1 室早（PVC）直接作用 2 室早（PVC）反射性作用 3 房室結(jié)與竇房結(jié)震蕩耦聯(lián)作用整理ppt機制n1、室性早搏的直接作用：通過竇房結(jié)中央動脈直接作用上腔

13、靜脈上腔靜脈上房間束上房間束前結(jié)間束前結(jié)間束竇房結(jié)動脈竇房結(jié)動脈中結(jié)間束中結(jié)間束后結(jié)間束后結(jié)間束整理ppt機制n2、室性早搏的間接作用：通過壓力反射交感刺激迷走刺激整理ppt整理ppt機制n心肌梗死患者植物神經(jīng)受損或功能紊亂，上述兩機制遭到破壞時，室性早搏后的竇性心律震蕩現(xiàn)象減弱或消失。n植物神經(jīng)受損或功能紊亂可導(dǎo)致惡性室性心律失常的發(fā)生及猝死。整理ppt竇性心率震蕩的臨床評價整理ppt 1 TO和和TS是兩個獨立的預(yù)測死亡危險性是兩個獨立的預(yù)測死亡危險性的指標的指標n HRT分級分級 0 TO2.5ms/RR 正常正常 1 TO 0、TS2.5ms/RR 或或 TO 0、 TS2.5 5ms

14、/RR 異常異常 2 TO0、TS2.5ms/RR 明顯異常明顯異常 整理pptn德國慕尼黑心臟中心 于2003年8月，在Circulation 發(fā)表了“急性心肌梗死后危險性評價”一文 1998年后，入選692例AMI患者整理ppt整理pptTO、TS均正常均正常TO或或TS一項異常一項異常TO、TS均異常均異常整理ppt一年存活率TO與TS均正常TO與TS均異常TO或TS異常整理ppt多變量分析結(jié)果：只有EF值與TO、TS兩項異常對死亡有重要預(yù)測價值整理ppt MPIP (MPIP (心肌梗死后計劃研究）心肌梗死后計劃研究）715例、例、70歲的歲的AMI患者，患者，577例例有室性早搏，死

15、亡有室性早搏，死亡75例，兩年隨訪例，兩年隨訪死亡率：死亡率：n9（均正常）（均正常）n15（一項異常）（一項異常）n32（兩項異常）（兩項異常）整理pptEMIATEMIAT（歐洲心肌梗死胺碘酮（歐洲心肌梗死胺碘酮試驗）試驗）n743例例AMI、年齡、年齡75歲、歲、614例有室性早搏、例有室性早搏、EF40，死亡死亡87例例n四個對死亡有獨立預(yù)測價值的指標：四個對死亡有獨立預(yù)測價值的指標：nEF值、值、TO與與TS均異常、病史、平均心率均異常、病史、平均心率n兩年死亡率兩年死亡率 9（均正常）（均正常） 18（一項異常）（一項異常） 34（兩項異常）（兩項異常）整理pptATRAMI實驗實驗n1212例例AMI患者，隨訪患者，隨訪20.3個月個月nTS是死亡的最強的單變量指標是死亡的最強的單變量指標n與與HRV、EF值相比，預(yù)測精確度更高值相比，預(yù)測精確度更高整理ppt結(jié) 論nTO和和TS是兩個獨立的預(yù)測死亡危險性的是兩個獨立的預(yù)測死亡危險性的指標指標 （年齡，左室射血分數(shù)，之前有心肌梗（年齡，左室射血分數(shù)，之前有心肌梗死病史，室性早搏的數(shù)量，平均心率，死病史，室性早搏的數(shù)量，平均心率，心率變異性）心率變異性） n兩者結(jié)合起來，預(yù)測能力更強兩